福建醫改權力大一統：醫保、醫藥、價(jià)格、結算政出一口
日期：2016/9/29
自8月“三明模式”操盤(pán)手詹積富調任福建省財政廳副廳長(cháng)、福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)省醫保辦）主任以來(lái)，有關(guān)“三明模式”能否從點(diǎn)至面，走出三明，走向福建的爭論就從未停息。
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據悉，福建省醫療保障管理機構已整合到位。
據了解，9月22日福建省委專(zhuān)題會(huì )議上，福建省將衛計委、省民政廳、省財政廳、省人力資源和社會(huì )保障廳、省商務(wù)廳、省物價(jià)局等多個(gè)部門(mén)有關(guān)“健康”的權力整合進(jìn)福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)省醫保辦），含城鎮職工基本醫療保險管理、城鎮居民基本醫療保險管理、城鄉生育保險管理、新型農村合作醫療管理、藥品、醫用耗材集中采購、城鄉醫療救助、醫療服務(wù)價(jià)格管理、藥品價(jià)格管理、藥品配送管理等諸多大權，徹底結束醫改中的“九龍治水”局面。
內部人士表示：此次福建省并不是簡(jiǎn)單醫保整合，而是圍繞以“健康”為核心，把醫療保障管理有關(guān)的職能全部整合在一起，從根本上顛覆現有管理體制。
作為“三明模式”的核心元素，“三醫聯(lián)動(dòng)”實(shí)現的必要前提就是權力整合，醫保、醫藥、價(jià)格、結算權力不統一，則“聯(lián)動(dòng)”無(wú)從談起，多年以來(lái)的“多部門(mén)協(xié)調機制”已經(jīng)實(shí)踐證明舉步維艱，難以收獲實(shí)效。
時(shí)間回到2012年，“三明模式”發(fā)跡之初，在三明市新一屆政府到位后，正是經(jīng)過(guò)一系列重大會(huì )議，三明市深化醫藥衛生體制改革小組由詹積富擔任組長(cháng)，并納入財政、衛生等部門(mén)有關(guān)負責人，同時(shí)，將醫保、藥品招采、公立醫院管理等多項職責均劃歸深化醫改小組管理，從而強力打破“九龍治水”管理體制，奠定“三醫聯(lián)動(dòng)”基礎，為該小組日后一系列雷厲風(fēng)行的“猛藥”政策執行奠定了體制基礎，成為三明醫改啟動(dòng)及順利進(jìn)行的強有力保障。
數月之前，在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)，詹積富也多次強調：“能不能改不要討論！要不要改革、該不該改革不要再討論，怎么改也不要再討論，唯一要討論的就是我們敢不敢改革！”
作為福建醫改的強力推動(dòng)者，詹積富認為，醫改難以進(jìn)行的首要難題就在于九龍治水，各部門(mén)之間利益難以打破，互相推諉。所以，“三明模式”的第一步就是制度改革，首先理順領(lǐng)導體制，將涉及醫療、醫保、醫藥等領(lǐng)域的事情統一管理，打破多頭共管的局面，真正做到三醫聯(lián)動(dòng)。
此次福建大改，是其龐大改革計劃的第一步，也是最為困難的一步。可想而知，諸多大權的收編必然遭遇各部門(mén)的強力反彈，部門(mén)權力、人力、編制的整合及協(xié)調將面臨空前的挑戰與爭議。
解讀：哪些權力在被整合？
此次將有5大部門(mén)的多項管理職責納入整合范疇，具體如下：
一、將省人力資源和社會(huì )保障廳承擔的全省城鎮職工基本醫療保險管理、城鎮居民基本醫療保險管理、城鄉生育保險管理以及相關(guān)基金監管職責劃入省醫保辦。
二、將省衛生和計劃生育委員會(huì )承擔的全省新型農村合作醫療管理以及藥品、醫用耗材集中采購管理職責劃入省醫保辦。
三、將省民政廳承擔的城鄉醫療救助管理職責劃入省醫保辦。
四、將省物價(jià)局承擔的醫療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格管理職責劃入省醫保辦。
五、將省商務(wù)廳承擔的藥品配送管理職責（含組織遴選藥品配送企業(yè)，制定完善藥品配送管理辦法）劃入省醫保辦。
