[搜狐健康]北大顧昕:制度才是藥價(jià)高的根源！
日期：2016/11/9
搜狐健康 文/北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 顧昕
昨天絮叨了中國藥費高昂的實(shí)際情況。這些情況都是眾所周知的，而且也是政府試圖竭力遏制的。
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同樣眾所周知的是，藥價(jià)高企，只是過(guò)度醫療的一種表現。在中國，多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、多檢查、多用耗材，都是過(guò)度醫療的典型表現。醫療機構喜歡開(kāi)貴藥，藥品價(jià)格自然就會(huì )虛高，醫療機構喜歡多開(kāi)藥，藥費自然偏多。
然而，并非眾所周知的是，這些現象的根源何在？實(shí)際上，其根源在于政府對醫療服務(wù)（包括用藥）實(shí)施了全方位、全環(huán)節和全天候的管制，但中國上上下下鋪天蓋地的指責之聲，卻指向醫藥界從業(yè)人員的道德操守。
即便是如鐘南山院士這樣的智者，也如同奧運金牌未得者、美國射擊運動(dòng)員埃蒙斯那樣，把子彈射向了錯誤的靶子。例如，據新華網(wǎng)報道，在2015年的兩會(huì )上，鐘院士爆料，廣東某醫院的一個(gè)心臟科大夫為病人做手術(shù)，本來(lái)病人問(wèn)題不大，但最后給放了五個(gè)支架，痛批當前一些公立醫院醫生不講醫德、違規創(chuàng )收的行為。
其實(shí)，耗材的貓膩與藥品的貓膩是同一種故事，兩者都存在價(jià)格虛高的情形。鐘南山院士醫術(shù)高超，但對醫藥界這一社會(huì )性毒瘤的病根，并沒(méi)有給出正確的診斷，而是秉持道德主義的思維方式，對癌細胞擴散的現象加以痛責。道德主義思維主宰下的國人，多把過(guò)度醫療的泛濫歸因于醫生創(chuàng )收，歸咎于醫德缺失，力主讓醫務(wù)人員熟讀“八榮八恥”。
試問(wèn)：普天之下，何人不想創(chuàng )收？在西方發(fā)達國家，醫生們不想創(chuàng )收？全世界的醫生，都是明明白白的高收入者，除了在中國。難道他們的收入不是他們創(chuàng )出來(lái)的嗎？同樣是創(chuàng )收，為什么在人家那里，基本上不存在藥價(jià)虛高的現象，也很少存在一個(gè)支架可以治病卻放了五個(gè)支架的現象？
過(guò)度醫療的現象在全世界都存在。在英文文獻中，有一個(gè)專(zhuān)門(mén)的術(shù)語(yǔ)provider-induced over-consumption，翻譯成中文是極為拗口的“供方誘導過(guò)度消費”。老外用了兩個(gè)連接符，把四個(gè)詞楞整成一個(gè)詞，如此費力，當然緣于該詞所概括的現象并不罕見(jiàn)。西方醫學(xué)教育也有醫德建設，所有醫藥從業(yè)人員都會(huì )背誦希波克拉底誓言。但是，供方誘導過(guò)度消費的現象依然存在。
只不過(guò)，同樣是為了創(chuàng )收，在西方發(fā)達國家常見(jiàn)的是手術(shù)定價(jià)高昂、檢查技術(shù)龐雜、醫療技術(shù)新潮，多檢查、多用高值耗材的現象的確存在，但很少出現藥品價(jià)格虛高、耗材價(jià)格虛高的現象。相對來(lái)說(shuō)，發(fā)達國家的藥價(jià)并不高，藥費并不高昂，所有醫療機構都不存在以藥養醫的現象。事實(shí)上，藥價(jià)在美國偏高一些，但其藥費占衛生總費用的比重，基本上在17-20%這個(gè)區間波動(dòng)，而中國則是40%上下。
由此可見(jiàn)，醫生創(chuàng )收，這是普世現象，是一個(gè)常量。對于如何解釋過(guò)度醫療這個(gè)應變量中的一些變異，例如藥品價(jià)格虛高、耗材價(jià)格虛高之類(lèi)，不能歸咎于一個(gè)常量，而應該去尋找一些其他的自變量。這是科學(xué)思維的常識，但即便是在各自專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中都秉持科學(xué)思維進(jìn)行探索的院士們，在分析社會(huì )現象的時(shí)候，也有可能將科學(xué)思維拋在腦后，同普羅大眾一樣，操持根深蒂固了幾千年的道德綁架之化功大法。
面對中國泛濫成災的過(guò)度醫療現象，諸如公立醫院公益性淡化、白衣天使變黑心、醫藥企業(yè)鉆空子等道德主義的責難綿延不絕。當然，也有不少人劍指政府官員，要么批判衛生行政部門(mén)行政不作為，沒(méi)有盡心盡力把過(guò)度醫療的醫生揪出來(lái)，要么指責藥品的定價(jià)者（發(fā)改委或招標辦）定價(jià)過(guò)高，為業(yè)內人士從藥品購銷(xiāo)中牟取暴利留下了空間。
