[新醫改評論]新醫改的七年之癢
日期：2016/11/9
2016-11-02 新醫改評論
2009年4月6日，被稱(chēng)為“新醫改方案”的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》公布。自那時(shí)算起，新醫改已經(jīng)快八年了。八年時(shí)光，艱苦卓絕的抗戰都快勝利了，可是，百姓殷切盼望的新醫改呢？恐怕是無(wú)感、無(wú)語(yǔ)。政府在過(guò)去的七年里砸了大錢(qián)，但新醫改進(jìn)展不盡如人意。
值得探究的是：為什么新醫改十分費勁？筆者的觀(guān)察是：根源就在于行政化思維和習慣的根深蒂固。行政化習慣與市場(chǎng)化機制的婚姻，已到七年之癢，還會(huì )繼續維持下去嗎？
要搞明白這樁無(wú)感婚姻的來(lái)龍去脈，還要從2005年的醫改爭論說(shuō)起。
2005 年，在官方智庫和學(xué)界，赫然興起了醫改的“政府主導派”。這一派認為，過(guò)去二十多年醫改基本不成功，根源在于醫療機構過(guò)度市場(chǎng)化，公立醫院公益性淡化。矯 正之策自然是行政機制大行其道，由單一的政府部門(mén)對醫療行業(yè)進(jìn)行全方位、全環(huán)節、全天候的管理。他們相信，只要舉國體制大興，命令與控制力行，醫療公益性 就如北京奧運成功舉辦一樣，指日可待。
筆者在2005年夏天初涉醫改研究領(lǐng)域，率先反擊了當時(shí)流行的“反市場(chǎng)論”。在筆者看來(lái)，“看病貴、 看病難”的出現，根本不是醫療服務(wù)市場(chǎng)化的必然結果，也并非根源于“公立醫院社會(huì )公益性淡化”。問(wèn)題的根源在于市場(chǎng)機制沒(méi)有建立好，其中核心環(huán)節是醫療服 務(wù)的買(mǎi)賣(mài)關(guān)系混亂不堪；公立醫院也并非過(guò)度市場(chǎng)化，而是偽市場(chǎng)化，即行政型市場(chǎng)化。
就“行政型市場(chǎng)化”之弊，當時(shí)還在北京師范大學(xué)任教的筆者提出了一整套解決方案，簡(jiǎn)稱(chēng)“第七套方案”，被稱(chēng)為“新醫改的市場(chǎng)派”。在當時(shí)上上下下都對“市場(chǎng)派”持負面、鄙夷甚至聲討的大氛圍中，筆者對此標簽欣然接受。
最終，市場(chǎng)派的核心見(jiàn)解和政府派的重要主張，都載入了2009年的新醫改方案。
時(shí)光荏苒。市場(chǎng)、市場(chǎng)化、市場(chǎng)機制這幾個(gè)詞匯，今天已不再是負面字眼。君不見(jiàn)，讓市場(chǎng)機制在資源配置中發(fā)揮“決定性作用”，這一點(diǎn)已載入執政黨的決議。然而，吊詭的是，很多人在為“市場(chǎng)”搖旗吶喊的同時(shí)，卻沒(méi)有把醫療領(lǐng)域中的“市場(chǎng)機制”說(shuō)清楚、道明白。
在過(guò)去十年內，筆者一直在闡述如下觀(guān)點(diǎn)，即要在醫療領(lǐng)域中建立市場(chǎng)機制，必須完成如下三件大事：其一，推進(jìn)全民醫保，形成醫療服務(wù)的第三方購買(mǎi)者；其二，讓醫保機構以團購的方式購買(mǎi)醫療服務(wù)；其三，在醫療供給側形成多元化辦醫的格局。
這三件大事，說(shuō)白了，就是搞定埋單者，搞定埋單的方式，搞定埋單的地方。只有將這三件事情做好，“建機制”這個(gè)新醫改的目標，才能落在實(shí)處。
搞定埋單者是醫改的頭等大事。醫保機構作為醫患雙方之外的第三方購買(mǎi)者出現在醫療領(lǐng)域，盡管不是醫改的充分條件，卻是必要條件。換言之，全民醫保不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有全民醫保卻是萬(wàn)萬(wàn)不能的。在這里，第三方購買(mǎi)機制的形成，恰恰是“市場(chǎng)派”的核心主張。
