【十日談】北大教授談藥改之第7～8日：“藥品零差率”能遏制“以藥補醫”嗎？
日期：2016/11/10
藥品零差率政策的配套措施是對醫療服務(wù)的定價(jià)進(jìn)行調整。然而藥品零差率來(lái)了，醫療服務(wù)定價(jià)調整卻遙遙無(wú)期。醫院不得不自救，醫院藥房外包便是其中的一種權宜之策。權宜之策成為新常態(tài)，而“以藥補醫”的格局卻依然未變。
醫改領(lǐng)域中行政機制扶助的市場(chǎng)機制，就是醫保支付制度改革，即政府借助全民醫保制度，以集團購買(mǎi)的方式，一方面為所有參保者支付醫藥費用的大頭，另一方面激勵醫療機構為參保者選擇性?xún)r(jià)比最高的服務(wù)路徑。
在中國醫改之中，市場(chǎng)機制發(fā)育的關(guān)鍵就在于公立醫院去行政化。公立醫院的現狀并非如諸多智者所提及的“過(guò)度市場(chǎng)化”，而是行政型市場(chǎng)化。這就是說(shuō)，公立醫院的運營(yíng)依賴(lài)于收費，而此等收費要么來(lái)自醫保付費，要么來(lái)自患者自付，這彰顯其市場(chǎng)化的一面；但是，公立醫院運營(yíng)的方方面面都受到行政管制，這又凸顯其行政性的另一面。
近年來(lái)的“藥品零差率政策”，亦稱(chēng)“取消藥品加成”或“醫藥分開(kāi)”，但此“醫藥分開(kāi)”卻與全球通稱(chēng)的“醫藥分開(kāi)”貌似神不似。藥品零差率既未能解決舊問(wèn)題，反而帶來(lái)了新問(wèn)題。
藥品零差率來(lái)了，醫療服務(wù)定價(jià)調整未至
藥品零差率劍挑公立醫院的藥品明收入，可是，這一劍卻挑開(kāi)了公立醫院運營(yíng)的面紗，即必須依賴(lài)于藥品購銷(xiāo)的暗收入。依照此規定，公立醫院無(wú)論是使用還是銷(xiāo)售藥品，最后的價(jià)格只能等于中標價(jià)，而中標價(jià)則由政府主導的藥品集中招標制度確立。顯然，在藥品零差率下，醫院的明收入沒(méi)有了。
當然，藥品零差率還有配套措施：一是醫療服務(wù)價(jià)格的行政調整，說(shuō)白了，就是大宗醫療服務(wù)項目漲價(jià)；二是政府財政進(jìn)行補償。很多地方采用所謂的8:1:1補償原則，即醫院損失的藥品加成收入，通過(guò)醫療服務(wù)漲價(jià)彌補80%，由財政彌補10%，由醫院自己消化10%。
公立醫院原本合規的15%加成收入沒(méi)有了，倘若大宗醫療服務(wù)項目的價(jià)格上漲，確保醫療服務(wù)收費增收15%，那就基本上可以彌補藥品加成收入的損失。理論上說(shuō)，只要在藥品收入和醫療收入上弄一個(gè)蹺蹺板，醫院的運營(yíng)應該不會(huì )陷入困頓。不少執行藥品零差率政策的試點(diǎn)機構，也宣稱(chēng)自己在實(shí)行“醫藥分開(kāi)”后實(shí)現了收支平衡。
可是，近日來(lái)卻有新聞爆料，情況貌似并非如此。中南大學(xué)湘雅醫院院長(cháng)在一次會(huì )議上吐槽，由于實(shí)施藥品零差率政策，相關(guān)配套措施不到位，湘雅醫院今年年收入減少了2個(gè)億；為了保證醫務(wù)人員的待遇不下降，醫院被迫減少在醫療設備上的投入，醫院發(fā)展受到負面影響。
作為藥品零差率的配套措施，政府財政補貼是由地方政府安排，可是湘雅醫院屬于部級醫院，行政級別高了，但政府補貼也夠不著(zhù)了?？傊?，政府補貼這10%的補償沒(méi)有了，再加上醫院必須自己消化的10%，藥品零差率政策讓醫院活生生損失了藥品加成收入的20%?？墒?，該報道卻說(shuō)，“沒(méi)有收到政府補償，醫院因此承擔了近50%的損失”。另外的30%從何而來(lái)，語(yǔ)焉不詳。
大宗醫療服務(wù)價(jià)格畸低為什么無(wú)法改變
實(shí)際上，這些損失源自蹺蹺板的變形。很多人冀望于藥品零差率的另一個(gè)配套措施，這就是醫療服務(wù)項目漲價(jià)。
