【政策】人社部發(fā)文，2016年國家醫保目錄調整工作啟動(dòng)！
日期：2016/10/7
9月30日，人力資源社會(huì )保障部發(fā)布《2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“方案”），要求2016年底前完成醫保藥品目錄調整工作。進(jìn)一步優(yōu)化目錄結構，適當擴大目錄范圍，并在2017年修改完善基本醫保用藥管理辦法，逐步建立規范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制。
《方案》指出，藥品目錄調整分為藥品調入和藥品調出。調整以國家食品藥品監管總局注冊數據為基礎，不接受企業(yè)申報或推薦，不收取評審費和其他各種費用。
調入藥品重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類(lèi)調整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。完善藥品分類(lèi)，組織專(zhuān)家按類(lèi)別進(jìn)行評審。對同類(lèi)藥品按照藥物經(jīng)濟學(xué)原則進(jìn)行比較，優(yōu)先選擇有充分證據證明其臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的品種。
目錄內原有的藥品，如已被國家藥品監管部門(mén)禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用的，應予調出目錄；存在其他不符合醫療保險用藥要求和條件的，經(jīng)相應評審程序后可以被調出目錄。
同步調整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法，細化藥品名稱(chēng)劑型，適當調整藥品分類(lèi)結構。
此次醫保目錄調整將成立領(lǐng)導小組，并下設辦公室、監督組和專(zhuān)家組，工作分為準備、評審和發(fā)布3個(gè)階段。
附
2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案
（征求意見(jiàn)稿）
為了切實(shí)保障基本醫療保險參保人員合理醫療保險權益，適應藥物技術(shù)發(fā)展進(jìn)步和臨床用藥水平發(fā)展，規范醫保用藥管理，根據《社會(huì )保險法》、《工傷保險條例》以及《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕15號)等文件，現制定2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥品目錄）調整工作方案如下：
一、目標任務(wù)
全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，按照建設健康中國的戰略部署，以及建立更加公平可持續的社會(huì )保障制度和全面深化醫藥衛生體制改革的總體要求，2016年底前完成醫保藥品目錄調整工作。進(jìn)一步優(yōu)化目錄結構，適當擴大目錄范圍，支持鼓勵醫藥創(chuàng )新，逐步提高保障水平，切實(shí)保障廣大參保人員用藥需求和醫?；鸢踩椒€運行。2017年修改完善基本醫保用藥管理辦法，逐步建立規范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制。
二、基本原則
（一）堅持以維護人民健康為目的。逐步提高基本醫保用藥保障水平，切實(shí)維護人民群眾健康。積極支持醫藥技術(shù)創(chuàng )新、基本藥物制度、分級診療、多層次醫療保障等重點(diǎn)工作，促進(jìn)合理用藥，提高用藥的安全性、經(jīng)濟性、有效性。
（二）堅持基本保障。適應我國經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平，根據基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金承受能力和參保人負擔水平，合理確定用藥范圍和水平，實(shí)現保障范圍與保障能力、醫藥技術(shù)發(fā)展相匹配。
（三）堅持專(zhuān)家評審機制。藥品目錄由專(zhuān)家按程序科學(xué)合理評審確定，要綜合考慮臨床用藥基本理論和基本規范、醫療保險基本規律和管理要求以及食藥監、衛生計生、中醫藥、物價(jià)等相關(guān)部門(mén)的政策規定。行政部門(mén)不干涉專(zhuān)家評審。
（四）堅持公開(kāi)、公平、公正。充分聽(tīng)取社會(huì )各方面對調整工作的意見(jiàn)建議，規范并公開(kāi)評審程序，加強監督工作，嚴肅工作紀律。
（五）堅持以臨床需求為導向。在保持參保人用藥連續和穩定的基礎上，根據臨床用藥實(shí)際需求，補齊保障短板、優(yōu)化目錄結構、完善醫保用藥管理措施。
（六）堅持中西藥兼顧。充分體現西藥和我國傳統醫藥各自?xún)?yōu)勢，根據各自的基本理論，建立完善有針對性的評價(jià)辦法，西藥和中成藥（含民族藥）數量增幅基本平衡。
三、調整內容
藥品目錄調整分為藥品調入和藥品調出。調整以國家食品藥品監管總局注冊數據為基礎，不接受企業(yè)申報或推薦，不收取評審費和其他各種費用。
調入藥品重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類(lèi)調整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。完善藥品分類(lèi)，組織專(zhuān)家按類(lèi)別進(jìn)行評審。對同類(lèi)藥品按照藥物經(jīng)濟學(xué)原則進(jìn)行比較，優(yōu)先選擇有充分證據證明其臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的品種。
目錄內原有的藥品，如已被國家藥品監管部門(mén)禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用的，應予調出目錄；存在其他不符合醫療保險用藥要求和條件的，經(jīng)相應評審程序后可以被調出目錄。
同步調整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法，細化藥品名稱(chēng)劑型，適當調整藥品分類(lèi)結構。
