兩票制能有效遏制過(guò)票，但對(duì)降低藥價(jià)作用有限
日期：2016/9/27
綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”。由此可見(jiàn)，推行“兩票制”已經(jīng)是鐵板釘釘?shù)氖?，必須推行?/span>
2016年4月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕26號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）在“健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制”一節(jié)中，提出要“全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)”，繼續(xù)落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)），實(shí)行分類(lèi)采購(gòu)；推廣地方經(jīng)驗(yàn)做法，鼓勵(lì)和引導(dǎo)省際跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份內(nèi)可鼓勵(lì)一定區(qū)域間的帶量聯(lián)合采購(gòu)；綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”。由此可見(jiàn)，推行“兩票制”已經(jīng)是鐵板釘釘?shù)氖拢仨毻菩小?/span>
什么是“兩票制”？
所謂的“兩票制”，就是說(shuō)生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。
為什么要推行“兩票制”？
推行“兩票制”，概括為“兩個(gè)鼓勵(lì)”，即“積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。
由此可見(jiàn)，推行“兩票制”的根本目的在于壓縮中間環(huán)節(jié)（改進(jìn)流通秩序），降低虛高價(jià)格。這一點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司梁萬(wàn)年司長(zhǎng)在接受央視采訪時(shí)說(shuō)：“中國(guó)流通領(lǐng)域整體來(lái)說(shuō)環(huán)節(jié)太多，藥品從出廠到賣(mài)到醫(yī)院，通過(guò)層層加碼以后，一般都是六七倍高，一塊錢(qián)的藥，可能到醫(yī)院，賣(mài)給老百姓的話，最少是六七塊錢(qián)，有的甚至更高。我們?cè)诟＝ㄈ?，做了一個(gè)很好的事情——“兩票制”?，F(xiàn)在藥從廠家出來(lái)后，只能經(jīng)過(guò)兩票就必須到醫(yī)院，而不是三票、四票、六票、七票，因?yàn)槊块_(kāi)一次發(fā)票，藥的價(jià)格在原來(lái)的基礎(chǔ)上最少漲20%?！?/span>
“兩票制”能否降低藥品價(jià)格？
盡管?chē)?guó)家已經(jīng)明確推行“兩票制”，但業(yè)內(nèi)的意見(jiàn)并不完全一致。網(wǎng)上曾有文章提出質(zhì)疑：如果“每開(kāi)一次發(fā)票，藥的價(jià)格在原來(lái)的基礎(chǔ)上最少漲20%，醫(yī)藥公司豈不是躺在家里開(kāi)張發(fā)票就能賺20%？”而且文章作者還舉了個(gè)家電的例子，說(shuō)彩電、冰箱、洗衣機(jī)經(jīng)過(guò)多個(gè)流通環(huán)節(jié)，為何從來(lái)都沒(méi)有價(jià)格虛高之說(shuō)呢？如果減少流通環(huán)節(jié)就可以降價(jià)，為什么沒(méi)有人提議用“兩票制”來(lái)降低彩電、冰箱、洗衣機(jī)的價(jià)格呢？
也有分析人士指出，近年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至村衛(wèi)生室使用的基本藥物都是按照省級(jí)藥品集中采購(gòu)程序來(lái)的，價(jià)格也是通過(guò)招標(biāo)確定的，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能“二次議價(jià)”，因此藥品價(jià)格高與低與開(kāi)幾次發(fā)票沒(méi)有關(guān)系。財(cái)政部的報(bào)告也說(shuō)“兩票制”在福建的實(shí)施沒(méi)有降低藥品價(jià)格。
還有人就據(jù)此反問(wèn)：如果“兩票制”有那么神奇，那解決藥品價(jià)格虛高也許就沒(méi)有那么復(fù)雜了。
有更為激烈的言論認(rèn)為，“兩票制”很可能隱藏著“天大的秘密”。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，在“兩票制”政策下，通過(guò)藥品流通環(huán)節(jié)洗錢(qián)的“低開(kāi)模式”無(wú)法運(yùn)作，洗錢(qián)的方式就只剩下“高開(kāi)模式”了，藥廠必須抬高出廠價(jià)，使高額的回扣成為出廠價(jià)的構(gòu)成部分，如此一來(lái)，中標(biāo)價(jià)與出廠價(jià)之間就不會(huì)存在很大的差價(jià)空間，掩蓋了招標(biāo)導(dǎo)致藥價(jià)虛高的事實(shí)，讓外界找不到取消藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的理由，從而保住了藥品集中招標(biāo)這一大權(quán)。