而大宗醫療服務(wù)項目的收費標準偏離市場(chǎng)價(jià)格的程度已經(jīng)到了離譜的地步，例如一級護理收費標準一天12元之類(lèi)。對于大量偏低甚至畸低的醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格，價(jià)格翻兩番都不一定準確到位?？墒?，哪個(gè)地方的物價(jià)與衛生行政部門(mén)敢對大宗醫療服務(wù)項目大幅度漲價(jià)呢？
2015年3月18日，重慶市物價(jià)局和衛計委在發(fā)布新政策，對7886項醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格進(jìn)行調整。其中，腎透析的費用從每月1000元上漲到4000元，掛號費從13元上漲到21元，而核磁共振費用從700元降低500多元。其結果可想而知，共振的人不會(huì )很多，大家也不會(huì )定期共振，因此百姓不會(huì )為此項目的降價(jià)而感激涕零，可是腎透析卻是定期要做的，其患者的月開(kāi)支一下子就翻兩番了。
于是，重慶市的大批患者來(lái)到了市委附近的街道上，赫然爆發(fā)了群體性事件。重慶市委和市政府響應民意，在一周內叫停了這項“新政”，于是此舉被媒體稱(chēng)為“史上最短命的醫改”。進(jìn)而，重慶市委和市政府要求所有公立醫院向患者返還因新政實(shí)施而多收的費用。于是，重慶市公立醫院在4月份上旬都在忙著(zhù)打電話(huà)，滿(mǎn)世界找病人。
一般來(lái)說(shuō)，對于醫療服務(wù)行政再定價(jià)，大多數地方政府都是悄悄地來(lái)、慢慢地弄。很多住院病人的賬單長(cháng)達20頁(yè)，密密麻麻的項目，誰(shuí)也看不清，看不懂，那就悄悄漲價(jià)吧？最好不要漲老百姓看得見(jiàn)的，例如掛號費之類(lèi)；實(shí)在要漲，也要“漸進(jìn)主義”。
可是，“漸進(jìn)主義”一定會(huì )造成“遠水解不了近渴”的現象，因為藥品零差率本身是休克式療法，一夜之間就讓醫院的藥品加成收入從15%變成了0%。原本指望玩一下蹺蹺板，但蹺蹺板的一頭急速下降，另一頭卻只能是緩緩上升。醫療服務(wù)價(jià)格一時(shí)間漲不上去，何時(shí)能漲到位也不可知，湘雅的另外30%損失自然難以避免了。
由此可見(jiàn)，湘雅困境絕不會(huì )是孤例。全國各地的藥改蹺蹺板，都大同小異?？墒?，暗中叫苦的人多，公然發(fā)聲的人少。湘雅醫院的院長(cháng)敢于挑明此事，自然有其底氣。但是，絕大多數公立醫院院長(cháng)并沒(méi)有眾聲喧嘩，但也開(kāi)始自救。
據湘雅醫院院長(cháng)在報道中透露，湖南的不少大醫院已經(jīng)開(kāi)始紛紛采取自救行動(dòng)了。一些醫院要求藥企返點(diǎn)，至于返點(diǎn)的名目，可以叫做“質(zhì)量保證金”。湘雅系醫院強制要求醫藥企業(yè)按照藥品銷(xiāo)售額的10%進(jìn)行返點(diǎn)，以彌補藥品零差率給醫院帶來(lái)的損失，凡不接受扣點(diǎn)的藥企，醫院將停止其供應資格。
此外，還據同一份報道，湖南省商務(wù)廳給該省醫改辦發(fā)函，稱(chēng)不少大醫院竟然以“醫院藥品運營(yíng)成本和藥事管理費用無(wú)處體現”為由，從2016年6月份開(kāi)始，連續三個(gè)月停止向藥企支付藥品貨款。
藥品零差率還帶來(lái)了其他后果，如醫院想方設法限制處方外流，即俗稱(chēng)的“跑方”。
由此可見(jiàn)，藥品零差率政策并沒(méi)有將“以藥補醫”一劍斃命，反而激發(fā)了眾家醫院以全新的方式探索“以藥補醫”的全新路徑。
“藥房外包”成新常態(tài)，依然是“以藥補醫”
藥品零差率利劍出鞘，醫院藥品加成收入瞬間化為烏有。由于醫療服務(wù)價(jià)格長(cháng)期處在低價(jià)管制之下，醫院?jiǎn)螒{醫療服務(wù)一定會(huì )入不敷出。事實(shí)上，根據官方統計數據加以計算，公立醫院醫療收支常年處在赤字狀態(tài)。沒(méi)有藥品加成收入來(lái)彌補，公立醫院的運營(yíng)必然陷入困頓。
