北大教授顧昕：兩票制大浪淘沙，藥商生死存亡！
日期：2016/10/30
來(lái)源：賽柏藍 作者：顧昕
在國家兩票制文件將出臺之際，北大教授、中國著(zhù)名醫療衛生政策研究專(zhuān)家顧昕撰寫(xiě)了《兩票制的大浪淘沙》深度分析文章，提出了CSO、COO的藥商突圍路徑，并授權賽柏藍發(fā)表，推薦閱讀。
中國新醫改一直在去行政化和再行政化之間搖擺。不管如何搖擺，受到最大沖擊的，當屬醫藥商業(yè)行業(yè)。無(wú)論是去行政化還是再行政化，醫藥商業(yè)界均會(huì )遭受雙重大浪的夾擊，唯有實(shí)現長(cháng)征般的戰略大轉移，方能突圍。
一方面，全民醫保在鞏固和提升的進(jìn)程中，逐步推進(jìn)醫保支付制度改革；由于多種原因，這一改革步履蹣跚，尚未完全走上正確的軌道，但醫保機構代表參保者向定點(diǎn)醫療機構集團購買(mǎi)醫藥服務(wù)的格局，已經(jīng)初見(jiàn)其形。醫療行業(yè)中的市場(chǎng)機制，以公共契約模式主導的方式，開(kāi)始取代行政機制，在資源配置和活動(dòng)協(xié)調方面愈來(lái)愈發(fā)揮重要的作用，盡管遠未達到基礎性或決定性的程度。
公共契約模式的要義，在于醫保機構以打包付費的方式向醫療機構購買(mǎi)醫藥服務(wù)。一旦這種國際上通稱(chēng)為“戰略性購買(mǎi)”的支付方式有效運轉起來(lái)，大宗藥品的銷(xiāo)售必然包含在醫保機構與醫療機構的契約之中，而醫療機構唯有使用性?xún)r(jià)比最高的藥品和選擇性?xún)r(jià)比最高的采購渠道，才能使自家利益最大化。
一旦醫療機構只能從高性?xún)r(jià)比藥品的購銷(xiāo)中獲益，醫藥行業(yè)中既有的低價(jià)大包、層層加價(jià)、高價(jià)中標的藥品營(yíng)銷(xiāo)模式，必定走向滅亡，藥價(jià)虛高和回扣促銷(xiāo)自然消亡。在醫保支付制度改革的沖擊下，醫藥商業(yè)界必須改變發(fā)展戰略，轉變運營(yíng)模式，救亡圖存謀出路。
另一方面，再行政化始終是醫改的主旋律，即多重政府部門(mén)試圖以命令與控制的方式，迫使醫療機構在有損自家利益的情況下，達成政府所冀望的公益性目標。由于政府及其所囑意的“專(zhuān)家”，倒果為因地將藥費高企、藥價(jià)虛高、藥品流通環(huán)節過(guò)多視為“看病貴”、“看病難”的肇因，于是醫改變成了藥改。
中共中央和國務(wù)院頂層設計文件中強調的諸多公立醫院去行政化的改革，諸如法人治理結構的建立、人事工資制度改革、公共財政制度改革、價(jià)格體制改革等，大多裹足不前。相反，行政力量在藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域卻使出洪荒之力，藥品集中招標、基本藥物制度、藥品零差率、藥占比管控、藥品流通兩票制、“二次議價(jià)合法化”，一招接著(zhù)一招，綿延不絕。
藥改新政，不僅沒(méi)有讓醫療機構尤其是公立醫院的運營(yíng)走上正軌，反而進(jìn)一步扭曲變形。為了應對綿延不絕的政府管制，許多極為怪異的應對之策層出不窮，其中以公立醫院藥房外包或托管最為突出。公立醫院將藥房運營(yíng)和管理外包給醫藥公司，但并不向后者支付外包費或托管費，反而讓后者將藥品經(jīng)銷(xiāo)的部分收益（大約25-30%）付給醫院。此等做法，唯有大型醫藥商業(yè)企業(yè)方能消受，而中小企業(yè)則因負責相當一部分低價(jià)產(chǎn)品的銷(xiāo)售而無(wú)力從“供應鏈管理”中擠出足夠的收益返還醫院。因此，藥房外包在一些地區風(fēng)生水起，甚至得到衛生行政部門(mén)高層的嘉許，在另一些地方則爭議連連，風(fēng)波不斷。
藥改新政的勁招，不僅讓醫療機構尤其是公立醫院叫苦不迭，而且更是讓醫藥商業(yè)企業(yè)的五臟六腑翻滾不已。每一個(gè)招數都讓醫藥商業(yè)界洗牌一次，而兩票制的實(shí)施，將促使醫藥商業(yè)界發(fā)生根本性的轉型。以“倒票”、“走票”、“過(guò)票”為生的中小企業(yè)醫藥商業(yè)企業(yè)，要么倒閉，要么轉型，要么被并購。不僅醫藥商業(yè)的市場(chǎng)集中度將大幅度提高，而且醫藥商業(yè)運營(yíng)模式的戰略大轉型也將拉開(kāi)大幕。
