北京大學(xué)教授：藥品兩票制的深遠影響
日期：2016/10/30
來(lái)源/21世紀經(jīng)濟報道 顧昕
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 顧昕
如果說(shuō)新醫改對于老百姓來(lái)說(shuō)基本“無(wú)感”、“無(wú)語(yǔ)”的話(huà)，對于醫藥領(lǐng)域諸多利益相關(guān)者來(lái)說(shuō)，則是大有感覺(jué)，也大有話(huà)題。源源不斷出臺的行政管控措施，讓業(yè)界五味雜陳，既有痛感和淚奔，也有熱點(diǎn)和新機。
2016年最具震動(dòng)效應的行政管控措施，非藥品兩票制莫屬。
所謂“兩票制”，顧名思義，是指藥品從制藥企業(yè)賣(mài)到經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票。以后，從理論上說(shuō)，政府相關(guān)部門(mén)應該對進(jìn)入醫院的每一種藥品的流通環(huán)節都進(jìn)行管控，即“點(diǎn)發(fā)票”。
比兩票制更嚴格的管控是“一票制”，即醫療機構的藥品采購只能有一張來(lái)自制藥企業(yè)的發(fā)票。至于藥品配送，制藥企業(yè)向配送商支付物流費用即可，與醫療機構無(wú)關(guān)。一票制正在浙江實(shí)施，在醫藥商業(yè)界引發(fā)巨震。
兩票制的實(shí)施，緣由自然是政府對藥品流通環(huán)節過(guò)多施加重手，以期壓低虛高的藥價(jià)，舒緩民眾對新醫改無(wú)感、無(wú)奈的怨氣和戾氣。但壓低藥價(jià)的政策目標能否實(shí)現，在短期甚至中期內并不樂(lè )觀(guān)。藥價(jià)虛高的根源，其實(shí)并不在流通環(huán)節過(guò)多，而在于政府醫療服務(wù)價(jià)格的行政管制。藥品流通環(huán)節過(guò)多，只不過(guò)是行政定價(jià)制度的一個(gè)結果而已。
政府對醫療服務(wù)實(shí)施的行政定價(jià)制度，一來(lái)造成價(jià)格永遠定不準，大宗醫療服務(wù)項目的價(jià)格偏低甚至畸低的現象；二來(lái)計劃趕不上變化，2006年前后制定的價(jià)格，例如日7-12元的一級護理收費標準等，今天依然管控著(zhù)醫院。
許多政府官員，對于情況匯報也好，學(xué)術(shù)研討也罷，絕不愿意多聽(tīng)幾句話(huà)。在他們的耳朵里，基本上只回蕩著(zhù)三句話(huà)：第一，醫療的主要問(wèn)題是過(guò)度醫療，尤其是多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥；第二，藥價(jià)虛高是看病貴的肇因；第三，藥價(jià)虛高的源頭是流通環(huán)節過(guò)多。
于是，在他們看來(lái)，只要把藥品經(jīng)銷(xiāo)商從N多變成一家，甚至沒(méi)有經(jīng)銷(xiāo)商，讓制藥企業(yè)直銷(xiāo)，藥價(jià)自然就會(huì )降下來(lái)。殊不知，這是典型的頭痛醫頭腳痛醫腳。假如藥價(jià)真如他們所愿降下來(lái)，而醫療服務(wù)行政調價(jià)又不能讓大宗醫療服務(wù)項目的價(jià)格漲上去，醫院的運營(yíng)必將困頓。
因此，諸如兩票制之類(lèi)的行政性措施，并不能達成降低藥價(jià)的政策目標。但政府管制常常帶來(lái)其他后果，這一點(diǎn)舉世皆然，兩票制也必將如此。
首先，制藥企業(yè)（簡(jiǎn)稱(chēng)“藥企”）的營(yíng)銷(xiāo)策略將發(fā)生一定的轉型。以往，藥企有兩種營(yíng)銷(xiāo)策略，即高開(kāi)和低開(kāi)。高開(kāi)是指盡量抬高出廠(chǎng)價(jià)，然后通過(guò)獨家經(jīng)銷(xiāo)商向終端推銷(xiāo)。這種模式常為大型藥企所用，包括外資藥業(yè)。低開(kāi)是指以低的出廠(chǎng)價(jià)將藥品銷(xiāo)售給大包商，然后再層層轉包，最后進(jìn)入終端。在城市終端活躍的經(jīng)銷(xiāo)商就是醫藥代表；而在農村，向基層小型醫療機構配送藥品的人被稱(chēng)為“藥蟲(chóng)子”。低開(kāi)模式常為中小型藥企所用，它們要么無(wú)力自家聘用營(yíng)銷(xiāo)人員，要么無(wú)力談成獨家代理。
