基藥制度全國逐漸瓦解
日期：2016/9/23
健康報網(wǎng)
新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)，我國的基本藥物制度已走過(guò)7年歷程，目前已覆蓋全國所有政府辦基層醫療衛生機構以及絕大部分村衛生室。然而，在目前各地對基本藥物目錄進(jìn)行大幅增補，全面取消藥品加成逐步推開(kāi)，公立醫療機構補償機制尚未調整到位的大背景下，人們不禁思考：基本藥物制度能否承擔控制費用等諸多重任？如何回歸保證公平性、可及性的制度設計本意？
新模式下基層合理用藥水平提高
“跟幾年前相比，工作內容和收入來(lái)源都發(fā)生巨大的變化，全部配備使用基本藥物，全部通過(guò)采購平臺集中采購，全部實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。人員工資的80%由財政核定撥付?！睎|部某省一家鄉鎮衛生院的院長(cháng)對記者說(shuō)，醫改帶給他最直觀(guān)的感受，就是實(shí)行基藥制度之后帶來(lái)的一系列變化，這些變化都是“革命性”的。
2009年8月，國家基本藥物制度開(kāi)始實(shí)施。相關(guān)規定要求：通盤(pán)考慮生產(chǎn)、定價(jià)、招標、流通、配送、使用、報銷(xiāo)等各個(gè)環(huán)節，確?；舅幬锓€定生產(chǎn)和充足供應，確?；舅幬飪r(jià)格降低和質(zhì)量安全，確保對基層醫療衛生機構實(shí)行合理補償。2011年，我國所有政府辦基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，并取消藥品加成，基本藥物制度初步建立，切斷基層以藥補醫的收入鏈條。同時(shí)，各地通過(guò)不同形式落實(shí)政府投入責任，探索建立新的基層醫療衛生機構運行補償機制，實(shí)施基層綜合改革。隨后的幾年，基本藥物制度又覆蓋了全國絕大多數的村衛生室。
伴隨著(zhù)基藥制度的實(shí)施，我國的第一版《國家基本藥物目錄》納入了包括化學(xué)藥品和生物制品、中成藥在內的307種基本藥物；2013年，原衛生部發(fā)布《國家基本藥物目錄》（2012年版），將國家基本藥物品種數增加至520種。我國還針對每一版《國家基本藥物目錄》發(fā)布了臨床應用和處方集，通過(guò)各種形式加強基層合理用藥培訓。
這位衛生院院長(cháng)告訴記者，他所在的衛生院于2011年開(kāi)始執行基本藥物制度，目前共配備了400余種藥品，全部為國家基本藥物目錄和該省增補目錄中的品種?！叭h統一了基本藥物的購進(jìn)渠道，在匯總全鎮50多個(gè)衛生室的購藥清單后，由衛生院每月兩次上報采購計劃，藥款由縣里統一從衛生院的賬戶(hù)中劃走，我們全程不見(jiàn)錢(qián)?！痹谛碌倪\行模式下，鄉、村兩級的藥品質(zhì)量安全得到保障，合理用藥的水平明顯提高。
華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，通過(guò)實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售、省級集中采購等一系列政策，實(shí)施基本藥物制度在有效降低藥品價(jià)格、促進(jìn)合理用藥等方面發(fā)揮了一定的積極作用，特別是在國家啟動(dòng)新一輪醫改的背景下，作為撬動(dòng)基層綜合改革的“起點(diǎn)”和“支點(diǎn)”，國家基本藥物制度已經(jīng)取得了階段性的成果。
但包括陳昊在內的不少業(yè)內專(zhuān)家也表示，在肯定成績(jì)的同時(shí)，也要看到改革仍然存在的問(wèn)題和不足，“國家基本藥物制度應該在適當的時(shí)機做調整”。
最大煩惱便宜好用的藥總斷貨
“破傷風(fēng)抗毒素從去年開(kāi)始就不好買(mǎi)了，斷斷續續出現了多次缺貨，雖然平時(shí)用量并不大，可一旦出現需要免疫注射的外傷患者就抓瞎了?！鼻笆鲂l生院院長(cháng)說(shuō)，在最近一段時(shí)間的采購過(guò)程中，生產(chǎn)廠(chǎng)家總是將破傷風(fēng)抗毒素與其生產(chǎn)的其他藥品捆綁銷(xiāo)售?！捌苽L(fēng)抗毒素很便宜，幾元一支，但捆綁的其他藥品就很貴了，而且很多都是用不上或儲備充足的藥品?！?/span>
