“藥品回扣”管制為何失靈？
日期：2016/10/18
秦永方
新醫改著(zhù)力破解看病貴，醫改集中發(fā)力點(diǎn)是“藥改”，藥品集中招標，藥品零差價(jià)，藥品兩票制，控制藥占比，“九不準”及紀檢檢查打擊力度空前，但是“藥品回扣”為何不能令行禁止，治理“藥品回扣”難題如何破解？
作者在1996年01期《中國衛生經(jīng)濟》撰文《加強醫藥市場(chǎng)管理，建立醫藥市場(chǎng)新秩序》提出：藥品是醫院開(kāi)展醫療服務(wù)活動(dòng),進(jìn)行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國在由計劃經(jīng)濟向市場(chǎng)經(jīng)濟轉軌的過(guò)程中,市場(chǎng)已形成。
由于市場(chǎng)經(jīng)濟初期各種法規制度均不完善,致使醫藥流通領(lǐng)域中行賄、受賄、回扣之風(fēng)日盛,并有愈演愈烈之勢,回扣款額越來(lái)越大,藥品價(jià)格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴重危害著(zhù)人民群眾的身體健康。這些不規范行為,使國家、單位和廣大患者都受到很大的經(jīng)濟損失,醫藥市場(chǎng)已到了非治理不可的地步。
在2014年第8期《中國藥物經(jīng)濟學(xué)》雜志撰文《藥品統一采購招標制度經(jīng)濟學(xué)思考》提出，新醫改以來(lái)，為了解決看病貴，把降低藥品費用作為醫改的重要措施之一，建立基本藥品制度、實(shí)行藥品統一招標、藥品零差價(jià)、打擊藥品回扣、嚴格藥占比考核等舉措頻頻，醫改好似成了藥改，效果并沒(méi)有達到人們期望的效果，原因何在，主要是過(guò)分強調行政導向治理忽視市場(chǎng)經(jīng)濟規律所致。
一、藥品回扣背景分析
藥品回扣問(wèn)題由來(lái)已久，是隨著(zhù)改革開(kāi)放伴隨而來(lái)的產(chǎn)物，從開(kāi)始的送茶葉盒、高壓鍋等生活用品開(kāi)始，到后來(lái)的更加實(shí)惠的“現金紅包”，從而帶來(lái)了更大的社會(huì )問(wèn)題，從一開(kāi)始就治理，可是越治理問(wèn)題越突出，沒(méi)有做到令行禁止，原因何在？好好分析一下原因。
1.藥品回扣起源
上世紀八十年代末期，改革開(kāi)放的春風(fēng)也在醫藥領(lǐng)域吹拂，外資藥企的進(jìn)入，藥品廣告的先河也因為法制，法規的不完善曾經(jīng)一發(fā)而不可收。彼時(shí)的醫生開(kāi)始是沒(méi)有回扣這種開(kāi)單提成的，正是廣告這種本毫無(wú)必要在藥品的推介中加入的環(huán)節促生了以后為患藥品行業(yè)的回扣之風(fēng)。
一些實(shí)力不夠無(wú)法拼贏(yíng)廣告的藥企，在風(fēng)景名勝區或大酒店召集醫院主管院長(cháng)，藥劑科長(cháng)，相關(guān)科室主任，知名醫生開(kāi)會(huì )，推介會(huì )下來(lái)，聚個(gè)餐，發(fā)個(gè)包什么的紀念品，組織醫療行業(yè)的權威人士出國旅游，發(fā)購物卡，向臨床科室贈送空調等等。
隨著(zhù)藥品生產(chǎn)企業(yè)間的相互競爭，藥品的促銷(xiāo)手段在上世紀九十年代初中期也逐漸演變?yōu)楝F金模式，而且愈演愈烈。醫生具體藥品處方用量的精確統計，調動(dòng)了其“勞動(dòng)”的積極性，“統方費”的名目也隨之誕生，一般藥品零售價(jià)的約1%-2%，醫生回扣在藥品零售價(jià)的10%是當時(shí)的價(jià)碼。隨著(zhù)惡性競爭，促使了藥品回扣的提成率，從藥品零售價(jià)的10%漲到20%-25%，甚或有些抗生素達到了35%。
2. 藥品回扣治理從未消停
