兩票制逐步落實(shí)，企業(yè)如何抉擇。
日期：2016/9/28
以生產(chǎn)企業(yè)的銷(xiāo)售總額作為計稅額、以3%的稅率計稅，是為營(yíng)業(yè)稅。在銷(xiāo)售總額中減去法定的抵扣款項，以剩余部分（即增加值，其與銷(xiāo)售總額的比率即增值率）作為計稅額、以17%的稅率計稅，是為增值稅。從簡(jiǎn)單的數學(xué)計算可知，如果一個(gè)產(chǎn)品的增值率在17.65%左右，那么，營(yíng)業(yè)稅和增值稅的稅負大致是一樣的；如果在17.65%以下，營(yíng)業(yè)稅負擔較重，增值稅負擔較輕；如果在17.65%以上，則相反。除少數獨家藥之外，現在大多藥品生產(chǎn)企業(yè)的增值率一般都在17.65%以下，所以，營(yíng)改增是好事，企業(yè)歡迎。可見(jiàn)，營(yíng)改增的本意是減輕增值率低（主要是利潤率低）的企業(yè)的稅負。這符合社會(huì )公平，符合投資者多得和國家多得相一致的原則。營(yíng)改增對兩票制的影響，主要在于因為票數減少、售價(jià)提高、增值稅計稅額上升可能越過(guò)17.65%的臨界點(diǎn)，導致稅負增加。幾票制是藥品企業(yè)在市場(chǎng)銷(xiāo)售中的一種選擇，不同票制適應不同的產(chǎn)品銷(xiāo)量、不同的市場(chǎng)需求、不同的營(yíng)銷(xiāo)策略。正常情況下，兩票制符合藥品流通規律，但由于社會(huì )分工，可能對某些量小面廣、銷(xiāo)售分散的藥品，選用三票制更為方便、更為簡(jiǎn)捷、更為廉價(jià)，增加環(huán)節未必增加成本，特別是在縣及縣以下層級。當前的藥品流通，計劃經(jīng)濟時(shí)期的層層批發(fā)、層層加價(jià)已不復存在。在國家沒(méi)有強制的時(shí)候，若按銷(xiāo)售金額計，大約有1%的藥品銷(xiāo)售實(shí)行一票制，60%的藥品銷(xiāo)售實(shí)行兩票制，其他實(shí)行三票及以上票制。這是企業(yè)自愿、理智、經(jīng)濟的選擇?？梢哉f(shuō)，國務(wù)院要推行的兩票制，現在已是藥品銷(xiāo)售的主流。主要原因是因為藥品銷(xiāo)售的特殊性。一是一般一個(gè)藥品企業(yè)的銷(xiāo)售品規，少則數十個(gè)，多則數百個(gè)，品規之間，銷(xiāo)售量大小不一；二是藥品名義上由省級集中采購中心一家采購，實(shí)際上卻是有名無(wú)實(shí)，采購簽約主體是數百家醫院，而配送點(diǎn)則是分散在較大區域的近千家醫院藥房，是非常典型的點(diǎn)多面廣量少時(shí)緊；三是一家醫院需要數千個(gè)藥品品規，如果一票制，需要和數百上千個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)下訂單、辦收貨、搞結算，如果是兩票制，也需要與十幾、幾十家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)打交道，醫院在人力物力上很難照顧過(guò)來(lái)。因此必須依賴(lài)商業(yè)流通企業(yè)作為中介。這就是商業(yè)之所以存續發(fā)展的基本道理。古今中外、概莫能外。特別是縣及縣以下的基層醫療機構，很多藥品的單個(gè)配送成本甚至高于藥品本身價(jià)值。綜上所述，假如有第三票，也即商業(yè)流通的第二票，就可以以地域為單位，把點(diǎn)多量少分散的某些藥品，集中銷(xiāo)售配送，以降低綜合成本。由于藥品的最終消費價(jià)，已由中標價(jià)或二次議價(jià)確定，所以，幾票制與價(jià)格無(wú)關(guān)。在兩票制加營(yíng)改增之前，藥品產(chǎn)銷(xiāo)過(guò)程的兩個(gè)價(jià)格：工廠(chǎng)出廠(chǎng)價(jià)和病人消費價(jià)，數量相差極大，極個(gè)別甚至相差好幾倍。有媒體做過(guò)分析，一般藥品的消費價(jià)中，醫生回扣35%；醫院及藥房回扣15%；醫藥代表費用5%；藥廠(chǎng)生產(chǎn)成本、稅收、投資者利潤、配送合計約45%。其中，回扣由納稅較為靈活的中介公司（大多是掛靠走票的公司）負責支付。如果營(yíng)改增之后推行兩票制，上述分配比例不變并取消掛靠走票，那么藥品出廠(chǎng)價(jià)要由原來(lái)的45%左右提高到95%左右，即所謂由低開(kāi)變成高開(kāi)。藥品生產(chǎn)企業(yè)將增加接近消費價(jià)一半的金額作為增值稅計稅額，也即將增加出廠(chǎng)價(jià)的17%、或消費價(jià)的8.5%的增值稅額。而這一部分增值稅計稅額，原來(lái)由中介公司正常納稅，除少數定額稅制的中介公司實(shí)際上免稅之外，大多只需繳納3%的營(yíng)業(yè)稅。換言之，兩票制加營(yíng)改增之后，企業(yè)將對高開(kāi)部分增加納稅14個(gè)百分點(diǎn)，相當于消費價(jià)格的7%。如果加上雖被國家明令禁止，卻被一些地方政府抱住不放的二次議價(jià)，需要再降近20個(gè)百分點(diǎn)。二次議價(jià)后，中標價(jià)是100%，銷(xiāo)售開(kāi)票是100%，企業(yè)收到的款項卻只有80%。二次議價(jià)及相應的增值稅，再加上高開(kāi)部分的增稅，企業(yè)損失將超過(guò)藥品消費價(jià)格的30%。低開(kāi)變高開(kāi)之后，理論上銷(xiāo)價(jià)提高、納稅增加、灰色黑色的回扣賄賂減少，企業(yè)的利潤是會(huì )增加的。國家推行兩票制的初衷也是要取消回扣賄賂，增加企業(yè)利潤，并希望因此而再次壓低藥價(jià)。這是正確的方向。