兩票制是對社會(huì )分工的否定，是歷史的倒退

日期：2016/10/8

醫藥地理/羅興洪

2016年4月6日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )討論研究全面推進(jìn)公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫療機構各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節加價(jià)透明化。有媒體認為：用兩張發(fā)票曬出藥品流通環(huán)節加價(jià)、擠出流通環(huán)節價(jià)格水分的做法，被業(yè)界評價(jià)為“拿住了藥價(jià)虛高的‘關(guān)鍵’”。

推行兩票制果真能解決“藥價(jià)虛高”進(jìn)而解決“看病貴”的問(wèn)題嗎？

“兩票制”由來(lái)已久

“兩票制”是指藥品從藥廠(chǎng)賣(mài)到一級經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見(jiàn)的五票、六票，減少流通環(huán)節的層層盤(pán)剝，并且每個(gè)品種的一級經(jīng)銷(xiāo)商不得超過(guò)2個(gè)。

最早將兩票制寫(xiě)入正式文件的省份是廣東，在2007年陽(yáng)光采購方案、2009年陽(yáng)光采購方案、2013年藥品交易辦法（征求意見(jiàn)稿）中均有體現，然而在具體運行過(guò)程中，由于種種原因，要么沒(méi)執行，要么干脆在之后的正式方案中刪除了。

2009年1月，中央六部委在《關(guān)于進(jìn)一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見(jiàn)》（衛規財發(fā)[2009]7號）中提出了兩票制政策的原則性規定，“由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)向醫療機構直接配送，原則上只允許委托一次?！?/span>

而《醫療機構藥品集中采購工作規范 》（2010年7月，64號文）第四十六條規定：原則上每種藥品只允許委托配送一次，但在一個(gè)地區可以委托多家進(jìn)行配送。如果被委托企業(yè)不能直接完成配送任務(wù)，可再委托另一家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送，并報省級藥品集中采購工作管理機構備案。這條規定實(shí)際上是終止了“兩票制的探索”。

但福建省仍堅持兩票制的探索，并制定了兩票制政策的具體實(shí)施辦法，于2012年上半年開(kāi)始真正執行。

在2015年國務(wù)院辦公廳7號文中，卻更是鼓勵“一票制”：鼓勵醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用。

其實(shí)，2012年12月，新疆維吾爾自治區出臺《基本藥物采購監督管理辦法（試行）》，在文件中規定：嚴格執行“兩票”制。即中標藥品生產(chǎn)企業(yè)直接給基本藥物配送企業(yè)出具票據，價(jià)格為中標價(jià)（不含配送費）；基本藥物配送企業(yè)直接給供貨的基層醫療機構出具發(fā)票，價(jià)格為品種的采購價(jià)（含配送費）。2014年11月，遼寧省衛計委《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫療衛生機構基本藥物配備使用管理辦法（試行）的通知》，其中規定：減少中間流通環(huán)節，所有生產(chǎn)企業(yè)應直接向我省配送企業(yè)供貨并開(kāi)具票據。該省在2015年1月13日公布的《遼寧省醫療衛生機構基本藥物配備使用管理辦法（試行）》中再次提及上述文字。但終因與實(shí)際不符，這些省均沒(méi)有執行“兩票制”。

2016年4月6日，國務(wù)院總理李克強在主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，決定實(shí)施《裝備制造業(yè)標準化和質(zhì)量提升規劃》，確定2016年深化醫藥衛生體制改革重點(diǎn)，讓醫改紅利更多惠及人民群眾。其中“全面推進(jìn)公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫療機構各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節加價(jià)透明化?！痹俅我l(fā)了社會(huì )對“兩票制”的關(guān)注。

“兩票制”初衷是降低藥價(jià)

兩票制政策推出的初衷是壓縮流通環(huán)節，削減中間費用，降低藥品價(jià)格，讓利于民。

有觀(guān)點(diǎn)認為，實(shí)行“兩票制”能有效減少藥品從藥廠(chǎng)到醫院的流通環(huán)節，可以從源頭上治理長(cháng)期困擾醫藥衛生行業(yè)的藥品價(jià)格虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問(wèn)題，不僅提高了效率，并且保證了用藥安全。

