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燒腦的醫保支付標準，如何實(shí)現利益平衡

日期：2016/11/12

三醫聯(lián)動(dòng)起來(lái)，理論才能真正指導實(shí)踐。

藥品醫保支付標準并非“醫保定價(jià)”，作為醫?；鸷突颊吖餐湍骋凰幤废蛱峁┓剑ㄡt療機構、零售藥店）結算費用基準，其本質(zhì)是為醫保目錄內藥品消費設定補償標準，通過(guò)與藥品采購等相關(guān)政策的銜接配合，對藥品價(jià)格發(fā)揮市場(chǎng)調控引導作用，達到“發(fā)現市場(chǎng)真實(shí)價(jià)格、引導價(jià)格合理形成”的制度目標。

域外國家大多按通用名制定藥品醫保支付標準，即“一通用名，一醫保支付標準”。與之相對應，其結算模式按“支付標準”統一結算。即就同一通用名藥品，不同廠(chǎng)牌可能有不同市場(chǎng)零售價(jià)格，但醫?；饍H支付標準以下的部分，藥品零售價(jià)格高于醫保支付標準部分需由患者自付。

我國藥品一致性評價(jià)制度尚在起步階段，同通用名藥品多家企業(yè)生產(chǎn)的情況較為普遍。截至2014年，我國CFDA共頒發(fā)17.2萬(wàn)個(gè)藥品批準文號，藥品市場(chǎng)流通藥品品種共1.5萬(wàn)種，這些生產(chǎn)企業(yè)通常在研發(fā)能力、生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設備等方面差異較大，導致我國同通用名藥品質(zhì)量和療效呈梯度化分布。

因此，我國醫保支付標準形成機制“三階段”發(fā)展路徑，以體現對不同質(zhì)量藥品的價(jià)格控制和市場(chǎng)引導作用。根據藥品醫保支付標準分階段形成機制，其結算模式也應作出配套化設計，筆者認為可分為“按廠(chǎng)牌”支付和“按通用名”支付兩種結算模式。

國際通行結算模式是將藥品差價(jià)收益直接或間接全部歸醫療機構或藥店所有。該處理模式允許零售價(jià)與支付標準之間的價(jià)格差作為醫療機構的合理利潤，激勵醫療機構主動(dòng)與企業(yè)議價(jià)。也就是說(shuō)，醫保機構以支付標準為基準向醫療機構結算費用，參?；颊邉t按零售價(jià)格結算費用。

二、藥品零售價(jià)高于支付標準

“按廠(chǎng)牌支付”階段，每個(gè)廠(chǎng)牌藥品的支付標準根據購銷(xiāo)的量?jì)r(jià)數據，采用量?jì)r(jià)加權平均法并結合分位數法、中標數據等因素制定，從而保證同通用名項下的高質(zhì)量藥品相應獲得較高支付標準（即其品牌溢價(jià)部分也包含在醫保支付標準中），在該情況下，筆者認為原則上藥品的零售價(jià)格不得高于支付標準。

若出現零售價(jià)高于支付標準，則高出部分應由醫療機構全部承擔，醫?；鸷突颊甙粗Ц稑藴氏蜥t院結算。對于由市場(chǎng)供應等特殊因素使得醫療機構在藥品采購時(shí)不能議價(jià)成功，同時(shí)藥品臨床必需且無(wú)替代的特殊情況，患者可以實(shí)際售價(jià)向醫院結算，與醫療機構共同承擔高出部分。

一、藥品零售價(jià)低于支付標準

結算模式與利弊分析與“按廠(chǎng)牌”支付是一致的。

二、藥品零售價(jià)高于支付標準

若高出部分由患者承擔，是否損害患者剛性福利？為此，有部分專(zhuān)家和學(xué)者主張，“按通用名支付階段，高出支付標準部分應由醫院與患者共同承擔”。筆者認為，上述制度設計不符合我國基本醫療保險體系“?；?、廣覆蓋”基本原則。在藥品已全部通過(guò)一致性評價(jià)的前提下，理論上說(shuō)，品牌原研藥與仿制藥質(zhì)量接近一致，因此對其品牌溢價(jià)部分理應由患者自行承擔。

按通用名支付階段，如果高出支付標準部分應由醫院與患者共同承擔，將產(chǎn)生以下負效應：

1、醫療機構：抑制高品質(zhì)藥物的采購需求。

國外實(shí)踐表明，實(shí)施一致性評價(jià)制度后，原研藥和高仿藥等高品質(zhì)藥物的采購價(jià)格仍然普遍高于普通仿制藥，甚至可能高于支付標準。若高出部分由醫院承擔，醫院必然虧損經(jīng)營(yíng)，除非有國家財政補貼，否則醫療機構對原研藥和高仿藥采購需求必然大幅下降，甚至出現不采購、不進(jìn)藥（斷貨）的情況。