問(wèn)題在于，在目前醫藥領(lǐng)域的大氣候下，沒(méi)有了回扣賄賂，藥品還銷(xiāo)售得出去嗎？這也是部分藥品企業(yè)反對強制推行兩票制的最主要的擔憂(yōu)。所以，企業(yè)說(shuō)，不怕兩票制，不怕?tīng)I改增，就怕兩票制加營(yíng)改增。而我說(shuō)，不怕兩票制，不怕?tīng)I改增，也不怕兩票制加營(yíng)改增，就怕政府管不住處方。如果沒(méi)有回扣賄賂，企業(yè)的藥品依然銷(xiāo)得出去，當然對藥品生產(chǎn)企業(yè)是喜大普奔。如果銷(xiāo)不出去呢？對企業(yè)的打擊將是致命的。畢竟多少年來(lái)，國家并不是沒(méi)看到醫藥領(lǐng)域的回扣賄賂，之所以沒(méi)有在機制上采取措施，還是擔心藥品的對癥使用。所以，在推行兩票制壓制回扣賄賂之后，企業(yè)有責任、政府更有責任，研究出一個(gè)切實(shí)可行、切實(shí)有效的辦法來(lái)。綜上所述，兩票制的真正社會(huì )效果，不在壓低藥價(jià)，也不在打擊掛靠走票，而在遏制醫藥領(lǐng)域的回扣賄賂。我作為一個(gè)研究政策法規的人士，還有一個(gè)隱隱的擔憂(yōu)：如果企業(yè)真的有了好辦法（其實(shí)政府可以有，那就是醫藥分開(kāi)），取消給醫院醫生的回扣賄賂后仍然能夠賣(mài)出藥品，我并不擔心醫院的運轉，卻擔心醫生的隊伍穩定。對醫生這樣一個(gè)社會(huì )不能須臾離開(kāi)，又兼是復雜勞動(dòng)、繁重勞動(dòng)、有風(fēng)險勞動(dòng)的群體，如不能得到合法合理合情的報酬，一旦得過(guò)且過(guò)、尸位素餐，甚至軍心渙散、改行出走，國家的醫療衛生事業(yè)如何維持？人民的健康如何保障？民族還有未來(lái)嗎？所以，兩票制雖然會(huì )促使一些傳統的銷(xiāo)售方法被淘汰，卻是藥品生產(chǎn)企業(yè)規范銷(xiāo)售藥品的內在要求；雖然會(huì )促使一些不規范的公司退出經(jīng)營(yíng)，卻是藥品流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀(guān)需要。這次國家醫改辦會(huì )同國務(wù)院八個(gè)政府部門(mén)的《征求意見(jiàn)稿》，雖然沒(méi)有“強制”兩字，但已有強制之實(shí)。是企業(yè)必須執行的。仔細研讀這個(gè)《征求意見(jiàn)稿》，雖然文件有很多具體規定，還在有的政府部門(mén)的職權范圍之內明確了具體的執行、監督、查處的辦法，但實(shí)質(zhì)上，真正對藥品企業(yè)推行兩票制起決定作用的還只是招投標。其他部門(mén)的行政監管措施都是正常執行的，與推不推行兩票制無(wú)關(guān)。換言之，即使不推行兩票制，這些監管措施也應當切實(shí)落實(shí)。為什么會(huì )這樣？就是因為國家對強制推行兩票制沒(méi)有法律依據。國務(wù)院沒(méi)有發(fā)布行政法規；國務(wù)院醫改辦不是國務(wù)院組成部門(mén)，沒(méi)有發(fā)布行政規章的權力；而國務(wù)院正式組成部門(mén)又沒(méi)有一家愿意為主實(shí)施強制推行兩票制，也沒(méi)有一家愿意牽頭發(fā)布強制推行兩票制的行政規章。所以，只能多家聯(lián)合發(fā)文，以行政指導而不是依法強制的方式，推行兩票制。于是，各個(gè)有行政強制權的政府部門(mén)，也只能在自己既有的執法文件里，尋找與推行兩票制有關(guān)的內容，助推兩票制。其中，藥品集中采購領(lǐng)導小組辦公室，是政府部門(mén)設立的臨時(shí)機構，其職權由政府主管部門(mén)授予，所以，衛計委也可以像授權其集中采購一樣，授權其在招投標中行使一些諸如確認或取消資格的權力。看看《征求意見(jiàn)稿》對各個(gè)部門(mén)推行兩票制或執法或管理的權力。1、食品藥品監管部門(mén)：執法的出發(fā)點(diǎn)是藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規范（GMP）、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范（GSP）、藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證，執法的依據是《藥品管理法》、《藥品流通監督管理辦法》。企業(yè)不禁要問(wèn)，難道不推行兩票制，這樣的行政監督、行政執法就不需要了嗎？所以，現在很有些藥品企業(yè)害怕這次藥品流通領(lǐng)域的整治（94號公告），這是完全不必要的。94號公告整治的是違法經(jīng)營(yíng)，食藥監部門(mén)根本沒(méi)有新增任何關(guān)于兩票制的監管內容。除非是還想走掛靠走票老路的，走違法經(jīng)營(yíng)老路的，想心存僥幸、蒙混過(guò)關(guān)的，才會(huì )害怕這次整治。因為，掛靠走票可是違法經(jīng)營(yíng)，無(wú)論是不是推行兩票制，違法經(jīng)營(yíng)都是應當被打擊的。2、藥品集中采購領(lǐng)導小組辦公室：管理的出發(fā)點(diǎn)是企業(yè)“按規定執行兩票制”，對不按規定執行兩票制的，管理的手段是“取消生產(chǎn)企業(yè)的投標、中標資格和流通企業(yè)的配送資格，并列入藥品采購不良記錄?！边@屬于準政府部門(mén)行使自己的管理權力。雖然有企業(yè)認為這樣既不合法也不合理，但這在程序上沒(méi)有問(wèn)題。3、衛生計生、中醫藥行政部門(mén)：管理的出發(fā)點(diǎn)是“公立醫療機構索票（證）不嚴、有令不行”，管理的辦法是“通報批評，直到追究相關(guān)人員責任，并與醫療機構等級評審掛鉤?！