三明降藥價(jià)擠水分實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥(niǎo)”的根本辦法到底是什么？是不是“兩票制”？
顯然不是。已經(jīng)成為全國(guó)醫(yī)改明星的福建省三明市，現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有什么秘密，也不存在還要回避和隱瞞什么。要說(shuō)清楚三明醫(yī)改完成騰籠換鳥(niǎo)，實(shí)現(xiàn)鳳凰涅槃，有幾個(gè)事實(shí)需要講清楚：
一是三明醫(yī)改是逼出來(lái)的。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實(shí)際虧損量達(dá)到2億多元。這個(gè)虧損量，當(dāng)時(shí)在全省排在前列，占全市當(dāng)年本級(jí)財(cái)政近15%，根本無(wú)法兜住底?；疬€欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1700多萬(wàn)元。
面對(duì)如此險(xiǎn)惡的困境，三明在思考：?jiǎn)栴}在哪兒？突破口又在哪兒？三明分析后認(rèn)為，必須從藥品下手。據(jù)醫(yī)院門(mén)診和住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，2009年以來(lái)，全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用按人均計(jì)算，5年內(nèi)幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長(zhǎng)率17%。具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。
二是三明決定事實(shí)破釜沉舟的醫(yī)改。也就是掄起騰籠換鳥(niǎo)三板斧，第一板斧子砍向虛高藥品價(jià)格：突破不準(zhǔn)“二次議價(jià)”規(guī)定，實(shí)行限價(jià)采購(gòu)；第二板斧砍向醫(yī)療服務(wù)價(jià)格：從提高80項(xiàng)最常用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格入手，解決了零差率而且政府不拿一分錢(qián)問(wèn)題；第三板斧果斷提高醫(yī)務(wù)人員薪酬：從醫(yī)生、院長(zhǎng)年薪制開(kāi)始，到現(xiàn)在已經(jīng)全面實(shí)行了全員目標(biāo)年薪制，調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員積極性。完全符合中央“藥價(jià)要下去服務(wù)要上去醫(yī)保要保住”的價(jià)格改革目標(biāo)。
不久前，三明醫(yī)改又有了最新動(dòng)作，即全面推行全病種付費(fèi)，與此同時(shí)配套了四項(xiàng)政策：控制自付比例；鼓勵(lì)藥品耗材議價(jià)并將議價(jià)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法收入；設(shè)立總會(huì)計(jì)師；修訂院長(zhǎng)年薪制考核辦法與指標(biāo)體系。相信這幾招一定會(huì)對(duì)未來(lái)醫(yī)改深化起到深遠(yuǎn)的影響。
由此可見(jiàn)，三明醫(yī)改降低了藥品價(jià)格，用的辦法并不是“兩票制”，而是限價(jià)采購(gòu)，也就是“二次議價(jià)”，如今三明又把藥品議價(jià)權(quán)交給了醫(yī)院，有媒體稱(chēng)之為“三次議價(jià)”。
基于這種考慮，筆者認(rèn)為，要真正解決我國(guó)藥品流通過(guò)程中存在的問(wèn)題，實(shí)行“兩票制”確實(shí)能夠減少流通環(huán)節(jié)，有效遏制過(guò)票行為，對(duì)于國(guó)家稅收流失會(huì)有很大作用。但能否降低藥品價(jià)格還需要再觀察。同時(shí)認(rèn)為，要建立規(guī)范的藥品流通秩序，最根本的也許并不在于集中招標(biāo)、統(tǒng)一配送，而是建立起符合市場(chǎng)規(guī)律的藥品流通秩序。把應(yīng)該屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)主體地位還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府建立起公開(kāi)透明的藥品交易平臺(tái)，由生產(chǎn)企業(yè)掛網(wǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)、醫(yī)保部門(mén)建立藥品醫(yī)保支付價(jià)，從一系列招標(biāo)腐敗案件中汲取教訓(xùn)，找到自己的正確位置。
民議/徐毓才
徐毓才，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)員，現(xiàn)任陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局副局長(zhǎng)。近年來(lái)，先后出版《醫(yī)療安全管理12講》、《農(nóng)村衛(wèi)生思考》、《基層醫(yī)院管理文翠》、《基層醫(yī)改思考》、《新醫(yī)改，2015記憶》著作五部，對(duì)新醫(yī)改有著比較獨(dú)到的思考。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì)
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