該衛生院所在縣從2011年開(kāi)始實(shí)行基層醫療衛生機構鄉村一體化管理。全鎮50余個(gè)村衛生室、80余名鄉村醫生全部由該衛生院統一管理，同步執行基本藥物制度。一名村醫告訴記者，該衛生室共配備了70多種基本藥物，基本可以滿(mǎn)足村民日常小病用藥需求，但仍有部分必需藥品配不上?！懊擅撌⑹侵委熜焊篂a的常用藥，從今年春季開(kāi)始就一直進(jìn)不到，夏秋季節是腸道疾病的高發(fā)季節，我們只能建議家長(cháng)到藥店或衛生院去買(mǎi)藥?！?/span>
記者了解到，村民常用的感冒清熱顆粒、板藍根沖劑等基本藥物在該縣也一直處于供應緊張的狀態(tài)?！昂芏鄷r(shí)候都不能足額配送，有時(shí)甚至根本就買(mǎi)不到?！鼻笆鲂l生院院長(cháng)說(shuō)，“這些藥品的一個(gè)共同特點(diǎn)是便宜又好用，但就是因為太便宜了，企業(yè)掙不到錢(qián)就沒(méi)有生產(chǎn)積極性了”。
部分基本藥物的短缺并不是個(gè)別現象，中部某省多位基層醫生告訴記者，阿托品、納洛酮等搶救藥品在當地已經(jīng)缺貨很長(cháng)時(shí)間?！霸谑〖壊少徠脚_定購了藥品，但一些用量小或價(jià)格偏低的品種卻長(cháng)時(shí)間不能配送，詢(xún)問(wèn)配送公司，得到的答復就是沒(méi)貨?！卑不帐∧承l生院院長(cháng)說(shuō)，“這種情況在一體化管理的村衛生室更加普遍，可能是衛生室采購數量較少，路途較遠等因素影響了配送公司的利益”。
2014年，國家衛生計生委對基層醫療衛生機構藥品配備使用政策做出調整，允許基層醫療衛生機構按省級規定和要求，從醫?；蛐罗r合藥品報銷(xiāo)目錄中配備使用一定數量或比例的非基本藥物，以滿(mǎn)足患者用藥需求。
“國家和省里都放開(kāi)了政策，但市里一直沒(méi)有開(kāi)口子，衛生院、衛生室只能配備使用基本藥物?！鼻笆鰱|部某省衛生院院長(cháng)坦言，“目錄里的搶救藥經(jīng)常買(mǎi)不到，只能自己買(mǎi)些注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，用來(lái)處理藥物過(guò)敏反應、嚴重急性哮喘等。雖然入不了賬，但一直都是零差率銷(xiāo)售?！痹撔l生院負責管理的村衛生室，也都在銷(xiāo)售非基本藥物，同樣一直是線(xiàn)下采購、體外循環(huán)，大多是從藥材公司進(jìn)貨，數量多達幾十種甚至上百種，“但村醫是否加價(jià)銷(xiāo)售、加價(jià)多少很難監管”。
記者了解到，該省曾明確要求，鄉、村兩級基層醫療衛生機構在目錄外配備醫保藥品，品種數和采購金額均不得超過(guò)20%，但記者走訪(fǎng)該省多個(gè)縣的多家衛生室發(fā)現，基本藥物的配備比例普遍遠遠低于政策要求。在一家配備了200多種藥品的村衛生室里，基本藥物只有不到30種，占比不足20%?！耙蚕攵嘤没舅幬?，但很多藥都買(mǎi)不到；老百姓也不知道什么叫基本藥物，能治病、不加價(jià)就行?！币晃淮遽t說(shuō)。
“基本”變“基層”目錄大幅擴容帶來(lái)困惑
基本藥物制度建立以來(lái)，各地各級醫療機構都在推動(dòng)執行。如山東省在2011年提出，三級綜合醫院、中醫院配備基本藥物品種數不低于基本藥物品種總數的70%，基本藥物銷(xiāo)售額占比不低于17%；二級綜合醫院、中醫院配備基本藥物品種數不低于80%，銷(xiāo)售額占比不低于35%。國家衛生計生委提出，鼓勵縣級公立醫院和城市公立醫院優(yōu)先使用基本藥物，逐步實(shí)現各級各類(lèi)醫療機構全面配備并優(yōu)先使用基本藥物。
然而，山東省一家縣級醫院的院長(cháng)告訴記者，縣級公立醫院基本藥物銷(xiāo)售額占比很難達到要求，“能夠達到30%就不錯了”。一位醫改專(zhuān)家則告訴記者，基本藥物在基層醫療衛生機構“退潮”的現象并不少見(jiàn)，從全國范圍看，基本藥物在各級醫療機構的配備使用情況都不太理想。原因在于取消藥品加成，科學(xué)合理的醫療衛生機構補償機制并未真正建立，醫醫院也沒(méi)有使用基本藥物的積極性，加之國家缺乏鼓勵優(yōu)先使用的實(shí)際措施，導致基本藥物的可及性出現問(wèn)題。