一、 CSO的濫觴：外包營(yíng)銷(xiāo)組織的興起
無(wú)論是醫保支付制度改革的緩慢推進(jìn)，還是藥改新政綿延不絕的疾風(fēng)暴雨，都將醫藥企業(yè)推至救亡圖存的險境。其中，外包營(yíng)銷(xiāo)組織CSO，不管是修煉正宗武學(xué)的，還是習得邪派招式的，都將迎來(lái)爆發(fā)式增長(cháng)。
所謂“外包營(yíng)銷(xiāo)組織”（contract sales organization，簡(jiǎn)寫(xiě)為CSO），是國外制造業(yè)通過(guò)外包將營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)業(yè)化的一種商業(yè)實(shí)踐。與CSO并列的是CRO（contract research organization，外包研發(fā)組織）和CMO（contract manufacturing organization，外包制造組織），即企業(yè)專(zhuān)注于自家的核心研發(fā)和生產(chǎn)業(yè)務(wù)，而將自己的非核心研發(fā)和生產(chǎn)業(yè)務(wù)都外包出去。目前，這些商業(yè)模式在國際醫藥界廣泛盛行。
無(wú)論是CSO，還是CRO和CMO，都是市場(chǎng)經(jīng)濟中自發(fā)出現的組織和運營(yíng)模式，而且不只限于一個(gè)行業(yè)。我們在電腦行業(yè)中經(jīng)?？吹綊熘?zhù)各種科技頭銜的公司，實(shí)際上從事的是代工業(yè)務(wù)，本質(zhì)上也屬于CRO和CMO的范疇。
如果一家企業(yè)的產(chǎn)品眾多，或者產(chǎn)品的組件繁多，那么究竟是全部自力更生，還是將部分業(yè)務(wù)外包，這是經(jīng)濟學(xué)界和管理學(xué)界精研多年的課題。被中國經(jīng)濟學(xué)界奉為大神的美國經(jīng)濟學(xué)家羅納德?科斯和奧利弗?威廉姆森，還因有關(guān)企業(yè)一體PK市場(chǎng)外包的研究，獲得了諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎。（當然，科斯的貢獻遠不止這一點(diǎn)，威廉姆森的貢獻遜于科斯，但也在其他方面成就非凡。）
實(shí)際上，在成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟體中，隨著(zhù)醫保支付制度改革的落地，醫療服務(wù)業(yè)必須不斷尋求性?xún)r(jià)比高的技術(shù)和產(chǎn)品，為參保者服務(wù)。作為醫療服務(wù)業(yè)上游的制藥企業(yè)和醫藥商業(yè)，也都需要在高性?xún)r(jià)比產(chǎn)品和服務(wù)的創(chuàng )新上使出洪荒之力，方能在激烈的市場(chǎng)競爭中站穩腳跟。在此大背景下，無(wú)論是CSO，還是CRO和CMO，都成為醫藥行業(yè)組織和運營(yíng)模式的新常態(tài)。
然而，CSO在中國成為醫藥商業(yè)企業(yè)的SOS，有著(zhù)特殊的新醫改背景。如果說(shuō)醫保支付制度改革的緩慢推進(jìn)，早已為醫藥商業(yè)的戰略大轉移埋下了伏筆，那么，藥改新政的綿延不絕，尤其是兩票制的實(shí)施，則是迫使醫藥商業(yè)加快戰略大轉移步伐的槍林彈雨。
筆者多次闡明，在醫保支付制度改革尚未完全落地，而且價(jià)格體制改革尚未真正上路的大格局下，以公立醫院為主體的中國醫療供給側，只能仰賴(lài)以藥養醫的模式維持運營(yíng)。道理很簡(jiǎn)單，醫療服務(wù)項目的價(jià)格受到行政管控，而大宗醫療服務(wù)的收費標準長(cháng)期偏低甚至畸低，不可能在換湯不換藥的價(jià)格調整中上漲到符合醫務(wù)人員價(jià)值的水平，由此醫療機構只能靠過(guò)度醫療來(lái)維持運營(yíng)，而多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥則是“中國式過(guò)度醫療”的表象而已。