贬t療機構索票索證，本也是市場(chǎng)主體的應盡職責，以前政府部門(mén)“民不告、官不究”，不當一回事?，F在要追究了，也無(wú)可非議。只是這樣大大增加了醫療機構的工作量和成本，醫療機構如果提出相應的要求，怎么辦？4、稅務(wù)部門(mén)：執法的出發(fā)點(diǎn)是“加強稅務(wù)票據管理，加大偷漏稅行為督查、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)票據使用情況檢查力度”，執法的辦法是“發(fā)現問(wèn)題及時(shí)查處”。完全應該。無(wú)論是否推行兩票制，這本就是稅務(wù)部門(mén)應盡的法定職責。5、各個(gè)相關(guān)部門(mén)：“將定時(shí)組織開(kāi)展兩票制落實(shí)情況的專(zhuān)項監督檢查”。這也是行政措施，各個(gè)相關(guān)部門(mén)可以自行或聯(lián)合組織開(kāi)展。只是檢查之后一旦發(fā)現問(wèn)題需要查處，那就必須拿出查處的法律依據。到目前為止，我國還沒(méi)有查處不執行兩票制的法律依據。當然，僅僅是不讓參加招投標的行政處理，對企業(yè)的實(shí)際效果，已經(jīng)不下于對違法行為的追究。1、醫藥行業(yè)推行兩票制，關(guān)鍵是選好第一票。這是藥品生產(chǎn)企業(yè)選票的標準，也是藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)備選的標準。選擇標準除了對藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的常規要求外，結合兩票制的特殊要求，生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)應當特別重視以下幾點(diǎn)。（1）經(jīng)營(yíng)企業(yè)迎接擴容機遇。兩票制有利于大企業(yè)的生存發(fā)展。有能力的經(jīng)營(yíng)企業(yè)，要盡力擴大經(jīng)營(yíng)規模。包括擴大銷(xiāo)售規模，擴大上游藥品生產(chǎn)企業(yè)數量，擴大下游醫院數量，擴大有銷(xiāo)售能力的醫藥代表數量。缺乏擴大能力的經(jīng)營(yíng)企業(yè)，應當考慮攜帶自身的市場(chǎng)資源，改換門(mén)庭投靠大企業(yè)，不當雞頭、甘當鳳尾，按兩票制的要求確立和所投靠大企業(yè)的資本關(guān)系、經(jīng)營(yíng)關(guān)系。叫了多年的資本聯(lián)合、兼并重組、實(shí)現轉型、擴大規模，也許在兩票制下，會(huì )有巨大的突破。（2）藥品銷(xiāo)售重新梳理歸類(lèi)。兩票制給醫院帶來(lái)的麻煩，就是可能增加需要面對的醫藥企業(yè)數量，增加下訂單和支付的不便。根據醫院趨利避害的特性，兩票制下，經(jīng)營(yíng)企業(yè)負責的醫院越多，被藥品生產(chǎn)企業(yè)選中的可能性就越大；經(jīng)營(yíng)企業(yè)負責的藥品生產(chǎn)企業(yè)越多，醫院需要面對的經(jīng)營(yíng)企業(yè)就越少。意圖在兩票制下依然能夠占領(lǐng)市場(chǎng)甚至進(jìn)一步擴大市場(chǎng)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，應當緊緊抓住醫院這個(gè)終端，重新梳理自己的營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )。這一點(diǎn)，大型企業(yè)毫無(wú)疑問(wèn)占有優(yōu)勢。處理得好，利用這次機會(huì )，大型經(jīng)營(yíng)企業(yè)確實(shí)可以快速拓展市場(chǎng)。（3）生產(chǎn)企業(yè)自己建立銷(xiāo)售公司。條件許可的藥品生產(chǎn)企業(yè)，應當利用兩票制政策，建立自己的銷(xiāo)售公司。這不但是兩票制設計的政策空間，也是企業(yè)做大做強、市場(chǎng)規范發(fā)展的內在要求，是藥品生產(chǎn)企業(yè)跨入商業(yè)、吸收資源、壯大自己的良機?，F在的醫藥大公司，基本上都是科（研發(fā)）工（生產(chǎn)）貿（銷(xiāo)售）一體的綜合性集團。（1）小型批發(fā)企業(yè)。利用自身傳統渠道、傳統領(lǐng)域進(jìn)行小額批發(fā)的企業(yè)，將隨著(zhù)兩票制的全面推行逐步退出市場(chǎng)。兩票制的第一票，不可能留給小型企業(yè)。為一個(gè)或少數幾個(gè)產(chǎn)品做獨家代理的時(shí)代，一去不復返了。并且這個(gè)小型的定量規模，將會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的推移而不斷提高。在兩票制剛開(kāi)始推行的過(guò)渡時(shí)期，也許對農村和邊遠地區的藥品配送，還有一定的回旋余地，但實(shí)際成本的制約和大型藥品經(jīng)營(yíng)公司逐步拓展業(yè)務(wù)的擠壓，這個(gè)余地必將越來(lái)越小。（2）掛靠走票企業(yè)。一些沒(méi)有合法經(jīng)營(yíng)資格或缺乏正常經(jīng)營(yíng)能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過(guò)掛靠獲得受掛靠方的經(jīng)營(yíng)資格和市場(chǎng)聲望，然后以走票銷(xiāo)售的方式獲得自己的利潤。