另?yè)私猓?/span>此次新成立的醫保辦并非臨時(shí)部門(mén)，而是設置在福建省財政廳下，“相對獨立管理”，且擁有行政編制，下設醫療保障基金管理中心、藥械聯(lián)合采購中心、醫療保障電子結算中心3個(gè)事業(yè)單位，承擔福建省醫保辦的相關(guān)事務(wù)性工作。
眾專(zhuān)家點(diǎn)評福建醫改風(fēng)暴
涉及面如此之廣、改革如此徹底的“整合”，又釋放出哪些改革信號？業(yè)內人士又會(huì )做哪些解讀？
對此，著(zhù)名醫改專(zhuān)家、國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心財政研究室主任、研究員應亞珍認為，這一體制創(chuàng )新有利于醫改的推進(jìn)與深化，是醫療衛生體制改革穩步推行的重要保證，將是具有劃時(shí)代意義的。福建綜合醫改體現了中央和地方各級黨委和政府對改革的決心和魄力。福建新醫保體制下，三醫聯(lián)動(dòng)的實(shí)質(zhì)內容得到有效整合，體制機制改革深化有了切實(shí)保障。將有利于打破部門(mén)利益藩籬，提升醫保資金使用效率，更好地發(fā)揮醫保制度效應，最終實(shí)現公立醫院改革目標。
中央保健委員會(huì )專(zhuān)家、北京醫院齊海梅教授在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)也表示，福建省將近期成立的醫療保障委員會(huì )納入編制，正是樹(shù)立“三明醫改”長(cháng)效機制，以“體制”代替“人治”，彰顯改革決心，打破各部門(mén)利益壁壘，實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”的重要舉措。
同樣有著(zhù)多年醫改研究經(jīng)驗的中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授也對此次福建醫改表達了自己的看法，蔡江南教授認為，該改革方案通過(guò)成立新機構進(jìn)行權力整合，有效解決了以往三保（城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新農合）相持不下的難題，支付方將在醫保資金的統籌管理中發(fā)揮更為重要的作用，有利于醫保資金使用效率的提升，對于其他地區有一定借鑒意義。
長(cháng)期從事衛生政策研究的北京市衛計委副主任鐘東波對此次福建醫改提出了極高的贊譽(yù)，在他看來(lái)，此次福建醫改的諸多措施“構思巧妙、設計獨特、力度空前”，體現了改革操盤(pán)者對于醫改規律的深刻認知及高超的政治技巧。
鐘東波表示，醫保辦設置在財政卻又相對獨立，實(shí)現了公共資金的統一監管，有利于財政資金與醫保資金的統籌使用；財政兜底醫保，有利于實(shí)現“責任內部化”，加強醫?；鸬倪\營(yíng)與監管，提升資金使用效率；而相對獨立又保證了醫療服務(wù)支付管理的專(zhuān)業(yè)性發(fā)展空間。
值得注意的是，“醫療救助”首次出現在了整合目錄上。
作為醫療保障制度的重要一環(huán)，“醫療救助”卻長(cháng)期未進(jìn)入整合的視野，一旦實(shí)現醫療救助的整合，將有利于更大范圍、更大力度統籌醫療保障制度建設，為建立統一的醫療保障制度創(chuàng )造條件，也有利于提高保障的政策銜接、行政效率，降低行政成本。
以貧困人口的醫療保障為例，以往財政撥款、多頭多環(huán)節通過(guò)其他行政部門(mén)實(shí)現救助的模式有望被“財政到醫?！钡闹蓖ㄜ?chē)所取代，減少行政環(huán)節，提高行政效率，降低行政成本；而對于超出基本醫療報銷(xiāo)范疇的費用，也可以通過(guò)調整針對具體人群的醫保政策實(shí)現，可以以更低的行政成本，更綜合便捷的程序實(shí)現醫療救助的政策目標。
而在長(cháng)期備受關(guān)注的藥品及醫用耗材集中招標采購上，鐘東波也表示，長(cháng)期以來(lái)，由衛生部門(mén)所負責的藥品采購配送管理取得了一定成效，藥價(jià)不斷降低，但潛力仍沒(méi)有充分挖掘，由醫保部門(mén)負責后，更有利于責任與收益內部化，能夠進(jìn)一步降低采購價(jià)格及采購成本。
鐘東波認為，福建省的改革經(jīng)驗再次印證了制度變遷理論觀(guān)點(diǎn)，即制度變遷必須進(jìn)行構建新的行為主體，現有機構受傳統思維及既得利益影響或掣肘，往往難以承擔改革重任，必須以組織創(chuàng )新推動(dòng)制度創(chuàng )新。
醫療服務(wù)價(jià)格管理職能調整意味深遠
鐘東波對媒體表示，雖然此次改革涉及眾多職能整合，但醫療服務(wù)價(jià)格管理職責調整可能是福建省改革方案中意義最為精妙、深遠的方面。
在他看來(lái)，醫療服務(wù)價(jià)格可以采取監管定價(jià)（政府作為服務(wù)交易第三方）、購買(mǎi)定價(jià)（政府作為第二方）、公共服務(wù)定價(jià)（政府作為第一方）三種模式。三種定價(jià)模式，醫療服務(wù)價(jià)格的性質(zhì)、定價(jià)的目標、原則、政府的地位作用是不同的。
公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格，就其實(shí)質(zhì)而言，應該屬于公共服務(wù)定價(jià)，其基本原則是按照扣除財政補助的成本進(jìn)行定價(jià)，目的是回收部分成本、控制患者濫用醫療服務(wù)，定價(jià)主體是財政與衛生部門(mén)。我國在2000年以前采取的就是這種定價(jià)模式。
2000年醫改后，我國醫療服務(wù)價(jià)格定價(jià)模式調整為第三方監管定價(jià)，主責部門(mén)調整為發(fā)展改革委。從過(guò)去十多年的實(shí)踐來(lái)看，這種定價(jià)模式不符合公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格的性質(zhì)，問(wèn)題十分突出，主要是醫療資源配置、醫療行為管理等責任外在于發(fā)展改革委，因此發(fā)展改革委并沒(méi)有很強的激勵去制定合理的醫療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)由于職責分離，導致醫療服務(wù)價(jià)格確定與成本、財政補助等因素完全脫節，而且發(fā)展改革委也缺乏合理定價(jià)的專(zhuān)業(yè)支持力量。
結果就是，技術(shù)性醫療服務(wù)價(jià)格水平顯著(zhù)低于成本，醫療服務(wù)業(yè)務(wù)虧損必須通過(guò)藥品與耗材加成、高于成本定價(jià)的高新技術(shù)服務(wù)項目獲得經(jīng)濟補償，產(chǎn)生了放大效應或杠桿效應，刺激了醫藥費用不合理的快速上漲，而且嚴重扭曲了醫療資源配置、醫療服務(wù)行為。
福建省的改革方案，將醫療服務(wù)價(jià)格管理職責劃入設在省財政局的省醫保辦，有望糾正目前定價(jià)模式的不足，具有明顯的合理性。
一是省醫保辦有充分激勵制定合理的醫療服務(wù)價(jià)格。因為，價(jià)格水平太低導致醫療服務(wù)提供不足不能保障患者需求，價(jià)格水平太高醫保又要承擔費用責任，比價(jià)關(guān)系不合理導致醫療行為扭曲、刺激醫藥費用過(guò)快上漲，醫保也要承擔費用責任。
二是省醫保辦有充足的能力制定合理的價(jià)格。省醫保辦有比較強大的專(zhuān)業(yè)管理隊伍，同時(shí)深刻介入醫療業(yè)務(wù)掌握豐富的基礎數據。
三是省醫保辦設在省財政局有利于統籌對公立醫院的醫保支付與財政直接補助之間的關(guān)系，更好地發(fā)揮兩者的調控引導作用，促進(jìn)公立醫院堅持公益性，提高運行效率。
專(zhuān)家熱議“大權一統”
然而與改革隨之而來(lái)的則是關(guān)于權力整合的激烈討論。
自消息公布以來(lái)，不少業(yè)內人士擔心，福建省醫療保障管理委員會(huì )坐擁城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險管理、新農合、城鄉生育保險管理、醫療救助、醫療服務(wù)價(jià)格管理、藥品價(jià)格管理、藥品配送管理等諸多管理職責，是否代表著(zhù)醫改方向？是否權力過(guò)于集中？
對此，諸多醫改專(zhuān)家認為，擔憂(yōu)有其合理之處，但實(shí)則杞人憂(yōu)天。
鐘東波副主任在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)明確表示，改革必須有權威、權力，達成行政效能，而后對其監管，不能因制衡而使改革者無(wú)能；且在監督層面，長(cháng)期以來(lái)公開(kāi)、透明、多元化的社會(huì )公眾監督、政府部門(mén)監督、人大制約等多管齊下的監管已被證明行之有效。
對于諸多專(zhuān)家建議的“多部門(mén)協(xié)調機制”，齊海梅教授表示了自己的看法，她認為，多部門(mén)協(xié)調是必要的，但在當前改革環(huán)境下，由單一部門(mén)主導的模式，有利于工作開(kāi)展，提升工作效率，多年以來(lái)實(shí)行的“多部門(mén)協(xié)調”機制由于部門(mén)利益壁壘、管理壁壘的束縛，難以實(shí)現協(xié)調統一；而由多部門(mén)管理轉變?yōu)槎嗦毮艿囊粋€(gè)部門(mén)統一管理后可極大提高決策效率，改革速度及質(zhì)量，改革也會(huì )更加透明。
對于外界所擔憂(yōu)的醫保、醫院、醫藥集中管理，如此巨大的權力是否導致腐敗或權力濫用？齊海梅教授認為，“三明模式”中，權力同樣高度集中，而三明市的監管辦法是“全程透明，信息公開(kāi)”，所有有關(guān)醫保、醫院績(jì)效考核、醫藥招采相關(guān)信息均可通過(guò)多渠道公開(kāi)查詢(xún)，實(shí)時(shí)公布，實(shí)現決策透明化，從源頭上遏制腐敗。
資深醫改專(zhuān)家、中山大學(xué)嶺南學(xué)院教授、國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組專(zhuān)家咨詢(xún)委員申曙光教授在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)表示，醫改是一個(gè)高度復雜的系統工程，需要更多部門(mén)的通力配合，建立行之有效的多部門(mén)協(xié)調機制十分必要，即“目標一致，協(xié)調統一”。 福建此次改革也是一種嘗試，或許有其適應性，其效果有待觀(guān)察。我國各地差異大，應在服從提供醫療保障、促進(jìn)人民健康、建設健康中國之基本目標的前提下鼓勵多種模式的探索。
下一步改革利劍揮向何方？
毫無(wú)疑問(wèn)，福建省醫保辦的成立在最短時(shí)間內解決了“三保合一”難題，融合了醫療救助，完善了社會(huì )醫療保障體系，終結了困擾中國醫改多年的“九龍治水”難題，取得了重大的階段性成果，下一步，福建醫改又將走向何方？
對此，蔡江南教授表示，此次醫保體系的整合尚未觸及到醫改的另一塊“硬骨頭”——供給側改革，如公立醫院管理體制改革、醫生管理體制改革、醫療服務(wù)體系改革等元素，醫保改革唯有與供給側改革形成合力才能發(fā)揮最大效用。而福建省下一步，也相當有可能以此為突破口，進(jìn)一步深化改革措施及力度。
附：文件全文
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9月28日，詹積富在福建省醫保辦組建工作會(huì )議上作了《不辱使命 銳意改革》的講話(huà)，以下為講話(huà)原文摘要：
一、咬定目標，不辱使命
醫療不僅是民生問(wèn)題，也是社會(huì )政治問(wèn)題。福建省這次醫療保障管理體制改革，是全國首創(chuàng )，我們要發(fā)揮好這個(gè)體制優(yōu)勢，發(fā)揮好醫保最大效益，發(fā)揮好醫保功能基礎性和“引擎”作用，加強醫保對醫療服務(wù)行為和藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)、醫院、醫生的監督制約作用，鏟除利益鏈條，堵住醫療資源和藥品耗材大量浪費，遏制消除醫藥腐敗，助推醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，實(shí)現公立醫院回歸公益性質(zhì)、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能，糾正不正確的醫療行為，積極引導老百姓正確的就醫觀(guān)念，扭轉當前以賺錢(qián)為中心，向以治病為中心轉變，再向以健康為中心的大衛生、大健康目標前進(jìn)，為老百姓健康站好崗、守好門(mén)，最大程度地保障老百姓健康。