并有指出，國務(wù)院要追溯藥品出廠(chǎng)價(jià)，營(yíng)改增讓高開(kāi)營(yíng)高開(kāi)很難操作了，兩票制大規模推廣后，其核心是減少流通環(huán)節，降低流通費用，從而降低藥價(jià)。這使得藥企高開(kāi)高返模式更加無(wú)法推行，藥企中間回扣部分的票源難以解決，逼迫藥企只能降價(jià)。

全國人大代表、浙江省腫瘤醫院副院長(cháng)葛明華也認為，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫療機構各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”的做法，將讓藥價(jià)構成“陽(yáng)光化”，從而倒逼流通環(huán)節擠出水分。

“兩票制”是歷史的倒退

兩票制不能改變藥品最終的銷(xiāo)售價(jià)格

推行兩票制的人認為，藥品由藥廠(chǎng)出來(lái)，每經(jīng)過(guò)一級商業(yè)公司，就加一次價(jià)，即每開(kāi)一次票，就可能加一次價(jià)，層層加價(jià)后，到了患者手里時(shí)，藥品的價(jià)格就提高了很多，如果少一個(gè)環(huán)節，那就可能使藥品的價(jià)格少一些。比如一盒藥，出廠(chǎng)價(jià)是五元，一級商加價(jià)2元，到二級商那里就變成了7元，二級商再加價(jià)2元，到三級商就變成了9元，如果三級商再加價(jià)2元，到了四級商就變成了11元，四級商買(mǎi)給醫院，醫院再加價(jià)格2元，到患者手里就變成了13元，由5元變成了最終的13元，價(jià)格就增加了260%。

這個(gè)推論表面上看起來(lái)是有道理的，但實(shí)際上只要稍稍動(dòng)動(dòng)腦筋就知道事情完全并非如此。藥品的最高零售價(jià)格以前是由國家價(jià)格主管部門(mén)制定的，而實(shí)際零售價(jià)格是由中標價(jià)格決定的，即在中標價(jià)格的基礎上加成15%成為實(shí)際零售價(jià)格，由于在招標過(guò)程中的慘烈競爭，使得實(shí)際零售價(jià)格遠遠低于原最高零售價(jià)格。因此，在我國的藥品零售價(jià)格不是因為層層加價(jià)決定，而是由中標價(jià)格決定的。中標后，無(wú)論企業(yè)在銷(xiāo)售過(guò)程中委托多少次商業(yè)公司，開(kāi)多少次銷(xiāo)售發(fā)票，都不能改變藥品的最終銷(xiāo)售價(jià)格。

兩票制會(huì )增加企業(yè)的負擔

有人認為，多委托一次，就會(huì )給企業(yè)增加一次負擔，為了降低銷(xiāo)售成本，所以推行兩票制。實(shí)際上這是典型的不當家不知道油鹽貴。

藥品生產(chǎn)企業(yè)在一個(gè)省找到一家信譽(yù)好的商業(yè)公司，這家商業(yè)公司再通過(guò)其固有的營(yíng)銷(xiāo)渠道而找到二級、三級商業(yè)公司，將藥品銷(xiāo)售到全省各市、縣的醫院去，生產(chǎn)企業(yè)只需要將藥品賣(mài)給這家商業(yè)公司，并從這家商業(yè)公司要回貨款即可。而如果只是兩票制，則生產(chǎn)企業(yè)需要在每個(gè)市、縣都要找個(gè)商業(yè)公司，作為一級商業(yè)公司，由這些商業(yè)公司將藥品銷(xiāo)到醫院，如此一來(lái)，生產(chǎn)企業(yè)則可能需要在每個(gè)市、縣派一個(gè)或幾個(gè)商務(wù)人員負責藥品的發(fā)貨和回款問(wèn)題，這樣，顯然增加了藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷(xiāo)售成本。同時(shí)，如果是要將藥品直接銷(xiāo)到醫院，每個(gè)醫院每個(gè)月需要的藥品不多，在配送時(shí)所需要的物流成本更大，藥廠(chǎng)與醫院處于不同等地位，如果藥廠(chǎng)直接去向醫院催回款，將會(huì )更被動(dòng)，收回藥款的風(fēng)險更大。

