【堵漏】詹積富詳解福建省醫保辦：這次向輔助用藥“開(kāi)刀”
日期：2016/10/15
福建省將實(shí)行藥械和醫療費用陽(yáng)光結算，嚴格控制過(guò)度使用非治療性、輔助性、營(yíng)養性藥品和“萬(wàn)能神藥”，堵住過(guò)量用藥和藥價(jià)虛高的雙重浪費。
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近日，福建在全國率先成立省級層面的專(zhuān)門(mén)醫保機構——福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省醫保辦”），省衛計委、省民政廳、省財政廳、省人社廳、省商務(wù)廳、省物價(jià)局等多個(gè)部門(mén)與醫療保障相關(guān)職權，統一劃入省醫保辦。福建省副省長(cháng)、醫保委主任李紅表示，醫保是深化醫改的重要“引擎”，也是“三醫聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵。此次福建省委省政府下定決心攻堅克難并非空穴來(lái)風(fēng)，而是將三明醫改經(jīng)驗向全省推廣的重要舉措。福建省財政廳副廳長(cháng)、醫保辦主任詹積富表示，此舉將打破醫保管理體制中存在的政出多門(mén)、職能分散、“九龍治水”等困局，發(fā)揮好醫保功能基礎性和“引擎”作用，逐步夯實(shí)大衛生、大健康基礎。
對此“創(chuàng )舉”，國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛生計生委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年表示，醫療保障的本質(zhì)是服務(wù)于人民的健康，不斷提升老百姓的健康水平和疾病診治效果?！白鳛閲夜⑨t院改革的排頭兵和破題先鋒，此次福建醫改抓住了‘牛鼻子’，醫保歸誰(shuí)管并不是核心問(wèn)題，把醫保管好才是核心問(wèn)題，關(guān)鍵還要把相應的制度、體系建立起來(lái)?！?/span>
藥品報銷(xiāo)目錄找人社、醫療救助找民政……談到醫保管理體制長(cháng)期存在的政出多門(mén)、職能分散、“九龍治水”等現象，南開(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)表示深有感觸，平常在做節目和百姓互動(dòng)中，很多百姓向衛計委相關(guān)負責人“跨界”提問(wèn)：“我買(mǎi)的藥為何不給報銷(xiāo)？”“我是貧困人口，去哪里申請救助基金？”
詹積富表示，這些問(wèn)題嚴重影響了醫保整體職能的有效發(fā)揮。一是管理的碎片化。多頭管理導致了醫保管理制度難以銜接，各個(gè)涉醫職能部門(mén)監管醫療機構力量分散，形不成合力。二是醫保與藥品采購分離。目前，藥采職能大部分在衛計部門(mén)。衛計部門(mén)只“點(diǎn)菜”不“買(mǎi)單”，醫保部門(mén)要“買(mǎi)單”卻不能“點(diǎn)菜”，造成藥品招標單位、醫保部門(mén)在藥采領(lǐng)域的職能不清，責任不明。此外，醫院、藥品供應商、醫保機構之間“三角債”問(wèn)題長(cháng)期得不到解決。三是醫保與醫療價(jià)格難以有效銜接。醫保、醫療服務(wù)、醫療價(jià)格隸屬于不同部門(mén)管理，關(guān)聯(lián)不夠密切，致使醫療服務(wù)價(jià)格長(cháng)期無(wú)法理順。
今年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，對各省醫保制度整合工作進(jìn)行部署，要求今年底全部整合完成。整合工作主要是改變目前城鎮職工醫保、城鎮居民醫保以及新農合三種醫保分屬不同部門(mén)管理的現狀。由于國家層面尚未明確“三?！钡臍w屬部門(mén)，于是在整合過(guò)程中各省出現了或歸屬人社部門(mén)，或歸屬衛計部門(mén)的不同做法。今年7月，福建省政府辦公廳先后印發(fā)了《關(guān)于成立省醫療保障管理委員會(huì )的通知》《關(guān)于省醫療保障管理委員會(huì )組成人員的通知》，明確了省醫保委由省政府辦公廳、省財政廳、發(fā)改委、衛計委、人社廳、物價(jià)局等13家單位組成，主任由福建省副省長(cháng)李紅擔任。9月28日，省政府召開(kāi)省醫保辦組建工作會(huì )議，標志省醫保辦正式成立。