基本藥物制度實(shí)施之初曾被人視為“基層藥物制度”，因為政府辦基層醫療衛生機構不得配備使用目錄之外的非基本藥物。安徽省一家鄉鎮衛生院的院長(cháng)坦言，基本藥物制度最初在一定程度上限制了基層機構開(kāi)展基本醫療服務(wù)，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病用藥和上級醫院不一致，給群眾在基層醫院復診取藥造成不便。北京市某社區衛生服務(wù)中心的主任表示：“基本藥物不是最便宜的藥物，更不應等同于基層用藥?；舅幬飸撌切?xún)r(jià)比最好的、國家提供補貼的藥物?！?/span>
專(zhuān)家表示，患者在基層買(mǎi)不到大醫院使用的藥品，同時(shí)定價(jià)機制的扭曲又使部分便宜又好用的藥品經(jīng)常短缺，這在一定程度上導致基層醫療衛生機構配備的藥品難以滿(mǎn)足群眾的用藥需求，因此各地都對國家基本藥物目錄進(jìn)行了大規模擴容。
2009年版《國家基本藥物目錄》發(fā)布后，各地在307種藥品的基礎上紛紛進(jìn)行增補。即使2012年版《國家基本藥物目錄》擴充到了520種藥品，仍有不少省份繼續大舉擴容，數量最多的是新疆維吾爾自治區，增補藥品達535種，成為首個(gè)基本藥物突破1000種的省區；安徽省公布公立醫療機構基本用藥目錄，將目錄擴充至1118種藥品。專(zhuān)家表示，這樣就會(huì )使基本藥物制度逐漸失去“基本”的意義。
北京大學(xué)醫藥管理國際研究中心管曉東博士說(shuō)，我國基本藥物制度自建立之初，就一直依附于三大醫保體系，保障水平的不一致，導致基本藥物對于不同參保人群的公平性和可及性很難一致。陳昊也認為，我國的基本藥物目錄本質(zhì)上更像是醫保報銷(xiāo)目錄，只不過(guò)報銷(xiāo)比例高于其他醫保藥品，但這對于鼓勵優(yōu)先使用基本藥物的作用并不大。
控費PK兜底制度如何回歸設計初衷
一位曾參與基本藥物制度建立前基礎調研的專(zhuān)家表示，我國在進(jìn)行基本藥物制度設計時(shí)，曾明確將保障人民群眾公平、及時(shí)獲得安全、必需、有效、價(jià)廉的基本藥物放在首位。但在推行過(guò)程中，基本藥物制度被賦予過(guò)多控制醫療費用的期望，逐漸不堪重負。
陳昊建議，國家基本藥物制度應該向“把目錄做小”的方向發(fā)展，向保障全民基本用藥公平可及的制度本意轉變，更加注重制度的兜底作用而非控費職能，“從籌資、支付、使用、動(dòng)態(tài)調整等方面，調整制度設計的內容和結構”。
管曉東同樣認為，基本藥物制度應該充分考慮國家發(fā)展水平、疾病病種構成、醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平、投入產(chǎn)出效益等因素，組織專(zhuān)家科學(xué)遴選藥物品種，在保證質(zhì)量和療效的前提下向全民公平提供，“保障即使最貧困的人群、最偏遠的地區都能用上”。
近年來(lái)，安徽、廣東、廣西的部分地區針對部分慢性病患者需求，將部分藥物作為公共產(chǎn)品以全額保障的形式向居民免費提供，真正實(shí)現了基本藥物公平可及、人人享有。安徽省合肥市廬陽(yáng)區依托基層醫療衛生機構，對轄區戶(hù)籍的糖尿病、高血壓患者實(shí)行基本藥物全額保障治療，明確了單品限價(jià)、總額核定、區域調劑的總原則，每年所需資金由區財政專(zhuān)項安排，符合條件的患者向所在地的基層醫療衛生機構提出申請，審核通過(guò)后，由全科醫生建立全額保障基本藥物治療人員臺賬和健康檔案，并根據患者情況確定免費藥物品種，填寫(xiě)領(lǐng)藥卡，開(kāi)具處方，患者按月憑卡和處方領(lǐng)取免費藥品。
提供免費藥物所需資金具體從何來(lái)？據記者了解，在已經(jīng)探索開(kāi)展相關(guān)基本藥物全額保障的地方，資金來(lái)源渠道不一，有的是專(zhuān)項財政資金，有的主要來(lái)源于新農合基金。
管曉東建議，國家應探索針對基本藥物進(jìn)行獨立的供應保障籌資，確定每年的籌資額度，根據經(jīng)濟發(fā)展水平，由政府全額撥付或從醫?；鹬袆澇鲆欢ū壤徒痤~，甚至新增醫保資金作為基本藥物供應保障基金，納入預算管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì )
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