兩票制就是以這類(lèi)企業(yè)為打擊對象，它和藥品經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域的治理整頓結合起來(lái)，將提高對掛靠走票的打擊效果，必將杜絕這些走票公司的違法經(jīng)營(yíng)、非法獲利之路。掛靠走票是一個(gè)商業(yè)用語(yǔ)而非法律用語(yǔ)，政府要打擊的掛靠走票行為的法律性質(zhì)是違法經(jīng)營(yíng)。對包括掛靠走票在內的違法經(jīng)營(yíng)，國家有相應的法律條文，包括法律明確的構成要件、法律授權的行政執法部門(mén)、法律規定的懲處辦法。對違法到涉嫌犯罪程度的，司法機關(guān)還會(huì )依法介入。所以，以多票制作為發(fā)現線(xiàn)索、以打擊違法經(jīng)營(yíng)作為執法手段，有關(guān)政府部門(mén)對掛靠走票必將發(fā)現一個(gè)，查處一個(gè)，直至追究受掛靠方的責任。依靠掛靠走票的公司絕無(wú)生存空間。兩票制推行后，最容易發(fā)生問(wèn)題的，是農村、邊遠山區、基層醫療機構。因為這些地方的藥品配送，點(diǎn)多、量少、分布散、交通不便，大多由縣及縣以下小型公司承擔，這也是當前多票制存在的客觀(guān)基礎。兩票制后，雖然國家醫改辦文件征求意見(jiàn)稿中作了特殊對待的規定，但是，未必就有小型公司愿意承擔這一任務(wù)。因為兩票制使得這些小型公司賴(lài)以牟利的大部分業(yè)務(wù)已經(jīng)被廢，僅僅剩下這些零打碎敲、收入低、成本高的零星業(yè)務(wù)，很可能無(wú)人承接。而第一票的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，完成這一任務(wù)，尚有難度。我曾在一篇文章中分析：過(guò)去一味打壓藥價(jià)引發(fā)的藥品短缺，特別是大批急需藥品的短缺，將是社會(huì )不可承受之重。而現在一味減少票制引發(fā)的特殊地區、特殊機構的購藥難、送藥難，特別是對原來(lái)就缺醫少藥的農村、山區，也是社會(huì )不可承受之重。這兩件事，政府部門(mén)都出自好意，但是在行政強制干預下，市場(chǎng)規律仍將發(fā)揮作用，從而發(fā)生設計者不愿看到的結果，并且這個(gè)結果不可能由市場(chǎng)機制來(lái)自動(dòng)修復。所以，兩票制以后，對特殊地區、特殊機構的購藥難、送藥難，祈望醫藥企業(yè)盡自己所能，履行一份力所能及的社會(huì )責任吧！4、慎重考慮中標價(jià)或二次議價(jià)所定的價(jià)格。零差率條件下，藥品的醫院名義采購價(jià)也即病人的消費價(jià)（含醫保支付），完全取決于招投標所形成的中標價(jià)。而醫院的實(shí)際采購價(jià)，則完全取決于各地各行其事的二次議價(jià)。其中名義采購價(jià)和實(shí)際采購價(jià)的差價(jià)，也即中標價(jià)和二次議價(jià)的差價(jià)，以不同的方式直接或間接地返還給了醫院。所以，票制和這兩個(gè)采購價(jià)都無(wú)關(guān)，也影響不了病人、醫保的負擔。對兩票制加營(yíng)改增實(shí)施前后的經(jīng)濟狀況做一個(gè)分析：假定終端消費價(jià)不變，藥品生產(chǎn)企業(yè)高開(kāi)之后，相較原先方法，納稅增加，用于推銷(xiāo)的費用減少，推銷(xiāo)難度加大。同時(shí)，用于推銷(xiāo)的費用在財務(wù)開(kāi)支上受限，推銷(xiāo)可能性趨向于無(wú)，企業(yè)怎么通過(guò)醫院醫生把藥品處方出去，完全有賴(lài)于政府對醫療衛生體制的改革完善。雖然中標價(jià)有唯低價(jià)是取和行政強制壓價(jià)的不合理構成因素，但卻是企業(yè)自愿投標的結果，怪不得他人；雖然二次議價(jià)不合法，但也是帶有行政強制的半行政行為，一旦實(shí)施，企業(yè)為了掌握市場(chǎng)，不得不忍氣吞聲、接受現實(shí)；而這次兩票制的推行，后果如何，有待觀(guān)察。如果政府真的能通過(guò)財政補貼的辦法，解決醫院醫生以藥養醫的問(wèn)題，也解決藥品企業(yè)送回扣賄賂的問(wèn)題，保證處方銷(xiāo)售藥品順利運行，企業(yè)自然應降低藥品價(jià)格以配套。5、維持和改善與醫院醫生的學(xué)術(shù)交流和合作。藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫院醫生的合作交流是全世界的普遍規律。醫藥代表是醫藥合作交流不可或缺的中間媒體，是藥品企業(yè)和醫院之間的一條極為重要的交流溝通渠道。正常的醫藥代表需要向醫生交代藥品的治病原理、使用禁忌和限制、以及可能的不良反應，需要聽(tīng)取醫生的使用意見(jiàn)、病人用后實(shí)際的不良反應和改進(jìn)建議，醫藥代表是醫和藥之間的學(xué)術(shù)代表。而現有醫藥不分機制使得醫藥代表的功能異化成了推銷(xiāo)藥品、統計處方、支付各種形式的回扣賄賂，醫藥代表也就異化成了經(jīng)營(yíng)代表、回扣代表、賄賂代表?，F在推行兩票制，理論上已經(jīng)從資金安排上取消了醫藥代表的經(jīng)營(yíng)功能和相應的回扣賄賂經(jīng)費開(kāi)支，雖然實(shí)際后果尚不可知，但我希望借此機會(huì )，在取消醫藥代表的經(jīng)營(yíng)功能、尤其不合法經(jīng)營(yíng)功能的同時(shí)，恢復醫藥代表在醫和藥之間的信息溝通和學(xué)術(shù)交流工作，恢復醫藥代表通過(guò)醫生聽(tīng)取病人對用藥反映的功能。為此，藥品企業(yè)要和醫療機構一起，共同為醫藥代表的學(xué)術(shù)交流提供一個(gè)正常合適的機會(huì )和場(chǎng)所，大力促進(jìn)醫藥合作。
以生產(chǎn)企業(yè)的銷(xiāo)售總額作為計稅額、以3%的稅率計稅，是為營(yíng)業(yè)稅。在銷(xiāo)售總額中減去法定的抵扣款項，以剩余部分（即增加值，其與銷(xiāo)售總額的比率即增值率）作為計稅額、以17%的稅率計稅，是為增值稅。從簡(jiǎn)單的數學(xué)計算可知，如果一個(gè)產(chǎn)品的增值率在17.65%左右，那么，營(yíng)業(yè)稅和增值稅的稅負大致是一樣的；如果在17.65%以下，營(yíng)業(yè)稅負擔較重，增值稅負擔較輕；如果在17.65%以上，則相反。除少數獨家藥之外，現在大多藥品生產(chǎn)企業(yè)的增值率一般都在17.65%以下，所以，營(yíng)改增是好事，企業(yè)歡迎。可見(jiàn)，營(yíng)改增的本意是減輕增值率低（主要是利潤率低）的企業(yè)的稅負。這符合社會(huì )公平，符合投資者多得和國家多得相一致的原則。營(yíng)改增對兩票制的影響，主要在于因為票數減少、售價(jià)提高、增值稅計稅額上升可能越過(guò)17.65%的臨界點(diǎn)，導致稅負增加。
幾票制是藥品企業(yè)在市場(chǎng)銷(xiāo)售中的一種選擇，不同票制適應不同的產(chǎn)品銷(xiāo)量、不同的市場(chǎng)需求、不同的營(yíng)銷(xiāo)策略。正常情況下，兩票制符合藥品流通規律，但由于社會(huì )分工，可能對某些量小面廣、銷(xiāo)售分散的藥品，選用三票制更為方便、更為簡(jiǎn)捷、更為廉價(jià)，增加環(huán)節未必增加成本，特別是在縣及縣以下層級。當前的藥品流通，計劃經(jīng)濟時(shí)期的層層批發(fā)、層層加價(jià)已不復存在。在國家沒(méi)有強制的時(shí)候，若按銷(xiāo)售金額計，大約有1%的藥品銷(xiāo)售實(shí)行一票制，60%的藥品銷(xiāo)售實(shí)行兩票制，其他實(shí)行三票及以上票制。這是企業(yè)自愿、理智、經(jīng)濟的選擇?？梢哉f(shuō)，國務(wù)院要推行的兩票制，現在已是藥品銷(xiāo)售的主流。主要原因是因為藥品銷(xiāo)售的特殊性。一是一般一個(gè)藥品企業(yè)的銷(xiāo)售品規，少則數十個(gè)，多則數百個(gè)，品規之間，銷(xiāo)售量大小不一；二是藥品名義上由省級集中采購中心一家采購，實(shí)際上卻是有名無(wú)實(shí)，采購簽約主體是數百家醫院，而配送點(diǎn)則是分散在較大區域的近千家醫院藥房，是非常典型的點(diǎn)多面廣量少時(shí)緊；三是一家醫院需要數千個(gè)藥品品規，如果一票制，需要和數百上千個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)下訂單、辦收貨、搞結算，如果是兩票制，也需要與十幾、幾十家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)打交道，醫院在人力物力上很難照顧過(guò)來(lái)。因此必須依賴(lài)商業(yè)流通企業(yè)作為中介。這就是商業(yè)之所以存續發(fā)展的基本道理。古今中外、概莫能外。特別是縣及縣以下的基層醫療機構，很多藥品的單個(gè)配送成本甚至高于藥品本身價(jià)值。綜上所述，假如有第三票，也即商業(yè)流通的第二票，就可以以地域為單位，把點(diǎn)多量少分散的某些藥品，集中銷(xiāo)售配送，以降低綜合成本。由于藥品的最終消費價(jià)，已由中標價(jià)或二次議價(jià)確定，所以，幾票制與價(jià)格無(wú)關(guān)。在兩票制加營(yíng)改增之前，藥品產(chǎn)銷(xiāo)過(guò)程的兩個(gè)價(jià)格：工廠(chǎng)出廠(chǎng)價(jià)和病人消費價(jià)，數量相差極大，極個(gè)別甚至相差好幾倍。有媒體做過(guò)分析，一般藥品的消費價(jià)中，醫生回扣35%；醫院及藥房回扣15%；醫藥代表費用5%；藥廠(chǎng)生產(chǎn)成本、稅收、投資者利潤、配送合計約45%。其中，回扣由納稅較為靈活的中介公司（大多是掛靠走票的公司）負責支付。如果營(yíng)改增之后推行兩票制，上述分配比例不變并取消掛靠走票，那么藥品出廠(chǎng)價(jià)要由原來(lái)的45%左右提高到95%左右，即所謂由低開(kāi)變成高開(kāi)。藥品生產(chǎn)企業(yè)將增加接近消費價(jià)一半的金額作為增值稅計稅額，也即將增加出廠(chǎng)價(jià)的17%、或消費價(jià)的8.5%的增值稅額。而這一部分增值稅計稅額，原來(lái)由中介公司正常納稅，除少數定額稅制的中介公司實(shí)際上免稅之外，大多只需繳納3%的營(yíng)業(yè)稅。換言之，兩票制加營(yíng)改增之后，企業(yè)將對高開(kāi)部分增加納稅14個(gè)百分點(diǎn)，相當于消費價(jià)格的7%。如果加上雖被國家明令禁止，卻被一些地方政府抱住不放的二次議價(jià)，需要再降近20個(gè)百分點(diǎn)。二次議價(jià)后，中標價(jià)是100%，銷(xiāo)售開(kāi)票是100%，企業(yè)收到的款項卻只有80%。二次議價(jià)及相應的增值稅，再加上高開(kāi)部分的增稅，企業(yè)損失將超過(guò)藥品消費價(jià)格的30%。低開(kāi)變高開(kāi)之后，理論上銷(xiāo)價(jià)提高、納稅增加、灰色黑色的回扣賄賂減少，企業(yè)的利潤是會(huì )增加的。國家推行兩票制的初衷也是要取消回扣賄賂，增加企業(yè)利潤，并希望因此而再次壓低藥價(jià)。這是正確的方向。問(wèn)題在于，在目前醫藥領(lǐng)域的大氣候下，沒(méi)有了回扣賄賂，藥品還銷(xiāo)售得出去嗎？