這些指責者都把政府官員想象成有著(zhù)普度眾生情懷和法力的觀(guān)世音了。他們憤怒的是，觀(guān)世音為什么時(shí)常不作為，把自己周?chē)囊恍〇|西放出來(lái)，下界成了妖精。
制度！制度！制度！這不僅是國家興衰的關(guān)鍵，也是醫改成功的根本
其實(shí)，扭曲的根源，并非道德，而在于制度。筆者的微信公眾號（BEIDA-guxin）曾在10月19日推送拙文“國家興衰的歷史政治經(jīng)濟學(xué)”，分析了制度因素（或稱(chēng)體制因素）為何是解釋國家興衰之奧秘的鑰匙。這一分析，同樣適用于醫改。
中國式過(guò)度醫療的種種現象，尤其是藥價(jià)虛高和以藥養醫，歸根結底，是政府對包括用藥在內的醫療服務(wù)實(shí)施全面價(jià)格管制的結果。
所謂制度，就是游戲規則。游戲規則搞錯了，游戲自然就亂套了。這個(gè)道理誰(shuí)都明白，但能將游戲規則弄得一清二楚的人，非資深球迷或專(zhuān)業(yè)人士莫屬，偽球迷或吃瓜群眾只能看熱鬧。
中國醫藥界有三大游戲規則，至關(guān)重要。
其一，醫療機構對患者實(shí)行按項目收費。無(wú)論是患者本人還是醫保機構，則必然是按項目付費。俗話(huà)講，患者看病治病，醫療機構打出詳細的賬單，埋單者（無(wú)論是患者本人還是其醫保機構）必須數明細。
其二，政府對醫療服務(wù)項目實(shí)施行政定價(jià)。哪些醫療服務(wù)項目是合規的收費項目，這要由衛生行政部門(mén)訂立。這些項目的收費標準，也就是價(jià)格，由省發(fā)改委物價(jià)局會(huì )同當地衛生行政部門(mén)聯(lián)合制定，市級政府有一定的調整權。
其三，政府對藥品實(shí)施最高零售限價(jià)（現已取消）、公立醫院和民辦非營(yíng)利性醫院的進(jìn)貨價(jià)管制（即必須執行中標價(jià)）、藥品加價(jià)率管制（從15%到0%）。
按項目收費或按項目付費的游戲規則，自然會(huì )誘導供方誘導過(guò)度消費。供方為了增加收入，難免會(huì )使項目多一些，挑選有油水的項目。這一點(diǎn)舉世皆然，在醫保支付制度改革尚未推開(kāi)之前，有上百篇英文論文論證了按項目付費與過(guò)度醫療的相關(guān)關(guān)系和因果關(guān)系。遏制過(guò)度醫療的可行之道，就在于推進(jìn)醫保支付制度改革，以打包付費代替按項目付費，以一口價(jià)取代數明細。世界上許多國家，既包括發(fā)達國家也包括發(fā)展中國家，在艱難推進(jìn)了醫保支付制度改革之后，過(guò)度醫療現象基本上得到了遏制。
如果僅僅是按項目付費，醫療機構自然會(huì )過(guò)度醫療，但不大可能會(huì )以過(guò)多用藥、以藥養醫和藥價(jià)虛高的方式過(guò)度醫療。以藥養醫的體制性根源就在于政府對醫療服務(wù)實(shí)施的行政定價(jià)。政府定價(jià)，一來(lái)永遠定不準（否則鄧小平的改革就完全沒(méi)有必要了），二來(lái)計劃趕不上變化。
一般來(lái)說(shuō)，凡是大宗的、普通的、定價(jià)者和老百姓都見(jiàn)過(guò)的項目，行政定價(jià)都偏低，這就是行政定價(jià)制度的初衷嘛！與此同時(shí)，定價(jià)者并沒(méi)有多大積極性實(shí)時(shí)跟蹤上萬(wàn)種項目的成本變化，也沒(méi)有這種能力，因此行政定價(jià)的更新常常非常緩慢。目前在全國公立醫院正在執行的價(jià)格，很多都是在2000年制定的，有些在2006年或2012年有所調整，但也微不足道，遠遠趕不上CPI和人力成本上漲的幅度，更不要與房?jì)r(jià)相比了。
既然大宗醫療服務(wù)價(jià)格偏低甚至畸低，醫療機構的運營(yíng)只能靠賣(mài)藥了。即便是大慈大悲的觀(guān)世音來(lái)了，也不可能改變這一選擇。問(wèn)題在于，政府又對藥品施加了一道管制，即加價(jià)率管制，將醫療機構賣(mài)藥用藥的收益固化。如此一來(lái)，大量選用低價(jià)藥品而獲益（即薄利多銷(xiāo)模式）的道路徹底被堵死了，醫療機構別無(wú)選擇，只能選擇買(mǎi)貴藥。無(wú)論政府管制的加價(jià)率為15%還是0%，唯有藥價(jià)高了，醫療機構才會(huì )有獲益的空間。
在這樣的體制中，即便是華佗再世，也不可能醫者仁心了。
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