相應的，對于醫院來(lái)說(shuō)，如果只從一個(gè)或兩三個(gè)商業(yè)公司購進(jìn)數百家或數千家企業(yè)所生產(chǎn)的藥品，在付款時(shí)，只需要付藥款的總數給商業(yè)公司即可，但如果按所謂的直銷(xiāo)方式進(jìn)行采購，需要分別對每個(gè)藥廠(chǎng)進(jìn)行進(jìn)貨和付款，對于醫院來(lái)說(shuō)將增加很大的工作量，提高了醫院的管理成本。

如果兩票制的成本比五、六票成本低，企業(yè)是追求贏(yíng)利的，那企業(yè)不需要國家強制規定兩票制都會(huì )主動(dòng)的追求兩票制，但實(shí)際上兩票制的成本更高，所以，才普遍采取多票制。

兩票制是對社會(huì )分工的否定，是歷史的倒退

有人提出，藥品由藥廠(chǎng)直接向醫院銷(xiāo)售將成為改革的一個(gè)方向，因為由藥廠(chǎng)向醫院直銷(xiāo)，可以減少中間的銷(xiāo)售環(huán)節，降低藥品的銷(xiāo)售成本，從而降低藥品的價(jià)格。

如果由藥廠(chǎng)直接買(mǎi)藥給醫院真能減少費用，那現在居住在城市里的人，自己種菜、自己種水稻、自己碾谷子、自己養雞、養豬、自己做飯……在整個(gè)做飯過(guò)程中，沒(méi)有人賺中間的差價(jià)，這樣做出來(lái)的飯菜就會(huì )最便宜了。但實(shí)際上如果現在的人都象原始社會(huì )、封建社會(huì )那樣自己種菜自己做飯，那飯菜的成本將會(huì )更高。

生產(chǎn)企業(yè)將藥品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、物流等等都做完，其實(shí)這是一種對社會(huì )分工的否定，是歷史的倒退?；仡櫲祟?lèi)社會(huì )發(fā)展史，每次大的社會(huì )分工都極大地促進(jìn)了社會(huì )進(jìn)步，畜牧業(yè)從種植業(yè)的分離，手工業(yè)從農業(yè)中的分離，資本主義工商業(yè)從封建領(lǐng)地制的農耕業(yè)的分離等等，莫不如此，社會(huì )分工的細化會(huì )促使社會(huì )進(jìn)步，而社會(huì )的進(jìn)步也需要分工的不斷細化。分工越細，做得越專(zhuān)業(yè)，成本就會(huì )越低，工作效率也會(huì )越高。所以，目前我國的醫藥行業(yè)，研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售都正在逐步的分割開(kāi)來(lái)，獨立運行。

兩票制忽略了我國的國情

根據我國的國情和企業(yè)發(fā)展的需要，我國的大部分醫藥企業(yè)均成立了集團公司，在集團內部，生產(chǎn)企業(yè)只負責藥品的生產(chǎn)而不銷(xiāo)售藥品，藥品銷(xiāo)售企業(yè)只銷(xiāo)售集團內部生產(chǎn)的藥品，并成立單獨的藥物研究院（所）負責集團的藥品研發(fā)和技術(shù)改進(jìn)。

一個(gè)集團公司下面有八家、十家或更多家生產(chǎn)企業(yè)，如果每個(gè)生產(chǎn)企業(yè)都成立一個(gè)銷(xiāo)售公司，則會(huì )出現重復建設，增加了銷(xiāo)售成本和管理成本。相反，如果一個(gè)集團公司無(wú)論有多少家生產(chǎn)企業(yè)，只成立一個(gè)藥品銷(xiāo)售企業(yè)，所有生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的藥品都賣(mài)給此銷(xiāo)售企業(yè)，再由此集團內的銷(xiāo)售企業(yè)對外進(jìn)行藥品的銷(xiāo)售，在銷(xiāo)售企業(yè)中設立商務(wù)部、市場(chǎng)部、醫院銷(xiāo)售部等等部門(mén)，可以對整個(gè)集團藥品的銷(xiāo)售制定出有競爭力的銷(xiāo)售策略，節約管理成本，業(yè)務(wù)也做得更為專(zhuān)業(yè)。

我國幅員遼闊需要多票制

實(shí)踐證明兩票制不能降低藥價(jià)

中國實(shí)際上已曾終止了兩票制的探索

 

信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì )