[搜狐健康]顧昕：基本藥物制度基本上沒(méi)用了
日期：2016/10/23
搜狐健康 文/顧昕
中國的改革著(zhù)實(shí)艱難，因為很多所謂“改革”，實(shí)際上是在空轉。政府費勁、企業(yè)暈菜、社會(huì )迷茫，兜了一大圈子，到頭來(lái)回到原地。新醫改中的基本藥物制度，就是兜圈子的典例之一。
自2009年9月以來(lái)，基本藥物制度逐步在基層醫療機構強制實(shí)施?；鶎俞t療機構只能使用基本藥物，不能使用其他藥物。同時(shí)，由于實(shí)施藥品零差率，基層醫療機構從藥品銷(xiāo)售中無(wú)法獲得凈收入，而醫療服務(wù)本身的定價(jià)又畸低，這導致基層醫療機構的運營(yíng)在很大程度上依賴(lài)于政府補貼。
政府補貼雖有大幅增加，但由于采取“評勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎金”式的下?lián)芊绞?，根本無(wú)法調動(dòng)基層醫療機構的積極性。于是，在國家基本藥物制度實(shí)施之后的三四年間，公立的基層醫療機構醫師人均門(mén)診量沒(méi)有增加，而住院服務(wù)量則大減。[關(guān)于這一點(diǎn)的詳細分析，參見(jiàn)顧昕：“政府購買(mǎi)服務(wù)與社區衛生服務(wù)機構的發(fā)展”，《河北學(xué)刊》，2012年第2期（第32卷第2期），第99-105頁(yè)。此文轉載于中國人民大學(xué)復印報刊資料《社會(huì )工作》，2012年第6期，第30-37頁(yè)。有數據有真相。]
基本藥物制度，由衛生行政部門(mén)編訂《國家基本藥物目錄》，試圖讓醫療機構的用藥局限在目錄的范圍之內。本來(lái)，基本藥物制度的初衷是在所有醫療機構實(shí)施，包括三甲醫院，但完全不切實(shí)際。
于是，2009年9月開(kāi)始實(shí)施的基本藥物制度，只能在基層醫療機構中實(shí)施。2009年版的《國家基本藥物目錄》是所謂“基層版”，其中僅有307種藥品。后來(lái)，2012年版《國家基本藥物目錄》還是“基層版”，藥品增加到520種。此后，2015年版的目錄，藥品種類(lèi)又減少到497種，還是“基層版”。
藥品種類(lèi)如此之少，對于中國這種人口大國來(lái)說(shuō)，顯然是不敷使用的?；颊叩挠盟庍x擇權大大受限，于是只能從基層醫療機構轉往非基層醫療機構就診拿藥。對百姓來(lái)說(shuō)，看病不僅更麻煩，而且還更貴了；對于政府來(lái)說(shuō)，長(cháng)期所冀望的“小病進(jìn)社區”，空喊多年，始終都停留在口號而無(wú)法落地。
基本藥物制度基本上沒(méi)用，這種格局顯然無(wú)法持續下去。于是，在很多地方，例如基藥模范生安徽省，各級基層政府早就默許基層醫療機構的用藥范圍突破基藥范圍。有些省級行政單位，例如河南、北京等，陸續出臺放松基藥制度的政策，讓基層醫療機構也可以使用基本醫療保險目錄中的藥品（有2000多種）。
實(shí)際上，從一開(kāi)始，基藥制度就受到各方質(zhì)疑。筆者也是強烈質(zhì)疑者之一，在許多公開(kāi)場(chǎng)合質(zhì)疑這一制度是疊床架屋。[參見(jiàn)顧昕，“醫保與基本藥物制度關(guān)系幾何”，《中國社會(huì )保障》，2009年第1期，第82-83頁(yè)。]
什么是基本藥物？按照諸多權威人士的界定，基本藥物就是針對“常見(jiàn)病和多發(fā)病”的“安全有效廉價(jià)”的藥物。在衛生行政部門(mén)大力推進(jìn)基藥制度之時(shí)，基本醫療保險制度早已建立，包括衛生部主持的新農合在內的城鄉醫保藥品目錄已經(jīng)行之有年。既然有醫保藥品目錄，又何必要另訂基藥目錄呢？