二、敢于亮劍，銳意改革
醫藥衛生體制改革已經(jīng)進(jìn)入深水區和攻堅期，到了啃硬骨頭、涉險灘的關(guān)鍵時(shí)刻，我們要秉持敢為天下先的創(chuàng )新精神，敢于亮劍，銳意改革。
（一）要堅定不移推進(jìn)改革。我們要充分發(fā)揮統一集中的醫療保障管理體制優(yōu)勢，敢于擔當，敢于革命，迎難而上。
一是要堅定不移地推進(jìn)藥品聯(lián)合限價(jià)采購改革。建立藥械陽(yáng)光采購平臺，按照“為用而采、按需而設、價(jià)格真實(shí)、去除灰色”原則，采用通用名稱(chēng)、通用劑型、通用規格、通用包裝，實(shí)行藥械陽(yáng)光采購，為“騰籠換鳥(niǎo)”奠定基礎、創(chuàng )造條件。
二是要堅定不移地推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革。要對醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)的調整，理順醫療服務(wù)價(jià)格，提高醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，提高醫藥總收入的含金量，優(yōu)化醫院各項收入結構，讓醫務(wù)人員的陽(yáng)光待遇得到有較大幅度的提高。
三是要堅定不移地推進(jìn)支付方式改革。醫保支付改革是個(gè)“牛鼻子”，要發(fā)揮好醫保對堵住浪費、節約成本、遏制“大處方”、“大檢查”、“大化驗”等過(guò)度醫療的作用，要實(shí)行以按病種付費為主、多種付費方式相結合的醫保支付制度，要將醫保開(kāi)通到村，促進(jìn)村衛生所建設，推進(jìn)分級診療和醫養結合，不斷夯實(shí)大衛生、大健康的基礎。
四是要堅定不移地推進(jìn)醫保結算制度改革。建立藥械陽(yáng)光結算平臺，實(shí)行藥械和醫療費用陽(yáng)光結算，推進(jìn)醫療保障信息化建設，主動(dòng)公開(kāi)醫療保障信息，接受全社會(huì )監督。
（二）要守土有責勇于監管。要敢于亮劍，敢于監管，精通監管，科學(xué)監管，智能監管，廉潔監管，對醫療、醫保和醫藥實(shí)行全過(guò)程全方位監管。
一是要敢于向一切侵害老百姓利益說(shuō)不。提高醫?；鹗褂眯б?，堵住醫藥、醫療浪費，維護老百姓利益；
二是要敢于向不正確醫療行為說(shuō)不。嚴格監管，改變醫生不正確的醫療行為和習慣，使老百姓少吃冤枉藥、少開(kāi)冤枉刀、少花冤枉錢(qián)；
三是要敢于向不法藥商說(shuō)不。嚴格控制過(guò)度使用非治療性、輔助性、營(yíng)養性藥品和“萬(wàn)能神藥”，堵住藥品數量和價(jià)格的雙重浪費；
四是要敢于向醫藥流通腐敗說(shuō)不。嚴格執行“兩票制”，向“過(guò)票洗錢(qián)”和“開(kāi)方回扣”的頑疾開(kāi)刀，斬斷醫藥腐敗利益鏈條，嚴厲打擊內外勾結騙取醫?；鹦袨?。
（三）要持之以恒抓好落實(shí)。一是要堅持以人民為中心的工作導向，堅持人民主體地位，以公平可及和群眾受益為導向，按照既定目標前進(jìn)。二是要總結推廣三明醫保管理體制改革等證明行之有效的經(jīng)驗和做法，以更大的勇氣和智慧、更堅定的信念和膽識來(lái)攻堅克難，抓好落實(shí)。三是要創(chuàng )造性地開(kāi)展醫療保障管理工作，為全省老百姓服務(wù)，為全國醫改創(chuàng )造更多的經(jīng)驗。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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