這也是部分藥品企業(yè)反對強制推行兩票制的最主要的擔憂(yōu)。所以，企業(yè)說(shuō)，不怕兩票制，不怕?tīng)I改增，就怕兩票制加營(yíng)改增。而我說(shuō)，不怕兩票制，不怕?tīng)I改增，也不怕兩票制加營(yíng)改增，就怕政府管不住處方。如果沒(méi)有回扣賄賂，企業(yè)的藥品依然銷(xiāo)得出去，當然對藥品生產(chǎn)企業(yè)是喜大普奔。如果銷(xiāo)不出去呢？對企業(yè)的打擊將是致命的。畢竟多少年來(lái)，國家并不是沒(méi)看到醫藥領(lǐng)域的回扣賄賂，之所以沒(méi)有在機制上采取措施，還是擔心藥品的對癥使用。所以，在推行兩票制壓制回扣賄賂之后，企業(yè)有責任、政府更有責任，研究出一個(gè)切實(shí)可行、切實(shí)有效的辦法來(lái)。綜上所述，兩票制的真正社會(huì )效果，不在壓低藥價(jià)，也不在打擊掛靠走票，而在遏制醫藥領(lǐng)域的回扣賄賂。我作為一個(gè)研究政策法規的人士，還有一個(gè)隱隱的擔憂(yōu)：如果企業(yè)真的有了好辦法（其實(shí)政府可以有，那就是醫藥分開(kāi)），取消給醫院醫生的回扣賄賂后仍然能夠賣(mài)出藥品，我并不擔心醫院的運轉，卻擔心醫生的隊伍穩定。對醫生這樣一個(gè)社會(huì )不能須臾離開(kāi)，又兼是復雜勞動(dòng)、繁重勞動(dòng)、有風(fēng)險勞動(dòng)的群體，如不能得到合法合理合情的報酬，一旦得過(guò)且過(guò)、尸位素餐，甚至軍心渙散、改行出走，國家的醫療衛生事業(yè)如何維持？人民的健康如何保障？民族還有未來(lái)嗎？所以，兩票制雖然會(huì )促使一些傳統的銷(xiāo)售方法被淘汰，卻是藥品生產(chǎn)企業(yè)規范銷(xiāo)售藥品的內在要求；雖然會(huì )促使一些不規范的公司退出經(jīng)營(yíng)，卻是藥品流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀(guān)需要。
這次國家醫改辦會(huì )同國務(wù)院八個(gè)政府部門(mén)的《征求意見(jiàn)稿》，雖然沒(méi)有“強制”兩字，但已有強制之實(shí)。是企業(yè)必須執行的。仔細研讀這個(gè)《征求意見(jiàn)稿》，雖然文件有很多具體規定，還在有的政府部門(mén)的職權范圍之內明確了具體的執行、監督、查處的辦法，但實(shí)質(zhì)上，真正對藥品企業(yè)推行兩票制起決定作用的還只是招投標。其他部門(mén)的行政監管措施都是正常執行的，與推不推行兩票制無(wú)關(guān)。換言之，即使不推行兩票制，這些監管措施也應當切實(shí)落實(shí)。為什么會(huì )這樣？就是因為國家對強制推行兩票制沒(méi)有法律依據。國務(wù)院沒(méi)有發(fā)布行政法規；國務(wù)院醫改辦不是國務(wù)院組成部門(mén)，沒(méi)有發(fā)布行政規章的權力；而國務(wù)院正式組成部門(mén)又沒(méi)有一家愿意為主實(shí)施強制推行兩票制，也沒(méi)有一家愿意牽頭發(fā)布強制推行兩票制的行政規章。所以，只能多家聯(lián)合發(fā)文，以行政指導而不是依法強制的方式，推行兩票制。于是，各個(gè)有行政強制權的政府部門(mén)，也只能在自己既有的執法文件里，尋找與推行兩票制有關(guān)的內容，助推兩票制。其中，藥品集中采購領(lǐng)導小組辦公室，是政府部門(mén)設立的臨時(shí)機構，其職權由政府主管部門(mén)授予，所以，衛計委也可以像授權其集中采購一樣，授權其在招投標中行使一些諸如確認或取消資格的權力。看看《征求意見(jiàn)稿》對各個(gè)部門(mén)推行兩票制或執法或管理的權力。1、食品藥品監管部門(mén)：執法的出發(fā)點(diǎn)是藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規范（GMP）、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范（GSP）、藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證，執法的依據是《藥品管理法》、《藥品流通監督管理辦法》。企業(yè)不禁要問(wèn)，難道不推行兩票制，這樣的行政監督、行政執法就不需要了嗎？所以，現在很有些藥品企業(yè)害怕這次藥品流通領(lǐng)域的整治（94號公告），這是完全不必要的。94號公告整治的是違法經(jīng)營(yíng)，食藥監部門(mén)根本沒(méi)有新增任何關(guān)于兩票制的監管內容。除非是還想走掛靠走票老路的，走違法經(jīng)營(yíng)老路的，想心存僥幸、蒙混過(guò)關(guān)的，才會(huì )害怕這次整治。因為，掛靠走票可是違法經(jīng)營(yíng)，無(wú)論是不是推行兩票制，違法經(jīng)營(yíng)都是應當被打擊的。2、藥品集中采購領(lǐng)導小組辦公室：管理的出發(fā)點(diǎn)是企業(yè)“按規定執行兩票制”，對不按規定執行兩票制的，管理的手段是“取消生產(chǎn)企業(yè)的投標、中標資格和流通企業(yè)的配送資格，并列入藥品采購不良記錄?！边@屬于準政府部門(mén)行使自己的管理權力。雖然有企業(yè)認為這樣既不合法也不合理，但這在程序上沒(méi)有問(wèn)題。3、衛生計生、中醫藥行政部門(mén)：管理的出發(fā)點(diǎn)是“公立醫療機構索票（證）不嚴、有令不行”，管理的辦法是“通報批評，直到追究相關(guān)人員責任，并與醫療機構等級評審掛鉤?！