難道醫保藥品目錄中的藥，不是治療“常見(jiàn)病”、“多發(fā)病”的藥嗎？難道中國的參保者大多都喜歡得怪??？難道醫保目錄中的藥不安全嗎？不安全的藥是毒藥。難道醫保目錄中的藥不有效嗎？不有效的藥是假藥。難道醫保目錄中的藥不廉價(jià)嗎？當然有一些醫保用藥不便宜，但其城鎮醫保目錄中甲類(lèi)藥品大多還是不貴的。
既然有了醫保用藥目錄，還要興師動(dòng)眾，另訂基藥目錄。搞了若干年，兜了一個(gè)大圈子，現在又回過(guò)頭來(lái)，依然還要使用醫保目錄?；舅幬镏贫然旧贤呓?，已成為醫藥界熱議的話(huà)題。
云南衛視副總監王珂在其博客文章“兜圈子”中寫(xiě)道：
在沙漠里，如果你一圈一圈地兜下去，其實(shí)也耽誤不了多少事兒，幾圈就足夠死了，一了百了?？扇绻闶窃谝簧卸际且蝗σ蝗Φ乩@著(zhù)，或者被別人一圈一圈地繞著(zhù)，或者跟著(zhù)別人一圈一圈地繞著(zhù)，那比馬上死還要慘，馬上死叫立馬慘死，兜圈子又不能馬上死，叫什么呢？叫折騰死，在現代漢語(yǔ)里面，折騰死的死，不是真死，不是一了百了，而是有死的感覺(jué)而又沒(méi)死。都說(shuō)了，不折騰，可我們身邊的世界，哪天能不折騰呢？
我們身邊的這個(gè)世界，的確是真奇妙。至于為什么如此奇妙，恐怕是與權力欲望的作祟有關(guān)。為什么不少政府部門(mén)熱衷于搞目錄？你懂得?；幹贫缺澈蟮臋嗔χ?，請大家參看《中國經(jīng)濟時(shí)報》記者夏金彪在2009年4月2日撰寫(xiě)的報道“基本藥物制度背后的紛爭”，此處不必贅述。當然，無(wú)效的制度并不會(huì )有效地退出。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主諾斯曾有研究，稱(chēng)之為“路徑依賴(lài)”。
關(guān)于基藥制度與醫保制度的關(guān)系，以及基藥制度本身的運行方式，筆者自己以及與兩位小伙伴曾撰有兩篇論文詳加討論，并對當時(shí)盛行的統購統銷(xiāo)式的基藥制度構想進(jìn)行了剖析和批判。[參見(jiàn)顧昕：“全民醫保與基本藥物的供應保障體系”，《河南社會(huì )科學(xué)》，2009年第6期，第106-110頁(yè)；顧昕、余暉、馮立果：“基本藥物供給保障的制度建設”，《國家行政學(xué)院學(xué)報》，2008年第6期，第20-24頁(yè)。]
筆者在2008年所撰的《走向全民醫?！芬粫?shū)，也在最后一章的最后一節，對基藥制度回歸計劃體制表達了深切的憂(yōu)慮。事實(shí)證明，正如計劃體制作為大的經(jīng)濟體制不具有可持續性一樣，帶有強烈計劃經(jīng)濟色彩的基藥制度也不具有可持續性。
在這里，筆者從上述兩篇已發(fā)表的論文摘抄一些段落，不是為了懷舊，而是回顧一下這些年來(lái)我們所兜的圈子。[原文的很多段落過(guò)長(cháng)。為了微信公眾號讀者的便利，這次摘抄，均將段落改短。]
基本藥物制度與基本醫療保障制度的銜接至關(guān)重要。然而，問(wèn)題在于，無(wú)論是“新醫改方案”本身，還是未來(lái)三年的實(shí)施方案，對于兩大制度之間的關(guān)聯(lián)，并沒(méi)有給出清晰的描繪，在一系列重要的關(guān)節點(diǎn)上留下了廣闊的模糊空間。