據詹積富介紹，新設的省醫保辦設有“三處三中心”，即醫?；鸸芾硖?、醫療服務(wù)價(jià)格處、藥械采購配送監管處等3個(gè)內設處室；下設省醫療保障基金管理中心、省藥械聯(lián)合采購中心、省醫療保障電子結算中心等3個(gè)事業(yè)單位。今后，“各管一攤”問(wèn)題在福建得到了統一的歸口管理，福建將城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險管理、新農合、城鄉生育保險、醫療救助、醫療服務(wù)價(jià)格管理、藥品配送管理等諸多管理職能全部整合進(jìn)省醫保辦，從根本上“顛覆”了現有管理體制。
國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、中國人民大學(xué)醫改研究中心主任王虎峰教授表示，“十三五”期間，我國將面臨很多挑戰，如財政投入和醫?；鸬膲毫?、心腦血管病等慢性病帶來(lái)的巨大壓力等，做到“一個(gè)轉變、兩個(gè)平衡”至關(guān)重要，即從以疾病治療為中心向以人民健康為中心的轉變，以及財政投入和醫?；饓毫Φ钠胶?，醫療需求與供給的平衡。此次福建醫改，突出了醫保在資源配置方面的重要作用，在體制、功能整合等方面進(jìn)行了大衛生、大健康的探索，深具前瞻性。
除機構整合外，主要做法還重點(diǎn)體現在職能組合、理順體系方面。詹積富表示，新醫保辦并不是簡(jiǎn)單的“三保合一”，而是將相關(guān)部門(mén)涉及醫保的職能進(jìn)行全面歸攏，在劃轉整合省人社廳、衛計委、民政廳、物價(jià)局、商務(wù)廳等醫保職能的基礎上，組建省醫保辦，主要承擔醫療保障相關(guān)政策制定、醫?；鸨O督管理、醫療服務(wù)價(jià)格談判調整、藥品耗材聯(lián)合采購配送與結算管理、定點(diǎn)醫藥機構管理、醫療服務(wù)行為監督管理、醫療保障信息系統建設等職責。
“牽一發(fā)動(dòng)全身”，為推動(dòng)全省醫保機構整合工作，福建省要求各設區市參照省級醫保機構整合模式，成立市醫療保障管理局,設在市財政局，形成全省統一的醫保管理體系。一是統一醫保經(jīng)辦管理。各設區市成立市醫療保障基金管理中心，并在各縣（市）設立由該中心垂直管理的醫療保障基金管理機構。同時(shí)，市轄區的醫保經(jīng)辦機構同步整合，是否單獨設立管理機構，由各設區市自定。二是推進(jìn)醫?；鹗屑壗y籌。積極發(fā)揮基金大數效應，推進(jìn)城鄉居民醫?；鸷统擎偮毠めt?；鹗屑壗y籌。在市級完成醫保機構整合后，醫?；鹪瓰榭h級統籌改變?yōu)槭屑壗y籌，實(shí)現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”。
“‘大手筆’為了‘大健康’，全突破為了全周期，新起點(diǎn)為了新聯(lián)動(dòng)?！眹倚l生計生委體改司副司長(cháng)姚建紅表示，萬(wàn)事開(kāi)頭難，福建醫改要見(jiàn)成效，還需要一個(gè)過(guò)程，屆時(shí)要用數據說(shuō)話(huà)，用事實(shí)和案例來(lái)回答外界的評論。
“改革往往伴隨著(zhù)爭議，一定要有感知群眾冷暖和應變社會(huì )輿情的能力?！眹倚l生計生委宣傳司副司長(cháng)宋樹(shù)立表示，社會(huì )環(huán)境和輿論支持很重要，還需做好政策解讀，讓老百姓能聽(tīng)清楚、聽(tīng)明白。