贬t療機構索票索證，本也是市場(chǎng)主體的應盡職責，以前政府部門(mén)“民不告、官不究”，不當一回事?，F在要追究了，也無(wú)可非議。只是這樣大大增加了醫療機構的工作量和成本，醫療機構如果提出相應的要求，怎么辦？4、稅務(wù)部門(mén)：執法的出發(fā)點(diǎn)是“加強稅務(wù)票據管理，加大偷漏稅行為督查、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)票據使用情況檢查力度”，執法的辦法是“發(fā)現問(wèn)題及時(shí)查處”。完全應該。無(wú)論是否推行兩票制，這本就是稅務(wù)部門(mén)應盡的法定職責。5、各個(gè)相關(guān)部門(mén)：“將定時(shí)組織開(kāi)展兩票制落實(shí)情況的專(zhuān)項監督檢查”。這也是行政措施，各個(gè)相關(guān)部門(mén)可以自行或聯(lián)合組織開(kāi)展。只是檢查之后一旦發(fā)現問(wèn)題需要查處，那就必須拿出查處的法律依據。到目前為止，我國還沒(méi)有查處不執行兩票制的法律依據。當然，僅僅是不讓參加招投標的行政處理，對企業(yè)的實(shí)際效果，已經(jīng)不下于對違法行為的追究。
1、醫藥行業(yè)推行兩票制，關(guān)鍵是選好第一票。
這是藥品生產(chǎn)企業(yè)選票的標準，也是藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)備選的標準。選擇標準除了對藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的常規要求外，結合兩票制的特殊要求，生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)應當特別重視以下幾點(diǎn)。（1）經(jīng)營(yíng)企業(yè)迎接擴容機遇。兩票制有利于大企業(yè)的生存發(fā)展。有能力的經(jīng)營(yíng)企業(yè)，要盡力擴大經(jīng)營(yíng)規模。包括擴大銷(xiāo)售規模，擴大上游藥品生產(chǎn)企業(yè)數量，擴大下游醫院數量，擴大有銷(xiāo)售能力的醫藥代表數量。缺乏擴大能力的經(jīng)營(yíng)企業(yè)，應當考慮攜帶自身的市場(chǎng)資源，改換門(mén)庭投靠大企業(yè)，不當雞頭、甘當鳳尾，按兩票制的要求確立和所投靠大企業(yè)的資本關(guān)系、經(jīng)營(yíng)關(guān)系。叫了多年的資本聯(lián)合、兼并重組、實(shí)現轉型、擴大規模，也許在兩票制下，會(huì )有巨大的突破。（2）藥品銷(xiāo)售重新梳理歸類(lèi)。兩票制給醫院帶來(lái)的麻煩，就是可能增加需要面對的醫藥企業(yè)數量，增加下訂單和支付的不便。根據醫院趨利避害的特性，兩票制下，經(jīng)營(yíng)企業(yè)負責的醫院越多，被藥品生產(chǎn)企業(yè)選中的可能性就越大；經(jīng)營(yíng)企業(yè)負責的藥品生產(chǎn)企業(yè)越多，醫院需要面對的經(jīng)營(yíng)企業(yè)就越少。意圖在兩票制下依然能夠占領(lǐng)市場(chǎng)甚至進(jìn)一步擴大市場(chǎng)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，應當緊緊抓住醫院這個(gè)終端，重新梳理自己的營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )。這一點(diǎn)，大型企業(yè)毫無(wú)疑問(wèn)占有優(yōu)勢。處理得好，利用這次機會(huì )，大型經(jīng)營(yíng)企業(yè)確實(shí)可以快速拓展市場(chǎng)。（3）生產(chǎn)企業(yè)自己建立銷(xiāo)售公司。條件許可的藥品生產(chǎn)企業(yè)，應當利用兩票制政策，建立自己的銷(xiāo)售公司。這不但是兩票制設計的政策空間，也是企業(yè)做大做強、市場(chǎng)規范發(fā)展的內在要求，是藥品生產(chǎn)企業(yè)跨入商業(yè)、吸收資源、壯大自己的良機?，F在的醫藥大公司，基本上都是科（研發(fā)）工（生產(chǎn)）貿（銷(xiāo)售）一體的綜合性集團。
（1）小型批發(fā)企業(yè)。利用自身傳統渠道、傳統領(lǐng)域進(jìn)行小額批發(fā)的企業(yè)，將隨著(zhù)兩票制的全面推行逐步退出市場(chǎng)。兩票制的第一票，不可能留給小型企業(yè)。為一個(gè)或少數幾個(gè)產(chǎn)品做獨家代理的時(shí)代，一去不復返了。并且這個(gè)小型的定量規模，將會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的推移而不斷提高。在兩票制剛開(kāi)始推行的過(guò)渡時(shí)期，也許對農村和邊遠地區的藥品配送，還有一定的回旋余地，但實(shí)際成本的制約和大型藥品經(jīng)營(yíng)公司逐步拓展業(yè)務(wù)的擠壓，這個(gè)余地必將越來(lái)越小。（2）掛靠走票企業(yè)。一些沒(méi)有合法經(jīng)營(yíng)資格或缺乏正常經(jīng)營(yíng)能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過(guò)掛靠獲得受掛靠方的經(jīng)營(yíng)資格和市場(chǎng)聲望，然后以走票銷(xiāo)售的方式獲得自己的利潤。兩票制就是以這類(lèi)企業(yè)為打擊對象，它和藥品經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域的治理整頓結合起來(lái)，將提高對掛靠走票的打擊效果，必將杜絕這些走票公司的違法經(jīng)營(yíng)、非法獲利之路。