譬如說(shuō)，基本藥物目錄與基本醫療保障體系的藥品目錄究竟是什么關(guān)系？基本藥物制度在城鄉之間的運行是否有一定的差別？醫保機構在基本藥物的遴選以及基本藥物目錄的編訂上究竟扮演什么角色？在購銷(xiāo)環(huán)節（尤其是所謂“集中招標采購”）上，基本藥物與醫保用藥有何區別？就醫療機構對基本藥物和醫保用藥的合理使用上，衛生行政部門(mén)的行政性規范機制與醫保機構的市場(chǎng)性付費機制，究竟是相互替代還是互為補充的關(guān)系？
其實(shí)，中國實(shí)施基本藥物制度已經(jīng)多年了，世界衛生組織也把中國列為早已實(shí)施基本藥物制度的國家。到2008年10月，中國的《基本藥物目錄》已經(jīng)出了4版了?？墒?，同中國的許多制度一樣，基本藥物制度基本上是一紙空文，而《基本藥物目錄》無(wú)論如何更新，均被束之高閣。
大量的基本藥物在醫療機構不被使用，因此也就沒(méi)有制藥企業(yè)愿意生產(chǎn)，更談不上配送。當然，除此之外，一部分基本藥物由于政府定價(jià)過(guò)低，致使不可能形成合理的利潤空間，導致沒(méi)有企業(yè)愿意生產(chǎn)。還有一部分基本藥物在任何一個(gè)地區內使用人群規模都不大，因此其生產(chǎn)無(wú)法形成規模經(jīng)濟效益，在缺乏有效集中采購模式以及政府定價(jià)過(guò)低的情況下，自然也沒(méi)有企業(yè)愿意生產(chǎn)。
在中國，基本藥物制度的重建是必要的。重建的重要思路，在于重新認識重新醫保機構在基本藥物制度中的重要角色。如果撇開(kāi)基本醫療保障體系，單獨建立一套基本藥物制度，最終的結局很有可能是“基本不成功”。
一個(gè)非常流行的思路是建立基本藥物的行政化供應體系，即“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購、統一配送、微利定價(jià)、合理使用”。盡管細則（尤其是如何進(jìn)行所謂的“定點(diǎn)生產(chǎn)”）尚不清楚，但是，在中國的背景下，這樣的政策建議很容易讓人聯(lián)想到過(guò)去計劃經(jīng)濟時(shí)代的統購統銷(xiāo)體系。
這一思路同我國在改革開(kāi)放之前糧食統購統銷(xiāo)的思路基本一致。糧食無(wú)疑屬于人民生活的必需品，保障其人人均可獲得是文明社會(huì )制度建設的一個(gè)起碼要求。但是，歷史事實(shí)是，實(shí)施統購統銷(xiāo)制度，非但沒(méi)有滿(mǎn)足這一要求，反而帶來(lái)了短缺。
基本藥物同樣是人民生活的基本必需品；保障人民能夠獲得基本藥物，這無(wú)疑是公共管理的一個(gè)重要職責和使命。為了保障人人均可獲得，統購統銷(xiāo)是否是有效的制度安排呢？這是非常令人懷疑的。
除此之外，很多人還懷疑，實(shí)行基本藥物的統購統銷(xiāo)，最終極有可能導致普藥生產(chǎn)和流通的地方保護主義，將會(huì )極大地阻礙醫藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。同時(shí)，人們還不免懷疑，統購統銷(xiāo)的恢復還會(huì )賦予主管部門(mén)更多的權力，給主管干部帶來(lái)更多的誘惑，實(shí)際上有害于“服務(wù)型政府”的建設。
無(wú)論是世界衛生組織的建議還是國際的經(jīng)驗，都沒(méi)有為統購統銷(xiāo)模式提供任何支持。當然，不少?lài)覍舅幬锏拇_實(shí)行政府集中采購政策；尤其是公立醫療機構的藥品采購，大多采用這種模式，至少對于公立醫療機構政府預算開(kāi)支的部分如此。相當一部分文獻均把論述的重點(diǎn)放在總結這類(lèi)實(shí)踐的教訓上，以期實(shí)現制度化、規范化。