對于下一步發(fā)力重點(diǎn)，詹積富表示，在醫保機構整合的基礎上，將抓好四大方面任務(wù)。一是發(fā)揮醫保在藥采的主導作用。充分發(fā)揮醫保對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫院和醫生的監督制約作用，調控醫藥價(jià)格，推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革。一是實(shí)施“招采合一”。改革藥采方式，將藥品、耗材的采購、配送和結算管理職能并入醫保辦，醫院向醫保辦報送臨床用藥需求目錄，醫保辦負責統一采購和結算。二是擠壓藥價(jià)虛高空間。實(shí)施藥品醫保支付價(jià)、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購，按照“為用而采、按需而設、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的采購原則，為理順醫療服務(wù)價(jià)格奠定基礎、創(chuàng )造條件。三是實(shí)行藥械陽(yáng)光采購。建立藥械陽(yáng)光采購平臺，嚴格執行“一品兩規”“兩票制”，采用通用名稱(chēng)、通用劑型、通用規格、通用包裝，遏制“過(guò)票洗錢(qián)”和“開(kāi)方回扣”等行為。
二是動(dòng)態(tài)理順醫療服務(wù)價(jià)格。按照“騰空間、調結構、保銜接”基本路徑和“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，在合理控制醫院總收入增長(cháng)幅度的情況下，將降低藥品耗材費用所騰出空間，“騰籠換鳥(niǎo)”動(dòng)態(tài)調整醫療服務(wù)價(jià)格，分類(lèi)指導理順不同級別醫療機構間和醫療服務(wù)項目的比價(jià)關(guān)系，提高醫藥總收入的含金量，優(yōu)化醫院收入結構，提高醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和陽(yáng)光待遇，推動(dòng)公立醫院良性發(fā)展。同時(shí)，改革調價(jià)方式，建立省醫保辦與省屬醫療機構服務(wù)價(jià)格的談判和確定機制，由過(guò)去的政府定價(jià)轉變?yōu)獒t保機構和醫療機構談判定價(jià)，調動(dòng)醫院參與醫改的積極性。
三是推進(jìn)醫保支付方式改革。發(fā)揮醫保對堵住浪費、節約成本、遏制“大處方”“大檢查”“大化驗”等過(guò)度醫療的監管作用。包括實(shí)行復合型付費方式，推動(dòng)醫院實(shí)行精細化管理；實(shí)行醫?；鶞蕛r(jià)格制度。僅有進(jìn)口原研藥品，按進(jìn)口價(jià)作為醫保結算價(jià)；既有進(jìn)口原研藥又有國產(chǎn)仿制藥的，以仿制藥品價(jià)格作為基準價(jià)；延伸醫保服務(wù)到村。按照“筑牢網(wǎng)底、基層守門(mén)，開(kāi)通醫保、送醫到村，預防為主、醫養結合，全民健康、全面小康”思路，將醫保開(kāi)通到村，推進(jìn)分級診療，有效引導群眾合理就醫，逐步夯實(shí)大衛生、大健康基礎。
四是建設醫療保障信息系統。包括推動(dòng)醫保異地結算，建立醫療費用、藥品和器械的陽(yáng)光結算平臺，整合醫療保障信息系統，組建醫療服務(wù)智能監管平臺，開(kāi)通網(wǎng)上服務(wù)平臺。
此前，全省新農合使用衛計部門(mén)信息系統，城鎮職工醫保和城鎮居民使用人社部門(mén)醫保信息系統，醫療救助系統使用的民政部門(mén)信息系統等各類(lèi)信息管理系統，接下來(lái)將推動(dòng)建立全省統一的“三醫聯(lián)動(dòng)”醫療保障信息服務(wù)平臺。在加強監管方面，下一步將做好醫保定點(diǎn)醫療機構服務(wù)科室、醫師數據庫建設，推進(jìn)醫保醫師代碼管理。完成各統籌區醫院科室編碼和醫師數據庫建設，提高對醫療費用支出的審核力度，實(shí)現對定點(diǎn)醫療機構和醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的監管。
為提高參保群眾對醫保政策的知曉度，完善醫保公眾服務(wù)，目前“福建醫療保障”微信公眾號已上線(xiàn)，設有“醫保服務(wù)”“醫保政策”“公共服務(wù)”等欄目，提供參保信息查詢(xún)、對賬單查詢(xún)、定點(diǎn)機構查詢(xún)、辦事指南、政策通告等服務(wù)。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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