藥品回扣從原衛生部，聯(lián)合有關(guān)部委下發(fā)過(guò)禁止醫生收受回扣、紅包的禁令，收受回扣五千元以上開(kāi)除醫生工作，吊銷(xiāo)行醫資格；一萬(wàn)元以上要移送司法機關(guān)處理；結果是令行禁不止，法不責眾。醫生們除了秉著(zhù)法不責眾的僥幸心理，難以抵擋不菲金錢(qián)利益的誘惑，醫生們所開(kāi)藥品全是國家批準生產(chǎn)的藥品，醫院是遵紀守法執行的國家物價(jià)，銷(xiāo)售商要把他們利潤的一部分拿出來(lái)給出來(lái)，不要豈非便宜了藥商？
新醫改以后，藥品集中統一招標，不允許醫院二次議價(jià)，結果是醫院失去了管控藥品回扣的積極性，隨著(zhù)全民醫保制度的建立，極大地刺激了醫療消費需求，用藥量大增，藥品回扣從通過(guò)醫院所有管控環(huán)節打點(diǎn)，通過(guò)進(jìn)入集中招標體系，形成了醫藥代表到醫生直銷(xiāo)的模式，藥品回扣也進(jìn)入了頂峰。政府的治理力度空前，一些醫務(wù)人員螳螂入獄，也沒(méi)有完全震懾住藥品回扣之風(fēng)。
3. 多賣(mài)藥多收益醫院默許
在沒(méi)有取消藥品差價(jià)的時(shí)候，多賣(mài)藥醫院藥品多收益，醫院績(jì)效工資提成刺激多開(kāi)藥，從醫院角度鼓勵多開(kāi)藥，因為醫療技術(shù)收費價(jià)格偏低，通過(guò)藥品收入成為醫院重要的補償渠道。
二、藥品回扣管控政策為何失靈
藥品回扣是一個(gè)頑疾，雖然新醫改推出，藥品集中統一招標制度、藥品零差價(jià)制度、基本藥品制度，藥占比考核控制等等一系列改革舉措，為何管控政策失靈，分析主要原因有。
1.藥品商品名過(guò)多
藥品名稱(chēng)一藥多名，既有化學(xué)名又有商品名，由于藥品品名過(guò)多，造成市場(chǎng)混亂，管理難度加大。藥品的注冊商標就是商品名，藥品商品名是指具有自主知識產(chǎn)權，自我研究發(fā)明的醫療藥品。鑒于新藥專(zhuān)利保護有期限而注冊商品名是永久保護的，在新藥上市前，原研發(fā)廠(chǎng)家除注冊一個(gè)向市場(chǎng)推出的商品名外，為保持專(zhuān)利期滿(mǎn)后的最大利益和同類(lèi)產(chǎn)品的市場(chǎng)占有率，以及擴大該商品名的影響面，多會(huì )同時(shí)保護性地注冊大量與新藥商品名相關(guān)或類(lèi)似的名稱(chēng)。
國外嚴格規定，藥品專(zhuān)利保護期滿(mǎn)后，其他藥廠(chǎng)仿制該藥時(shí)僅能以通用名（全世界都通用的、不能作為藥品商標使用的、不能注冊的名稱(chēng)）進(jìn)入市場(chǎng)。而國內的藥品，尤其是西藥，90%左右是仿制品，一個(gè)仿制品經(jīng)國家藥監局批準有多少家藥品企業(yè)生產(chǎn)，就會(huì )有多少個(gè)商品名相應產(chǎn)生，也就會(huì )造成藥品商品名的過(guò)度泛濫。
由于藥品商品名過(guò)多給藥品流通和信息管理造成的障礙、給臨床醫師帶來(lái)麻煩、給患者帶來(lái)不便，對于藥企來(lái)說(shuō)，提供了極大的操作空間，藥企為了追求最大的利潤，經(jīng)過(guò)運作可以提高其藥價(jià)，給藥品回扣以更大的空間，從而賺取高額利潤，這是造成藥品商品名過(guò)多較重要的原因之一。
2.藥品價(jià)格管制
作為主管藥價(jià)的發(fā)改委價(jià)格司，經(jīng)過(guò)幾十輪藥品降價(jià)，藥價(jià)“越降越高”的現象卻引業(yè)內廣泛質(zhì)疑，在反腐落馬的價(jià)格司案件中可以看出端倪，藥品價(jià)格虛高的根源來(lái)自政府價(jià)格管控，這也不能完全怪價(jià)格司，而是體制制度造成的，主要是由于政府對藥品價(jià)格實(shí)行計劃管控，實(shí)際上藥企是市場(chǎng)經(jīng)濟，政府不可能獲得信息對稱(chēng)的成本信息，特別是藥品商品名的泛濫，政府定價(jià)機制與市場(chǎng)機制不接軌，只有定價(jià)高，藥企可操作的空間就越大，才可能拿出更多的錢(qián)刺激醫生多開(kāi)藥，企業(yè)獲得大的市場(chǎng)份額和利潤，才會(huì )不惜重金公關(guān)盡力爭取較高的定價(jià)，這才是藥價(jià)虛高、藥品回扣的體制性根源。