在兩票制實(shí)施之后，低開(kāi)模式受到最大沖擊，被迫要向高開(kāi)模式轉型。除非醫保支付制度改革產(chǎn)生效果，醫保機構對醫療機構實(shí)行“打包付費”，醫療機構超支自理，結余歸己，否則醫療機構缺乏低價(jià)采購藥品的積極性。藥品價(jià)格真降，藥廠(chǎng)固然難受，其實(shí)醫院更加困難。
在醫保支付制度改革尚未成功，且政府對醫療服務(wù)的行政調價(jià)難以指望的情況下，兩票制不可能實(shí)質(zhì)性地撼動(dòng)虛高藥價(jià)。各類(lèi)醫療機構，尤其是非三甲類(lèi)公立醫院，依然要通過(guò)多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥來(lái)獲取必要的運營(yíng)收入。即便政府對公立醫院實(shí)施藥品零差率政策，也不能改變這一局面。藥品零差率政策只能讓公立醫院?jiǎn)适鞯乃幤肥杖?，徒增院長(cháng)的管理困難，卻無(wú)法遏制醫院獲取虛高藥價(jià)下的藥品收入。
虛高藥價(jià)下的藥品暗收入，原本是以“吃回扣”的方式流向醫院、醫生。而“回扣”所需現金，必須通過(guò)各類(lèi)醫藥商業(yè)公司的“倒票”提取出來(lái)，這就是醫藥流通環(huán)節過(guò)多的真相。在全民詬病藥品回扣和政府打擊醫藥商業(yè)賄賂的大背景下，“吃回扣”成為違法缺德之事。于是，各種“回扣合法化”的路子就應運而生。
最簡(jiǎn)單的，就是醫藥企業(yè)給醫院做慈善，“無(wú)償”提供設備，“贊助”學(xué)術(shù)會(huì )議，“幫扶”醫生充電，等等。稍復雜的是醫院開(kāi)設醫藥公司，按市場(chǎng)批發(fā)價(jià)購入藥品，然后再以“虛高”中標價(jià)向自己的醫院“供貨”，差價(jià)帶來(lái)的收入成為“醫藥公司”利潤，分給醫院的醫務(wù)人員。
更時(shí)髦的做法，是醫院將藥房設施和藥事服務(wù)外包給醫藥商業(yè)企業(yè)。這種“中國式外包”，發(fā)包方不僅不給承包方一分錢(qián)，反而還從后者那里獲取收入（基本上占藥品供應額的25%-30%）。至于醫藥商業(yè)企業(yè)以何種會(huì )計名義給醫院供款，群眾的智慧是無(wú)窮的。
當然，最高大上的做法，是政府主導的“二次議價(jià)”，實(shí)施“供應鏈管理”。這在閔行、蕪湖、蚌埠、三明等地實(shí)施?；咀龇ㄊ?，各地在省級藥品中標價(jià)之下侃出25%上下的空間，并進(jìn)行集中采購；醫院按照中標價(jià)加價(jià)或不加價(jià)（取決于零差率政策實(shí)施與否）銷(xiāo)售。藥品采購價(jià)與中標價(jià)之間差價(jià)所帶來(lái)的收入，在三明模式中，成為醫院年薪制的財源。
兩票制實(shí)施后，主營(yíng)業(yè)務(wù)為“倒票”的上千家醫藥商業(yè)企業(yè)將關(guān)門(mén)倒閉，醫藥商業(yè)領(lǐng)域的并購重組浪潮正風(fēng)起云涌。機構重組是一回事，更為重要的是商業(yè)模式的轉型。一種在國外流行多年、經(jīng)過(guò)商學(xué)院教師們傳入中國的商業(yè)模式——外包營(yíng)銷(xiāo)組織（Contract Sales Organization，CSO）——正成為熱潮，成為眾多醫藥商業(yè)企業(yè)救亡圖存的靈丹妙藥。
無(wú)論如何，醫藥商業(yè)企業(yè)從其下游客戶(hù)醫院那里是無(wú)法獲得凈收入的，其凈收入要從上游企業(yè)（即藥廠(chǎng)）那里獲取，因此其業(yè)務(wù)——無(wú)論是名目上的還是實(shí)質(zhì)性的——不能局限于狹窄的藥品經(jīng)銷(xiāo)。于是，中國式CSO企業(yè)，常常以醫藥咨詢(xún)、醫藥物流、醫藥信息管理等名目出現，而那些能將多種業(yè)務(wù)融為一爐的大中型企業(yè)，將在CSO救亡圖存般的醫藥市場(chǎng)上占據重要地位。
更為重要的是，中國式CSO企業(yè)在面向醫藥終端尤其是公立醫院的時(shí)候，絕不能再自限于配送商、醫藥代表、藥蟲(chóng)子的角色。歸根結底，公司的業(yè)務(wù)方向，是把從制藥企業(yè)那里獲取的收益，設法轉移給醫院。至于如何轉移，盡管有不少辦法，但終究是較為困難的。