再次重申，多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥也好，藥價(jià)虛高、流通環(huán)節過(guò)多也罷，根源在于政府對醫療服務(wù)和藥品的行政性?xún)r(jià)格管制。醫藥界尤其是醫療界將問(wèn)題的根源歸咎于政府投入不足、醫生創(chuàng )收動(dòng)力高漲、公立醫院公益性淡化等等套話(huà)，完全是空話(huà)、廢話(huà)和昏話(huà)。因果關(guān)系都搞不清的政府官員、學(xué)者專(zhuān)家和業(yè)內人士，比比皆是。當然，揣著(zhù)明白裝糊涂的人，更是大行其道。無(wú)數擁有行政權力、話(huà)語(yǔ)權力、操作權力的精英們，不遺余力地試圖用五花八門(mén)的行政手段施加命令與控制，并且在此過(guò)程中享受命令與控制所帶來(lái)的快感甚至好處，這就是中國新醫改令人無(wú)感、無(wú)語(yǔ)的總根源。
可是，這就是現實(shí)。在這個(gè)嚴酷的現實(shí)之中，所有的參與者都不得不順勢而為。在兩票制的拳風(fēng)之中，早已采取高開(kāi)運營(yíng)模式的大型制藥企業(yè)可以八風(fēng)不動(dòng)，而長(cháng)期采取低開(kāi)模式的中小制藥企業(yè)要么倒閉、要么轉型、要么被并購，長(cháng)期依附于低開(kāi)模式的中小型醫藥商業(yè)企業(yè)亦同病相憐。醫藥商業(yè)企業(yè)向CSO轉型，勢所必然了。
有不少醫藥商業(yè)從業(yè)者將CSO當成了武功速成寶典，冀望學(xué)得一招半式，就能搖身一變，闖蕩江湖了。于是，不少醫藥商業(yè)公司變身為市場(chǎng)調研公司或醫藥咨詢(xún)公司，將原來(lái)書(shū)寫(xiě)藥品購銷(xiāo)的票據，轉變?yōu)榕c藥品購銷(xiāo)無(wú)關(guān)的市場(chǎng)調研、醫藥咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)票據，以規避政府監管者對藥品購銷(xiāo)發(fā)票數量的清點(diǎn)。歸根結底，依然不脫“倒票”、“走票”、“過(guò)票”的營(yíng)生。那些長(cháng)期習慣于低價(jià)大包營(yíng)銷(xiāo)模式的制藥企業(yè)，在藥改新政的疾風(fēng)暴雨下，也難免張皇失措，一時(shí)間也需要新型CSO幫助自己繼續“倒票”、“走票”、“過(guò)票”，以維持其產(chǎn)品在醫療機構終端的存在。
然而，這樣的CSO只能是邪派，只能混跡于醫藥商業(yè)江湖一時(shí)，絕非長(cháng)久之道。正宗的CSO，必將醫藥的物流、信息流和資金流“三流合一”。首先，正宗CSO擁有強大的物流配送能力，從而成為大宗藥品、耗材、器械和高值裝備的配送商，從而獲得穩定的物流收益；其次，正宗CSO在大宗物流環(huán)節中所獲取的信息，尤其是大數據，將成為寶貴的資產(chǎn)，并能得到有效的開(kāi)發(fā)；第三，正宗CSO不僅有能力高效利用伴隨著(zhù)物流和信息流的資金，而且還有能力融資并為客戶(hù)提供伴隨著(zhù)物流和信息流的融資服務(wù)。
中國醫藥商業(yè)企業(yè)的突圍之路，必將曲折。但大浪淘沙，約2.3萬(wàn)家醫藥商業(yè)企業(yè)，必將在CSO的大潮中，剩下數百、頂多數千精干力量。醫藥商業(yè)界的大洗牌終將在未來(lái)數年內告一段落。
二、 從CSO到COO：走向綜合性醫院運營(yíng)服務(wù)外包
想當年，劉秀九死一生，終率麾下二十八將重振漢室江山。在當今醫藥商業(yè)界，云臺二十八將從何而生。如果說(shuō)CSO模式可助醫藥商業(yè)界留下精干力量，那么醫藥商業(yè)重振雄風(fēng)的云臺二十八將，唯有靠COO模式，方能披荊斬棘，脫穎而出。