無(wú)疑，政府集中采購要取得成功，無(wú)論采購的東西是什么，均必須滿(mǎn)足如下幾個(gè)要素：（1）政府（或者公共部門(mén)）本身是采購對象的消費者；（2）集中采購必須具有競爭性；（3）集中采購必須高度透明。
一些國家和地區實(shí)行公費醫療制度，公立醫療機構所開(kāi)出的大宗基本藥物由政府付賬，因此由政府支持集中采購順理成章。在另外一些國家，公立醫療保險機構，出于費用控制的考量，也組織集中采購，為醫保定點(diǎn)的醫療機構提供價(jià)格低廉的藥品。
在中國，民眾看病吃藥的付費者，一來(lái)是自己，二來(lái)是醫保機構，而除了新農合之外，醫保機構并不歸衛生行政部門(mén)管轄。一旦實(shí)行由衛生行政部門(mén)主導的基本藥物統購統銷(xiāo)模式，便會(huì )形成這樣一種格局，即藥品采購者既不是付費者、也不是消費者，但卻能強制付費者埋單、強制消費者消費。這樣的格局是否能有效地控制基本藥物的質(zhì)量和價(jià)格，令人懷疑。因此，在中國的制度背景下，哪怕是采用政府集中采購模式，也是必須慎重的，更不必說(shuō)統購統銷(xiāo)模式了。
之所以要采用強制性的行政規范手段，其實(shí)還是因為在現有的體制下公立醫療機構沒(méi)有足夠的動(dòng)力使用相對物美價(jià)廉的基本藥物，也沒(méi)有動(dòng)力推進(jìn)各種藥物的合理使用。
強制手段的實(shí)施必然伴隨著(zhù)自上而下、沒(méi)完沒(méi)了的考核、評比，而這類(lèi)舉措幾乎在任何領(lǐng)域都從來(lái)沒(méi)有產(chǎn)生過(guò)應有的效果，反而會(huì )帶來(lái)無(wú)窮無(wú)盡的問(wèn)題，尤其是會(huì )為掌握考核大權的相關(guān)人士開(kāi)辟了“尋租”的空間。俗話(huà)講，這樣的游戲規則害人不淺，終會(huì )造成“潛規則”盛行。
回歸行政化，冀望于政府的全方位控制，不僅不會(huì )產(chǎn)生應有的效果，反而會(huì )帶來(lái)更多的新問(wèn)題。
我們的基本發(fā)現是，世界衛生組織并不支持把基本藥物制度建立在計劃體制之上，而是推動(dòng)政府主導與市場(chǎng)機制的相結合，或者說(shuō)多元化的公私合作伙伴關(guān)系。
實(shí)際上，無(wú)論是世界衛生組織的建議還是國際的經(jīng)驗都表明，充分利用市場(chǎng)機制和民營(yíng)部門(mén)，鼓勵醫藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的競爭，對于實(shí)現基本藥物的供應保障，沒(méi)有任何害處。在中國，鼓勵市場(chǎng)競爭的條件并非不成熟；事實(shí)上，在這兩個(gè)領(lǐng)域，現有的市場(chǎng)競爭極為激烈。
毫無(wú)疑問(wèn)，由于醫療衛生體制的扭曲，導致藥品消費的最大終端公立醫療機構出現了極大的行為扭曲，從而導致醫藥生產(chǎn)和流通的各個(gè)環(huán)節均出現一些問(wèn)題。這些事實(shí)的存在并不應該導致我們選擇回歸計劃體制，以壟斷來(lái)代替競爭。
相反，正確的改革思路是理順醫療衛生體制，走向有管理的市場(chǎng)競爭，醫藥生產(chǎn)和流通環(huán)節出現的問(wèn)題自然會(huì )迎刃而解。
信息來(lái)源：搜狐健康
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