于是，一種綜合性醫療服務(wù)的商業(yè)模式極有可能成為新興的大潮。醫院可以將醫療服務(wù)核心之外的業(yè)務(wù)，諸如藥房運營(yíng)與管理、耗材器械采購與管理、信息管理、融資管理、物流管理、后勤管理、技術(shù)開(kāi)放服務(wù)、學(xué)術(shù)支持服務(wù)等，都外包出去。這樣，在制藥企業(yè)和醫療機構之間鏈接的，就不僅僅是CSO，而是一個(gè)綜合性的醫院服務(wù)企業(yè)。
醫院把這些服務(wù)外包，一般并不向提供這些服務(wù)的企業(yè)支付外包費，反而還需要從綜合性醫療服務(wù)公司那里獲取一定的收益。如何做到這一點(diǎn)，很簡(jiǎn)單，讓醫院技術(shù)入股，成為新公司的股東即可。
撼動(dòng)政府部門(mén)和公立醫院的管理
盡管政府部門(mén)以及很多持政府主導型發(fā)展模式的學(xué)者都聲稱(chēng)，公立醫院不是改醫院，而是改政府，但在政府實(shí)施的多項“藥改”政策下，需要大改特改的恰恰不是政府，而是醫院。2016年各地政府強力推進(jìn)的兩票制，也是一樣。
當然，平心而論，兩票制的實(shí)施需要政府的大力施為。相關(guān)政府機構多了三件事情。其一，監管者需要盯著(zhù)制藥企業(yè)、商業(yè)企業(yè)和公立醫院，查看發(fā)票的數量；其二，政府部門(mén)會(huì )替公立醫院遴選若干家商業(yè)企業(yè)負責藥品配送；其三，政府主導的“二次議價(jià)”必將出臺。政府官員成為勞苦大眾利益的代言人，同藥企展開(kāi)談判，然后還要將侃下來(lái)的藥品收益轉化為公立醫院醫務(wù)人員的年薪。
與政府撼動(dòng)自己的公共管理相比，再行政化之舉對公立醫院的管理有更大、更廣的撼動(dòng)作用。不可否認，在政府對醫療服務(wù)實(shí)施行政定價(jià)制度，而且大宗醫療服務(wù)項目的價(jià)格偏低甚至畸低的情況下，公立醫院根本無(wú)法從醫療服務(wù)提供中獲取應有的足夠收益。于是，無(wú)奈的選擇就是過(guò)度醫療，而最簡(jiǎn)單、最便利、最普遍的方式就是多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥。由此，醫療服務(wù)不僅不值錢(qián)，而且醫務(wù)人員與公立醫院的公眾形象也下落，盡管百姓看病治病還是離不開(kāi)公立醫院。
由于政府對公立醫院藥品銷(xiāo)售的加價(jià)率進(jìn)行管制，在藥品零差率的新政下，公立醫院，藥品的進(jìn)貨價(jià)等于銷(xiāo)售價(jià)，而進(jìn)貨價(jià)必須執行省級政府主持的藥品集中招標確定的中標價(jià)。在多重價(jià)格管制的情況下，藥價(jià)虛高無(wú)法撼動(dòng)，只有在藥價(jià)虛高的情況下，公立醫院才能維持運營(yíng)。
藥價(jià)虛高之弊盡人皆知，而政府自然也必須順應民意除之而后快。零差率實(shí)施之后，公立醫院藥品銷(xiāo)售的合法收入（15%）沒(méi)有了，而虛高中標價(jià)下面的獲益空間也因兩票制的實(shí)施和嚴打商業(yè)賄賂而被堵死了。那么，公立醫院如何運營(yíng)？
一個(gè)招數是調整醫療服務(wù)價(jià)格，說(shuō)白了，給大宗醫療服務(wù)項目漲價(jià)。這還是需要政府的行政力量施為，公立醫院是無(wú)能為力的。但行政力量并非法力無(wú)邊，漲價(jià)的事情必須緩步慢行，重慶市就在2015年初為此吃了不少苦頭。
對公立醫院來(lái)說(shuō)，唯一的辦法恐怕是將醫院的非核心服務(wù)項目都外包出去。目前，將藥房運行和藥事服務(wù)外包，已在不少地方（例如浙江）盛行。之后，還需要將其他服務(wù)外包出去。作為發(fā)包方的公立醫院，不僅不能給承包公司支付外包費，還要設法獲取后者的干股而取得分紅；而承包公司為公立醫院提供全方位的綜合性服務(wù)，其收入來(lái)源卻只能來(lái)自藥品、耗材、器械的供應鏈。
無(wú)論如何，以供應鏈管理為主營(yíng)業(yè)務(wù)、以醫院為客戶(hù)的綜合醫院服務(wù)業(yè)必將興起。中國服務(wù)業(yè)又有了新的增長(cháng)點(diǎn)，萬(wàn)千醫藥界人士有了新的創(chuàng )業(yè)點(diǎn)，無(wú)數投資人有了新的投資熱點(diǎn)。至于公立醫院的改革能否走上健康發(fā)展之路，則還需要且行且觀(guān)察。
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