掛靠走票是一個(gè)商業(yè)用語(yǔ)而非法律用語(yǔ)，政府要打擊的掛靠走票行為的法律性質(zhì)是違法經(jīng)營(yíng)。對包括掛靠走票在內的違法經(jīng)營(yíng)，國家有相應的法律條文，包括法律明確的構成要件、法律授權的行政執法部門(mén)、法律規定的懲處辦法。對違法到涉嫌犯罪程度的，司法機關(guān)還會(huì )依法介入。所以，以多票制作為發(fā)現線(xiàn)索、以打擊違法經(jīng)營(yíng)作為執法手段，有關(guān)政府部門(mén)對掛靠走票必將發(fā)現一個(gè)，查處一個(gè)，直至追究受掛靠方的責任。依靠掛靠走票的公司絕無(wú)生存空間。
兩票制推行后，最容易發(fā)生問(wèn)題的，是農村、邊遠山區、基層醫療機構。因為這些地方的藥品配送，點(diǎn)多、量少、分布散、交通不便，大多由縣及縣以下小型公司承擔，這也是當前多票制存在的客觀(guān)基礎。兩票制后，雖然國家醫改辦文件征求意見(jiàn)稿中作了特殊對待的規定，但是，未必就有小型公司愿意承擔這一任務(wù)。因為兩票制使得這些小型公司賴(lài)以牟利的大部分業(yè)務(wù)已經(jīng)被廢，僅僅剩下這些零打碎敲、收入低、成本高的零星業(yè)務(wù)，很可能無(wú)人承接。而第一票的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，完成這一任務(wù)，尚有難度。我曾在一篇文章中分析：過(guò)去一味打壓藥價(jià)引發(fā)的藥品短缺，特別是大批急需藥品的短缺，將是社會(huì )不可承受之重。而現在一味減少票制引發(fā)的特殊地區、特殊機構的購藥難、送藥難，特別是對原來(lái)就缺醫少藥的農村、山區，也是社會(huì )不可承受之重。這兩件事，政府部門(mén)都出自好意，但是在行政強制干預下，市場(chǎng)規律仍將發(fā)揮作用，從而發(fā)生設計者不愿看到的結果，并且這個(gè)結果不可能由市場(chǎng)機制來(lái)自動(dòng)修復。所以，兩票制以后，對特殊地區、特殊機構的購藥難、送藥難，祈望醫藥企業(yè)盡自己所能，履行一份力所能及的社會(huì )責任吧！
4、慎重考慮中標價(jià)或二次議價(jià)所定的價(jià)格。
零差率條件下，藥品的醫院名義采購價(jià)也即病人的消費價(jià)（含醫保支付），完全取決于招投標所形成的中標價(jià)。而醫院的實(shí)際采購價(jià)，則完全取決于各地各行其事的二次議價(jià)。其中名義采購價(jià)和實(shí)際采購價(jià)的差價(jià)，也即中標價(jià)和二次議價(jià)的差價(jià)，以不同的方式直接或間接地返還給了醫院。所以，票制和這兩個(gè)采購價(jià)都無(wú)關(guān)，也影響不了病人、醫保的負擔。對兩票制加營(yíng)改增實(shí)施前后的經(jīng)濟狀況做一個(gè)分析：假定終端消費價(jià)不變，藥品生產(chǎn)企業(yè)高開(kāi)之后，相較原先方法，納稅增加，用于推銷(xiāo)的費用減少，推銷(xiāo)難度加大。同時(shí)，用于推銷(xiāo)的費用在財務(wù)開(kāi)支上受限，推銷(xiāo)可能性趨向于無(wú)，企業(yè)怎么通過(guò)醫院醫生把藥品處方出去，完全有賴(lài)于政府對醫療衛生體制的改革完善。雖然中標價(jià)有唯低價(jià)是取和行政強制壓價(jià)的不合理構成因素，但卻是企業(yè)自愿投標的結果，怪不得他人；雖然二次議價(jià)不合法，但也是帶有行政強制的半行政行為，一旦實(shí)施，企業(yè)為了掌握市場(chǎng)，不得不忍氣吞聲、接受現實(shí)；而這次兩票制的推行，后果如何，有待觀(guān)察。如果政府真的能通過(guò)財政補貼的辦法，解決醫院醫生以藥養醫的問(wèn)題，也解決藥品企業(yè)送回扣賄賂的問(wèn)題，保證處方銷(xiāo)售藥品順利運行，企業(yè)自然應降低藥品價(jià)格以配套。
5、維持和改善與醫院醫生的學(xué)術(shù)交流和合作。
藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫院醫生的合作交流是全世界的普遍規律。醫藥代表是醫藥合作交流不可或缺的中間媒體，是藥品企業(yè)和醫院之間的一條極為重要的交流溝通渠道。正常的醫藥代表需要向醫生交代藥品的治病原理、使用禁忌和限制、以及可能的不良反應，需要聽(tīng)取醫生的使用意見(jiàn)、病人用后實(shí)際的不良反應和改進(jìn)建議，醫藥代表是醫和藥之間的學(xué)術(shù)代表。而現有醫藥不分機制使得醫藥代表的功能異化成了推銷(xiāo)藥品、統計處方、支付各種形式的回扣賄賂，醫藥代表也就異化成了經(jīng)營(yíng)代表、回扣代表、賄賂代表?，F在推行兩票制，理論上已經(jīng)從資金安排上取消了醫藥代表的經(jīng)營(yíng)功能和相應的回扣賄賂經(jīng)費開(kāi)支，雖然實(shí)際后果尚不可知，但我希望借此機會(huì )，在取消醫藥代表的經(jīng)營(yíng)功能、尤其不合法經(jīng)營(yíng)功能的同時(shí)，恢復醫藥代表在醫和藥之間的信息溝通和學(xué)術(shù)交流工作，恢復醫藥代表通過(guò)醫生聽(tīng)取病人對用藥反映的功能。為此，藥品企業(yè)要和醫療機構一起，共同為醫藥代表的學(xué)術(shù)交流提供一個(gè)正常合適的機會(huì )和場(chǎng)所，大力促進(jìn)醫藥合作。
信息來(lái)源：中國藥品流通
|