所謂COO，系指“外包運營(yíng)組織”（contract operations organization），簡(jiǎn)寫(xiě)COO。盡管這個(gè)詞從英文上看有點(diǎn)兒“怪怪的”，因為COO也是首席運營(yíng)官的簡(jiǎn)稱(chēng)），但筆者預言，COO必將成為中國公立醫院大變革的新模式。這不僅肇因于兩票制的實(shí)施，而且還緣于其他行政性藥改措施的緊逼，以及醫保支付制度改革的最終落地。
對于醫藥商業(yè)界來(lái)說(shuō)，COO模式是CSO模式的升級版。CSO模式僅將醫藥商業(yè)的目光投向制藥企業(yè)，不僅視野較為狹窄，運營(yíng)范圍和規模都較為局限。COO模式的要旨，在于面向兩頭，既成為制藥企業(yè)（以及醫療器械企業(yè)）營(yíng)銷(xiāo)業(yè)務(wù)的外包者，也成為醫院綜合運營(yíng)服務(wù)的外包者。
實(shí)際上，在醫保支付制度改革的背景下，醫院加強成本控制、改善經(jīng)營(yíng)管理的緊迫性，日益加重。作為提升經(jīng)營(yíng)效率的一種常態(tài)模式，醫院可以將其醫療核心業(yè)務(wù)之外的諸多運營(yíng)業(yè)務(wù)，諸如藥房運營(yíng)、耗材器械運營(yíng)、信息與數據運營(yíng)、融資、物流、后勤、技術(shù)研發(fā)、學(xué)術(shù)支持等，甚至相當一部分診斷檢驗，都外包出去。這樣，在制藥企業(yè)和醫療機構之間起鏈接作用的，就不僅僅是制藥企業(yè)的外包營(yíng)銷(xiāo)企業(yè)，而是一個(gè)綜合性的醫院運營(yíng)外包服務(wù)公司。
其實(shí)，醫院非核心運營(yíng)服務(wù)的外包，早已不是新鮮事。后勤外包是最為常見(jiàn)的，也是最早開(kāi)展的，是公立醫院改善自身管理、提高運營(yíng)效率的平常之舉，與各項醫改新舉措并無(wú)密切關(guān)聯(lián)。當然，正如所有運營(yíng)模式一樣，即便是后勤外包，不同的醫療機構也有著(zhù)不同的境遇。
在近五年內，診斷檢驗外包也在醫療供給側悄然出現，目前主要局限在三級以下的醫院，提升了中小醫院的服務(wù)能力。以外包檢驗為主營(yíng)業(yè)務(wù)的公司已經(jīng)在創(chuàng )業(yè)板上市多年，業(yè)績(jì)不菲。由于三級醫院依然沿用大而全的運營(yíng)模式，尚未成為檢驗外包模式的試驗田。這固然成為檢驗外包拓展市場(chǎng)的障礙，但也留下了廣闊的空間。
檢驗外包是醫療服務(wù)市場(chǎng)自發(fā)出現的一種運營(yíng)模式，與醫改政策關(guān)聯(lián)不大。然而，檢驗外包的巨大潛力要變現為雄厚實(shí)力，還有賴(lài)于醫改去行政化各項措施的推進(jìn)和完善，尤其是醫保支付制度改革的落地。事實(shí)上，以檢驗外包和影像外包為核心的診斷外包，作為推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng )業(yè)潮的一個(gè)新增長(cháng)點(diǎn)，開(kāi)始受到政府各部門(mén)的關(guān)注了，進(jìn)入了2030的規劃。
與醫改政策息息相關(guān)的，是醫院的藥房運營(yíng)和藥事服務(wù)外包。早在2005年前后，在醫藥分開(kāi)政策取向的牽引下，上市公司南京醫藥曾在南京三級以下醫院開(kāi)展了藥事服務(wù)托管的試驗，一度在股市中引起熱潮，但很快由于種種掣肘而未能在三級以上醫院中前行。
近年來(lái)，隨著(zhù)藥品零差率政策的推出，公立醫院無(wú)法在賬面上獲取合法的藥品經(jīng)銷(xiāo)收益，于是只能通過(guò)“供應鏈管理”尋求藥品經(jīng)銷(xiāo)收益，藥房托管卷土重來(lái)。只不過(guò)在很多地方，“托管”變成了更加時(shí)尚的“外包”。這種“中國式外包”，是商學(xué)院的非華裔外籍教授們看不懂的，蓋因作為發(fā)包方的醫院不僅不給承包公司一分錢(qián)，反而還從后者那里獲取一定的收入，基本上占藥品供應額的25-30%。至于承包藥房運營(yíng)的醫藥商業(yè)企業(yè)以何種會(huì )計名義給醫院供款，群眾的智慧是無(wú)窮的，有各種各樣的“創(chuàng )新”，例如藥房設施租賃費等。