3.藥品差價(jià)制度
由于執行藥品順價(jià)政策，對于醫院來(lái)說(shuō)多買(mǎi)藥可以多賺錢(qián)，無(wú)形中刺激醫院大處方，增加藥品銷(xiāo)售，藥品差價(jià)收入成為醫院收入的主要來(lái)源，形成了以藥補醫的局面。對于藥品回扣問(wèn)題，由于醫院有經(jīng)濟利益需求動(dòng)力，雖然醫生增加了收入，同時(shí)也給醫院增加了收益。取消藥品零差價(jià)，只是取消了醫院追求藥品利益的動(dòng)力，但是沒(méi)有切斷醫生追求藥品回扣的動(dòng)力，醫生具有用藥自主權。
4.醫生價(jià)值不被認可
醫生的技術(shù)勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值嚴重不低估，醫療技術(shù)收費偏低，醫生的名譽(yù)工資待遇偏低，不能充分反映醫生的勞動(dòng)價(jià)值，醫生的價(jià)值不能得到正常渠道補償，醫生面對高壓的醫療環(huán)境，不能體現醫生的高風(fēng)險、高壓力、高技術(shù)特點(diǎn)，刺激醫生逆向選擇獲得合理補償，大處方、多檢查、過(guò)度治療現象屢禁不止，通過(guò)藥品回扣獲得體制外補償，對于充分調動(dòng)醫生的積極性產(chǎn)生重大的作用，這就是為什么醫院管理者，睜只眼閉只眼的主要原因。收紅包、收取藥品回扣現象引發(fā)社會(huì )不滿(mǎn)。
5.統一招標制度沒(méi)有充分調動(dòng)醫院管理者的積極性
目前我國藥品的集中招標采購，基本是以省(區、市)為單位，由政府指定的經(jīng)辦機構以全省(區、市)公立醫療機構的名義，對供應商進(jìn)行招標、競價(jià)、價(jià)格談判，評選出中標候選品種和中標價(jià)格后，對供應商發(fā)出中標通知書(shū)。每個(gè)公立醫療機構在此范圍內，按已確定的價(jià)格自主遴選藥品品種，再與供應商簽訂買(mǎi)賣(mài)合同，同時(shí)政策明文規定，醫療機構不得二次議價(jià)，招標部門(mén)只招不采，醫院只能采購不能招標，人為割裂。
對政府集中招標采購價(jià)格采購貴的藥品，醫療機構也沒(méi)有權利二次議標，導致醫療機構藥品采購成本增加，為二次藥品回扣促銷(xiāo)留下空間，醫院管理者睜只眼閉只眼，藥品零差價(jià)，醫院沒(méi)有利潤，醫院管理者管理藥品的積極性下降。
三、治理“藥品回扣”難題如何破解
面對藥品回扣積重難返，浪費了大量的醫保資金，推動(dòng)了看病貴，導致了藥品的濫用，造成了大量的耐藥菌群體，嚴重的影響到了國民的醫療用藥安全，治理藥品回扣任然是任重道遠，如何破解，需要打出組合拳。
1.清理藥品名稱(chēng)
鑒于目前多如牛毛的藥品商品名，進(jìn)行規范整理，國家藥監局從源頭上控制藥品過(guò)多過(guò)濫問(wèn)題。藥監部門(mén)嚴格藥品名稱(chēng)的規范和監管，加強對新藥的審核與監督，把好第一關(guān)。衛生主管部門(mén)決定藥品篩選使用。
2.放開(kāi)藥品定價(jià)
3.整合藥品招標功能
4.醫保部門(mén)參與藥品招標引領(lǐng)
5.放開(kāi)藥品二次議價(jià)
6.承認醫生價(jià)值加快薪酬制度改革
7.加強法制建設
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì )
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