四、組織機構
（一）領(lǐng)導小組
成立人力資源社會(huì )保障部牽頭，國家發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化部、民政部、財政部、國家衛生計生委、國家食品藥品監管總局、中國保監會(huì )、國家中醫藥局和中央軍委后勤保障部有關(guān)司局，以及人力資源社會(huì )保障部醫療保險司、工傷保險司、社會(huì )保險事業(yè)管理中心、機關(guān)紀委參加的藥品目錄調整工作領(lǐng)導小組，負責協(xié)調調整工作中有關(guān)重大事宜。組長(cháng)由人力資源社會(huì )保障部主管部領(lǐng)導擔任。
領(lǐng)導小組下設辦公室、監督組和專(zhuān)家組。
（二）辦公室
設在人力資源社會(huì )保障部醫療保險司，負責目錄調整日常工作。主任由醫療保險司負責同志擔任。
（三）監督組
設在人力資源社會(huì )保障部機關(guān)紀委，負責對調整工作進(jìn)行全程監督，并接受相關(guān)舉報投訴。
（四）專(zhuān)家組
分為咨詢(xún)專(zhuān)家和遴選專(zhuān)家，由臨床醫學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家為主，包括一定數量的醫療保險專(zhuān)家、藥物經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家，分別負責藥品咨詢(xún)、遴選等具體評審工作。咨詢(xún)專(zhuān)家與遴選專(zhuān)家互不交叉。
咨詢(xún)專(zhuān)家：約400人左右。由相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會(huì )推薦作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強、熟悉并熱心社會(huì )保險事業(yè)、自愿參與目錄評審的專(zhuān)家學(xué)者組成。分西藥、中藥兩大組，并分別下設綜合組與若干專(zhuān)業(yè)組。主要任務(wù)是對藥品分類(lèi)與數據分析提供咨詢(xún)、論證藥品評審技術(shù)要點(diǎn)、論證提出備選藥品范圍意見(jiàn)等。
遴選專(zhuān)家：約20000人左右。由各?。ㄗ灾螀^、直轄市）人力資源社會(huì )保障部門(mén)組織地方相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會(huì )推薦產(chǎn)生，包括不同地區、不同級別醫療機構、不同科室和專(zhuān)業(yè)的臨床醫學(xué)、藥學(xué)以及醫保管理專(zhuān)家。主要任務(wù)是負責對備選藥品名單進(jìn)行投票遴選。
五、工作程序
藥品目錄調整分為準備、評審和發(fā)布3個(gè)階段：
（一）準備階段
包括組建領(lǐng)導工作機構、組建評審專(zhuān)家庫、建立評審基礎數據庫、制定調整工作方案、制訂廉政保密規定等工作。調整工作方案經(jīng)領(lǐng)導小組審議后向社會(huì )公示，并根據各方面意見(jiàn)修改完善后執行。
（二）評審階段
1、確定備選名單。咨詢(xún)專(zhuān)家論證確定藥品評審技術(shù)要點(diǎn)，并根據技術(shù)要點(diǎn)分專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行評審，確定調入和調出目錄的備選藥品名單。
對于2015年以國家價(jià)格談判方式確定公立醫院集中采購價(jià)格的3種藥品，考慮到臨床需求和價(jià)格降幅，提請咨詢(xún)專(zhuān)家重點(diǎn)考慮，并以談判確定的采購價(jià)格作為價(jià)格數據進(jìn)行評審。
對臨床必需、療效確切，但價(jià)格較為昂貴，按照現有市場(chǎng)價(jià)格納入目錄可能給基金帶來(lái)一定風(fēng)險的專(zhuān)利、獨家藥品，咨詢(xún)專(zhuān)家確定擬談判藥品備選范圍。
2、遴選專(zhuān)家投票。從遴選專(zhuān)家庫中，按照專(zhuān)家所在地區、醫療機構級別、專(zhuān)業(yè)科室與所報藥品評審分類(lèi)組別的不同，分層分級隨機抽取參與遴選的專(zhuān)家。參與遴選的地區不少于全國2/3的省份；參與遴選的專(zhuān)家中來(lái)自二級及以下醫療機構的不少于30%；每個(gè)藥品組別的專(zhuān)家原則上不少于50人。遴選專(zhuān)家在所在省份通過(guò)集中進(jìn)行電子投票的方式，對目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進(jìn)行遴選，也可以提出新的意見(jiàn)。
3、確定調入調出名單。咨詢(xún)專(zhuān)家根據遴選專(zhuān)家對目錄備選藥品名單的投票結果，確定調入調出藥品名單，并對部分需要加強管理的藥品進(jìn)行討論，研究提出有針對性的管理措施，包括限定支付范圍、建議的支付政策等。
（三）發(fā)布階段
1、擬訂《關(guān)于發(fā)布2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知（稿）》。
2、將印發(fā)目錄的通知（稿）和評審工作報告送領(lǐng)導小組成員單位聽(tīng)取意見(jiàn)，并提交領(lǐng)導小組審議。
3、印發(fā)《關(guān)于發(fā)布2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》,并附《2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。
4、對經(jīng)遴選程序確定的談判藥品，組織醫學(xué)、藥學(xué)、衛生經(jīng)濟學(xué)、保險管理等領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行談判，達成一致后，發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單，同步提出使用管理要求。具體談判辦法另行制定，2017年上半年完成。
信息來(lái)源：醫藥地理
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