眾所周知，藥房外包的實(shí)踐，人稱(chēng)“浙江模式”。浙江省率先在所有公立醫院中實(shí)施藥品零差率，作為應對之策，浙江省公立醫院大規模開(kāi)展了藥房運營(yíng)外包的探索，從藥品供應鏈管理中為醫院運營(yíng)提供資金，這一做法得到了衛生行政部門(mén)高層的高度肯定。在初始階段，“浙江模式”還曾引發(fā)公立醫院藥劑師的一陣惶恐，擔心自己事業(yè)單位編制的身份不保，但這只是虛驚一場(chǎng)。
然而，“浙江模式”在推廣中，出現了五花八門(mén)的爭議。在湖北省，政府曾發(fā)文推動(dòng)公立醫院藥房外包，但遭到眾多醫藥公司的強烈反彈。爭議的問(wèn)題繁多，焦點(diǎn)模糊，但其中的緣由之一在于外包公司的市場(chǎng)集中度太低。試想：如果讓那些主要承銷(xiāo)非高價(jià)藥品的醫藥公司為公立醫院藥房運營(yíng)提供外包服務(wù)，那無(wú)異于強人所難。
無(wú)論如何，藥房外包，在不少地方已經(jīng)行之有年了，其實(shí)際績(jì)效也有可能在不斷摸索中改善。畢竟，外包業(yè)務(wù)管控水平如何提升，依然是各類(lèi)公司和組織所陌生的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，也是各家商學(xué)院的重點(diǎn)講授課程。
COO模式并不是天外來(lái)客，只不過(guò)是公立醫院現行藥房外包的拓展而已。藥品零差率的拳風(fēng)，打出了藥房運營(yíng)外包的做法，而兩票制的劍雨，定會(huì )激出公立醫院將其他非核心運營(yíng)服務(wù)外包的浪潮。COO模式有望成為醫藥行業(yè)新的創(chuàng )業(yè)點(diǎn)。
醫院把非核心運營(yíng)服務(wù)外包，不僅需要確保這些外包服務(wù)的品質(zhì)，而且還需要從COO那里獲取一定的收益。如何做到這兩點(diǎn)，需要醫院管理層和COO的開(kāi)拓者銳意創(chuàng )新。其中，非常關(guān)鍵的是，醫院管理層必須讓醫院整體或醫院醫務(wù)人員技術(shù)入股，成為COO的股東。這樣，醫院一方面可以行使監督COO管理層的職責，尤其是對各種關(guān)聯(lián)交易進(jìn)行合規性管控，另一方面也可以從COO的運營(yíng)中獲取應有的收益。
但值得注意的是，對于公立醫院整體或其醫務(wù)人員入股其他公司，各地現行的政府管制七零八落，行政性掣肘繁雜多多。COO的開(kāi)拓者不僅要在商業(yè)模式創(chuàng )新，而且還要成為政務(wù)事務(wù)的精通者，以及政府管制改革的推動(dòng)者。
需要說(shuō)明的是，COO模式的興起，絕不僅僅是一種針對藥改新政的民間對策。當然，在世界各國，很多組織和制度的創(chuàng )新都來(lái)自于對政府管制改革的適應性反應。但是，醫院非核心業(yè)務(wù)的外包，本身就是醫院改善自身管理、提高效率的必然選擇。即便是在市場(chǎng)機制的推動(dòng)下，尤其是在醫保支付制度改革落地之后形成的公共契約模式之中，醫療機構也必須大幅度降低運營(yíng)成本，才能從醫保的“打包付費”中留下應有的結余，以支付醫務(wù)人員的年薪。
非核心業(yè)務(wù)外包，是公立醫院降低運營(yíng)成本的最有效方式之一，也是新醫改去行政化改革的題中應有之義。如果說(shuō)兩票制加快了這一進(jìn)程，亦可將此視為政府行政干預誤打誤撞的意外之果。當然，醫院非核心業(yè)務(wù)的外包，既可以有橫向專(zhuān)業(yè)化的做法，也可能有橫向一體化的實(shí)踐。這只是COO模式的不同子集而已。
從CSO模式向COO模式升級，需要企業(yè)能力的大幅度提升，在三流合一上達到前所未有的高度。盡管近期的再行政化藥改之舉，會(huì )在醫藥商業(yè)界制造短時(shí)的困難甚至混亂，而且正如所有新興實(shí)踐的興起過(guò)程中，COO模式也會(huì )在短期內出現亂象，但在健康產(chǎn)業(yè)2030規劃愿景的啟迪下，醫藥商業(yè)界再興的云臺二十八將必將出現。
信息來(lái)源：賽柏藍
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