既然確定了醫保機構是埋單者，那么新醫改的第二件大事，順理成章，就應推動(dòng)醫保機構購買(mǎi)醫療服務(wù)。這其中，最重要的是埋單的方式。用學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，是推進(jìn)醫保付費改革；用政策術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，是推進(jìn)醫保支付制度改革。2007年，筆者在主筆北師大醫藥衛生體制改革建議書(shū)（即俗稱(chēng)的“第七套方案”）時(shí)，就提出“付費機制的合理設計是撬動(dòng)整個(gè)醫藥衛生體制改革的杠桿”。
如果沒(méi)有醫保，單個(gè)病人與醫療機構打交道，只能“按項目付費”，即“數明細”。大家參加了醫保，很多醫保機構一開(kāi)始還是同病人一樣，采取按項目付費。按項目付費有一個(gè)問(wèn)題，就是會(huì )誘導醫療機構過(guò)度醫療，把項目弄多一點(diǎn)兒，或挑選收益高的項目。
很多人秉持行政化的思維，認為過(guò)度醫療的根源在于政府監管不力，于是痛責衛生行政部門(mén)“行政不作為”。在這些人的想象中，只要衛生行政部門(mén)聘請一些懂醫療的觀(guān)世音，整天盯著(zhù)醫療機構，進(jìn)行全方位、全天候、全環(huán)節的監管，過(guò)度醫療就能得到遏制。
這是“政府主導派”思維的一種典型體現，而這種思維所引致的諸多行政性管控措施，一直主導著(zhù)醫改的進(jìn)程。由于這些管控措施都集中在藥上，因此坊間盛傳，醫改變成了藥改。
其實(shí)，針對過(guò)度醫療以及醫療費用上漲過(guò)快，全世界都在推進(jìn)醫保付費改革，其要領(lǐng)是“團購”。道理很簡(jiǎn)單，如果醫保機構與醫療機構簽約，就一大群人的某類(lèi)醫療 服務(wù)，以“打包付費”的方式向后者付費，醫療機構超支自理、結余歸己，那么醫療機構絕對會(huì )喪失過(guò)度醫療的動(dòng)力?？傤~預付制、按人頭付費、按病種付費等，無(wú) 非是“打包”的依據不同而已。
可是，在醫療界內外，對控制醫療費用上漲，人們普遍的思維習慣還是依賴(lài)行政檢查或價(jià)格管制。
這幾年來(lái)，為控制醫療費用上漲，政府各部門(mén)費了洪荒之力，推出各種行政性措施，尤其是藥品降價(jià)、藥品零差率、藥品集中招標、藥品流通兩票制等，可是，藥價(jià)虛高的情形卻依然故我。
自2011年以來(lái)，情況發(fā)生些許變化，醫保付費改革受到政府重視，可在推進(jìn)過(guò)程中并不順暢。由于醫保統籌地區眾多，醫保付費改革的具體措施也五花八門(mén)。地方 化的積極探索是好事，但有一些共同的因素阻礙著(zhù)醫保付費改革，即行政化，企圖一切依照“命令與控制”的模式來(lái)解決問(wèn)題。
行政化因素很多，其中之一就是價(jià)格管制。前文說(shuō)到，目前盛行的依然是按項目付費，而付費的標準，也就是絕大多數醫療服務(wù)項目、藥品和耗材的價(jià)格，都由政府制定。這一體制，可稱(chēng)為“按項目定價(jià)”。
按道理，如果推進(jìn)醫保付費改革，就要采取各種各樣的“打包付費”，俗稱(chēng)“一口價(jià)”?？墒?，非常詭異的是，幾乎所有地方都出現了“一邊一口價(jià)、一邊查明細”的情形。如此一來(lái)，醫療機構完全沒(méi)有內在的積極性去控制成本以便“結余歸己”，醫保機構則疲于奔命。
事實(shí)上，在很多地方，醫保付費改革剛剛起步，醫保機構和醫療機構當中怨聲連連的情形屢見(jiàn)不鮮。這種現象的出現，有很多技術(shù)性緣由，不適于在本文中詳論，但說(shuō)到底，還是市場(chǎng)化與行政化左右互搏所致。
行政化思維、習慣與體制的根深蒂固，對市場(chǎng)機制的認識不足，以及本文未加詳論的公立醫院去行政化的艱難，這就是新醫改這盤(pán)棋局進(jìn)展如此費勁的原因。這樣的局 面，歷經(jīng)七年多而沒(méi)有多大改變。在無(wú)窮多婆婆的看護和插手下，行政化與市場(chǎng)化的包辦婚姻已到七年之庠。如果不離婚，那就只能湊合著(zhù)過(guò)日子，其郁悶性結果， 可想而知。
信息來(lái)源：新醫改評論
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