【十日談】北大教授談藥改之3~4日：藥價(jià)高的根源
日期：2016/11/9
藥價(jià)高昂的根源在哪里？流通環(huán)節過(guò)多？醫藥界利欲熏心？
中國藥費高昂的情況，眾所周知也是政府試圖竭力遏制的。
藥價(jià)高企，只是過(guò)度醫療的一種表現。多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、多檢查、多用耗材，都是過(guò)度醫療的表現。而這些現象的根源，卻在于政府對醫療服務(wù)（包括用藥）實(shí)施了全方位、全環(huán)節和全天候的管制，而非道德主義思維下把過(guò)度醫療歸咎于醫德缺失、歸因于醫生創(chuàng )收。
作為醫生，無(wú)疑都愿意成為明明白白的高收入者。醫生創(chuàng )收是一個(gè)常量。對于解釋過(guò)度醫療與藥價(jià)虛高的原因，則不能歸咎于一個(gè)常量，而應該去尋找一些其他因素。
同樣是為了創(chuàng )收，在西方發(fā)達國家常見(jiàn)的是手術(shù)定價(jià)高昂、醫療技術(shù)新潮、檢查技術(shù)龐雜，但并沒(méi)有藥品價(jià)格虛高的現象。相對來(lái)說(shuō)，發(fā)達國家的所有醫療機構都不存在“以藥補醫”的現象，藥費并不高，藥價(jià)并不貴。為什么？
中國式過(guò)度醫療，尤其是藥價(jià)虛高和以藥補醫，歸根結底是政府實(shí)施全面價(jià)格管制的結果。
價(jià)格管制主要有以下三個(gè)方面：一是醫療機構實(shí)行按項目收費；二是政府對醫療服務(wù)項目實(shí)施行政定價(jià)；三是政府對藥品實(shí)施最高零售限價(jià)（現已取消）、藥品集中招標（相當于進(jìn)貨價(jià)管制，即必須執行中標價(jià)）、藥品加價(jià)率管制（原來(lái)是15%，現在為0%）。
按項目付費自然會(huì )誘導過(guò)度醫療。遏制之道，就在于推進(jìn)醫保付費改革，以一口價(jià)取代數明細。世界上許多國家，既包括發(fā)達國家也包括發(fā)展中國家，過(guò)度醫療現象基本上得到遏制，藥方在于推進(jìn)了醫保支付制度改革。
在按項目付費之下，醫療機構會(huì )過(guò)度醫療，但其方式不大可能是過(guò)多用藥、藥價(jià)虛高和以藥補醫。以藥補醫的根源在于政府對醫療服務(wù)實(shí)施的行政定價(jià)。
目前在全國公立醫院正在執行的價(jià)格，很多都是在1999-2000年制定的，在2006年或2012年有局部性調整，但微不足道，遠遠趕不上CPI和人力成本上漲的幅度，更不要與房?jì)r(jià)相比了。定價(jià)者既沒(méi)有能力也沒(méi)有積極性實(shí)時(shí)跟蹤上萬(wàn)種項目的成本變化，因此行政定價(jià)的更新多是非常遲緩，久而久之，政府定價(jià)與市場(chǎng)價(jià)格相去越來(lái)越遠。
由于行政定價(jià)制度導致大宗、普通的醫療服務(wù)價(jià)格偏低甚至畸低，醫療機構的正常運營(yíng)只能靠多賣(mài)藥、買(mǎi)貴藥了。問(wèn)題在于，政府又對藥品銷(xiāo)售施加了加價(jià)率管制。如此一來(lái)，醫療機構多用低價(jià)藥品而獲益（即薄利多銷(xiāo)）的道路堵死了，別無(wú)選擇，只能買(mǎi)貴藥。唯有藥價(jià)虛高了，醫療機構才會(huì )有獲益的空間，無(wú)論政府管制的加價(jià)率為15%還是0%。
有了這樣的游戲規則，藥價(jià)高昂在所難免。
在藥品固定加價(jià)率的背景下，終端只能偏向于使用高價(jià)藥品，而藥品的生產(chǎn)者只能想方設法為其產(chǎn)品定高價(jià)，藥價(jià)自然虛高。
而為了打壓藥價(jià)，政府大約進(jìn)行了30波行政性降價(jià)。其中一個(gè)結果是，因政府定價(jià)過(guò)低，像魚(yú)精蛋白這樣的救命藥，由于生產(chǎn)者生產(chǎn)越多損失越大，于是供給短缺、黑市猖獗，在手術(shù)室中急需魚(yú)精蛋白救命者，只能四處遍尋、高價(jià)搜購。
不止是魚(yú)精蛋白，西地蘭、紅霉素注射液、潘生丁等一大批療效顯著(zhù)、市場(chǎng)反應良好、供應數十年的老藥品，都走上了降價(jià)→短缺→斷供→停產(chǎn)的道路。
盡管性?xún)r(jià)比超高的“老藥”絕跡，但不計其數的“新藥”不斷問(wèn)世?！靶滤帯倍▋r(jià)偏高自可理解，但低價(jià)藥絕跡，高價(jià)藥反而暢行了?！ ?/span>
醫療機構多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，藥品費用在醫療總費用中的比重自然居高不下，如果摁下“藥占比”，過(guò)度用藥之癥自然就會(huì )痊愈，這一思路貌似至簡(jiǎn)至真。
但理想美好現實(shí)骨感。既然不能多用藥，那就多檢查?？己说氖撬幷急?，至于分子和分母，暫且不管它。在面對藥占比管制時(shí)，有的醫院應對失據，甚至背離“醫”之本務(wù)。
據媒體報道，豫北一家縣醫院聞見(jiàn)政府施加的績(jì)效考核，使出洪荒之力，不到兩年光景，一舉將藥占比從40%降至18%，績(jì)效遠比政府規定的30%輝煌。該院藥械科杜絕采購高價(jià)藥、進(jìn)口藥、輔助藥、新特藥，同時(shí)將一些大型醫療設備的檢查列為常規項目以圖補償。但是，縣醫院的患者群并不會(huì )對其大型醫療設備的檢查趨之若鶩，而門(mén)診醫生在藥占比管制的嚴酷約束下，只能是多診斷、少開(kāi)藥。于是，這家醫院在百姓當中有了“只看病不治病”的口碑，門(mén)診服務(wù)量和住院服務(wù)量雙雙下滑。
信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報
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