藥品零差率讓醫院藥品購銷(xiāo)的明收入沒(méi)有了，于是醫院必然會(huì )想方設法將藥品購銷(xiāo)的暗收入合法化。其中，由浙江省諸多公立醫院推行的辦法，就是將醫院的藥房運營(yíng)和藥事服務(wù)外包給醫藥公司。承擔藥房外包業(yè)務(wù)的醫藥公司，要把藥品購銷(xiāo)額25%～30%的收益轉移給醫院。
藥房外包其實(shí)并非創(chuàng )新。早在2005年，在當年醫藥分開(kāi)輿論的指引下，南京醫藥（江蘇省醫藥商業(yè)領(lǐng)域的龍頭企業(yè)）曾在南京市的一二級醫院中開(kāi)展藥事服務(wù)和藥房運營(yíng)托管試點(diǎn)，引起一陣熱潮。藥房托管的基本模式，在于托管方壟斷被托管方絕大多數藥品的采購，而這些藥品銷(xiāo)售額的一部分以托管費的方式返還給醫院。
藥房托管曾被視為醫藥分開(kāi)的一種改革而受到關(guān)注，但這一做法其實(shí)只不過(guò)是藥品回扣“合法化”的方式或渠道之一，并非真正意義上的醫藥分開(kāi)。很快，藥房托管的努力在南京市三級醫院中鎩羽而歸而未能前行。
后來(lái)，盡管藥房托管也在其他一些地方有所試點(diǎn)，但卻由于種種掣肘而零零星星，未成氣候。近年來(lái)，在藥品零差率政策的沖擊下，藥房托管卷土重來(lái)，只不過(guò)在很多地方，招牌換了，藥房托管變成了藥房外包。
藥房外包浪潮發(fā)軔于浙江。浙江在全省公立醫院中全面推開(kāi)藥品零差率政策。與此同時(shí)，該省各地對醫療服務(wù)項目實(shí)施了漸進(jìn)式的價(jià)格調整，大量不大為人注意的醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格上漲。
浙江省公立醫院還在政府的鼓勵之下率先開(kāi)展了藥房運營(yíng)外包改革。引發(fā)關(guān)注的是，在這種外包模式下，發(fā)包方醫院不僅不給承包方一分錢(qián)，反而還從承包方那里獲取一定的收入。至于承包藥房運營(yíng)的醫藥商業(yè)企業(yè)以何種會(huì )計名義給醫院供款，則有各種各樣的“創(chuàng )新”，諸如藥房設備租賃費之類(lèi)，當然爭議也不少。
藥房外包，又稱(chēng)“浙江模式”，官方的說(shuō)法和學(xué)界的論證，是從藥品供應鏈管理中為醫院運營(yíng)提供資金。這一做法得到了衛生行政部門(mén)的高度肯定，但也有這一模式在其他地方缺乏可復制性的擔憂(yōu)。
這種擔憂(yōu)不是杞人憂(yōu)天。后來(lái)，其他省份也照貓畫(huà)虎學(xué)習“浙江模式”。例如湖北省，由政府出面頒布文件，要求公立醫院把藥房外包給各路醫藥公司，要求承攬藥品購銷(xiāo)業(yè)務(wù)的醫藥公司藥品購銷(xiāo)額的25%作為外包費付給醫院。
這種“一刀切”的命令惹惱了眾多醫藥公司。因為湖北醫藥商業(yè)界的情況與浙江有很大的差別。在浙江，公立醫院的藥品購銷(xiāo)業(yè)務(wù)市場(chǎng)集中度較高，一兩家大公司主宰了藥品購銷(xiāo)，在藥價(jià)虛高的情形下，承擔“藥房外包費”是沒(méi)有問(wèn)題的?？墒窃诤?，有很多中小公司承擔公立醫院相當一部分藥品的購銷(xiāo)業(yè)務(wù)，而這些公司購銷(xiāo)藥品的價(jià)格虛高程度較低，因此根本無(wú)力承擔25%的“外包費”。
除此之外，“浙江模式”在初始發(fā)育階段還曾在公立醫院藥劑師中引發(fā)一陣恐慌，他們擔心自己再回藥房外包中喪失事業(yè)單位編制的身份。但后來(lái)發(fā)現，這只是虛驚一場(chǎng)，院長(cháng)們紛紛把藥房外包的談判重任交給了藥劑師。在藥品零差率政策的沖擊下，藥劑師也修煉出一身商業(yè)談判的新技能。
上有政策下有對策。藥房外包就是藥品零差率政策的應對之策。如今，這一權宜之策已經(jīng)演變成了公立醫院運營(yíng)的新常態(tài)。只不過(guò)，藥品零差率政策原本劍指的藥價(jià)虛高和以藥補醫，依然故我。
信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報
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