2、患者：用藥選擇權利受限。

對消費者而言，由于市場(chǎng)和醫院不出售高品質(zhì)藥物，患者自費選擇高品質(zhì)藥品權利被剝奪，多元的醫療需求得不到滿(mǎn)足，藥品可及性受到影響，當然也無(wú)法發(fā)揮藥品醫保支付標準優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的引導作用。

3、生產(chǎn)企業(yè)：消極生產(chǎn)，轉移目標市場(chǎng)。

醫療機構將大力與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行殺價(jià)，部分企業(yè)會(huì )通過(guò)使用低價(jià)劣質(zhì)的生產(chǎn)原料、忽視藥品儲存的嚴苛條件甚至減少藥品主要活性成分含量等方式來(lái)降低生產(chǎn)成本；而部分為維持品牌和質(zhì)量的企業(yè)將放棄公立醫院市場(chǎng)，轉戰零售藥店、民營(yíng)醫院等標外市場(chǎng)，或直接放棄無(wú)利可圖但有利于患者的藥品。

未來(lái)階段我國可與國際接軌，高于醫保支付標準部分由患者全部承擔，在我國藥品費用共付制度下即醫?；鸢粗Ц稑藴室葬t保報銷(xiāo)比例向醫院結算費用。

1、醫?；穑嚎刭M效應顯著(zhù)，充分體現“?；?、廣覆蓋”的原則

任何品種支付標準的形成，均有絕大部分的藥品價(jià)格處于支付標準之下、部分藥品價(jià)格處于支付標準之上的可能。高出部分全部由患者自行承擔或商保承擔，則符合我國基本醫療保險“?；?、廣覆蓋”原則。

2、醫療機構：促進(jìn)合理用藥

對醫院而言，醫生對于原研藥具有很高的品牌忠誠度和產(chǎn)品首因效應，該模式能夠滿(mǎn)足醫生處方原研藥的用藥習慣，降低用藥風(fēng)險；配套總額預付的支付方式改革，醫院在采購時(shí)也將更加關(guān)注藥品的療效與價(jià)格的均衡，不“誘導消費”，亦不“唯低價(jià)是取”。

3、患者：防止藥價(jià)虛高，提高藥品可及性

對患者而言，若患者選擇零售價(jià)格高于支付標準的藥品，需要支付由于差額而產(chǎn)生的費用。因此，患者在購藥時(shí)能夠綜合考慮相關(guān)費用和療效，依據相關(guān)藥品信息和替代藥品信息，放棄購買(mǎi)臨床療效相似但價(jià)格偏高的藥品，倒逼價(jià)格虛高藥品退出市場(chǎng)，提高藥品可及性。

4、生產(chǎn)企業(yè)：引導優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，體現品牌溢價(jià)效應

患者對于原研藥的品牌價(jià)值是認可的，對于具有療效優(yōu)勢和品牌效應的原研藥也愿意支付其高出支付標準的部分，從而能達到區分藥品質(zhì)量的作用，引導藥企根據藥品質(zhì)量制定合理的價(jià)格，實(shí)現優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，充分體現企業(yè)的品牌溢價(jià)。

醫保支付標準制度對公立醫院藥品準入、臨床藥品使用、藥品價(jià)格形成和醫保費用支出等將產(chǎn)生重大影響，通過(guò)“給予醫院和企業(yè)盈利空間、允許患者選擇購藥”的利益引導結算模式，從而真正建立公立醫療機構節約激勵機制和市場(chǎng)競爭機制，防止醫療機構和企業(yè)因生存壓力而產(chǎn)生藥品短缺現象，并配合支付標準的定期調整機制發(fā)現真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格，提高患者用藥的可獲得性和可及性，保障患者的福利剛性。

新醫改和支付標準制度的政策目標不應為“唯控費論”，而忽略藥品質(zhì)量和可獲得性；醫療機構和企業(yè)不能僅逐利，而忽略藥品與醫療服務(wù)的公共屬性。結算模式的設計，要充分調動(dòng)醫院、藥企、患者等各利益相關(guān)方的市場(chǎng)參與度，促進(jìn) “控費用”“保供應”和“促發(fā)展”醫改三項主要目標平衡推進(jìn)。

實(shí)施藥品醫保支付標準制度，既是醫保制度的改革與創(chuàng )新，也是國家藥物政策的調整，同時(shí)對醫療體制的改革產(chǎn)生重要影響，即“三醫”聯(lián)動(dòng)改革的整體推進(jìn)。因此藥品醫保支付標準的結算方式只有與藥品采購制度、藥品一致性評價(jià)、醫保支付制度、公立醫院改革同步推進(jìn)（特別是零差率和分級診療制度），分階段設計、逐步適應，才有可能真正實(shí)現其“發(fā)現價(jià)格、引導價(jià)格”的制度目標。

信息來(lái)源：藥點(diǎn)