【關(guān)注】藥品招標管制加速瓦解 省級招標或成絕唱？
日期：2016/9/14
2014年，賽柏藍曾經(jīng)做出過(guò)當時(shí)很多人看來(lái)是驚人的預測，招標管制喪鐘已經(jīng)敲響，警鐘正在長(cháng)鳴，賽柏藍當時(shí)認為本輪的招標很可能是現有招標管制政策下的醫藥招標末年（當時(shí)的判斷“本輪招標”是指2015年啟動(dòng)的新一輪全國性藥品招標采購，但是現在來(lái)看，當時(shí)的推進(jìn)速度略慢了一些，延續到2016年局部地區仍在完成之中，此處的“末年”指的是政策出臺年份，即2015年出臺的招標管制政策）。
當時(shí)，賽柏藍列出6大原因，分別是：
一、招標管制政策與黨中央精神嚴重背離
二、公立醫院要是改制了，招標主管部門(mén)不再具有唯一話(huà)語(yǔ)權，可以不聽(tīng)話(huà)
三、醫保管辦分開(kāi)，商業(yè)保險介入將廢掉扭曲的招標管制
四、國務(wù)院明令禁止設定變相行政審批招標管制遭遇終極困境
五、發(fā)改委放權藥價(jià)管制招標管制的同盟軍已覆沒(méi)
六、國家六部委共同為全國統一大市場(chǎng)清障礙，招標管制危?？杉?/span>
現在，當我們在重新審視現行的藥品招標管制政策時(shí)，我們對于結論更為肯定：現行管制政策下，正在進(jìn)行的這一輪的招標或將是省級招標的絕唱。如果是2014年，我們的判斷是基于國家宏觀(guān)政策，那么，現在，我們的判斷基于現在醫藥圈發(fā)生的事件和已經(jīng)出臺的國務(wù)院政策作出的判斷。
2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕7號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），這是有關(guān)藥品采購的文件，首次以國務(wù)院文件的形式下發(fā)的招標文件，其規格之高前所未有，業(yè)內稱(chēng)之為7號文，這也成為招標領(lǐng)域最重要的政策。當時(shí)，大家換湯不換藥，并未認為有太大的革命。
然后今年7月份，剛剛從國家衛計委藥政司司長(cháng)一職退下的鄭宏對7號文做了解讀，提演講的題目是《發(fā)揮市場(chǎng)機制通過(guò)分類(lèi)采購保障藥品供應》。雖然鄭宏已經(jīng)退休，但是，作為藥政部門(mén)一把手，其對招標、醫藥政策的解讀，其實(shí)非常權威。
首先，演講的題目其實(shí)就暗藏玄機，鄭宏表示，7號文跟以往的文件不是一個(gè)簡(jiǎn)單的變化，是一個(gè)很大的改革和創(chuàng )新，以往藥品價(jià)格很多是由招標價(jià)格確定，而7號文重點(diǎn)強調了市場(chǎng)，通過(guò)市場(chǎng)確定藥品價(jià)格。
其次，我們看后面分類(lèi)采購：
采購總金額占比20%，品規占比80%的藥品，實(shí)行直掛網(wǎng)采購。
部分專(zhuān)利藥品和獨家生產(chǎn)藥品，建立價(jià)格談判機制。
采購總金額占比80%，品規占比20%的藥品，納入招標采購范圍，約為200—300種藥品。
當招標采購范圍有兩三百種藥，直接掛網(wǎng)、價(jià)格談判將成為常態(tài)后，這個(gè)招標管制還會(huì )有多大威力？
二、二次議價(jià)：對省級招標價(jià)格管制的顛覆
2015年以來(lái)，最為業(yè)界煩惱的就是“二次議價(jià)”，一家大的三甲醫院、一個(gè)醫聯(lián)體，一個(gè)地市，反正，就是一句話(huà)，不降價(jià)就出局，這讓不少醫藥人甚為痛苦。雖然，國家衛計委有關(guān)人士在接受健康報采訪(fǎng)時(shí)明確表示，只有醫改試點(diǎn)城市才可以二次議價(jià)，但是，實(shí)行零差率銷(xiāo)售之后，醫院補償機制沒(méi)有，財政補貼不到位，各地二次議價(jià)如火如荼，難以遏制。
大家都知道，此前的省級招標主要是建立兩大管制：藥品采購選擇權管制和采購價(jià)格管制，即醫院只能采購以中標價(jià)格采購在省級招標中中標的藥品?，F在，當二次議價(jià)遍地開(kāi)花之后，省級招標的價(jià)格管制就失靈了。
三明是本輪醫改最為耀眼的明星，今年年初，經(jīng)過(guò)國務(wù)院會(huì )議認可，全國上下學(xué)三明。2015年11月25日起，全國公立醫院綜合改革培訓班在福建省三明市舉辦，對醫改、財政、公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市相關(guān)部門(mén)負責人及公立醫院院長(cháng)等進(jìn)行集中培訓。每期3天，預計將培訓1700多人。
如果說(shuō)二次議價(jià)破除了省級招標的價(jià)格管制，那么，今年，三明市一項政策則是徹底顛覆了藥品招標采購選擇權管制制度。
今年6月份，三明市深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組印發(fā)《關(guān)于鼓勵醫療機構積極開(kāi)展藥品耗材議價(jià)和相關(guān)賬務(wù)處理的通知》（明醫改辦[2016]20號文），提出“鼓勵各醫療機構在全市聯(lián)合限價(jià)采購的基礎上，在現有的藥品耗材供貨廠(chǎng)家開(kāi)展議價(jià)工作（不受低于限價(jià)格10%的約束），也可以在低于限價(jià)采購10%的情況下自行選擇其它廠(chǎng)家議價(jià)采購?！?/span>
也就說(shuō)，省標價(jià)格不用管（可以再議價(jià)，只要您有本事砍的更低），省標的中標廠(chǎng)家也可以不用管（降價(jià)足夠多的話(huà)，還可以采購其他廠(chǎng)家品種）。至此，藥品招標采購品種選擇權和價(jià)格的兩個(gè)管制被徹底顛覆。
四、藥管平臺：將變成全國藥品“價(jià)格裸奔”大集市
藥管平臺是國家衛計委的近年來(lái)著(zhù)力做，8月份，國家衛計委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)藥品集中采購平臺聯(lián)通規范化的通知》在微信圈流傳，藥品集中采購平臺數據聯(lián)通進(jìn)入3.0時(shí)代，這點(diǎn)其實(shí)大家不太關(guān)心，哪怕進(jìn)入7時(shí)代，又不是iphone，大家其實(shí)關(guān)注不是很高。
但是，其核心是藥監局17萬(wàn)條藥品數據全部規范化，所有的藥品都編碼進(jìn)入平臺。國家衛計委將計劃在8月18省、9月13省分期實(shí)現藥品采購平臺數據規范化對接。
國家藥管平臺建立后，“藥價(jià)裸奔”的時(shí)代來(lái)了，反正一個(gè)地方的采購價(jià)格大家都知道。但是，當“藥價(jià)裸奔”之后，省標對于藥品“價(jià)格干預”的功能將被大大弱化。未來(lái)這個(gè)藥品價(jià)格到底是多少，國家藥管平臺一查就知道了。而價(jià)格都是誰(shuí)定？二次議價(jià)。
北京、安徽、湖南、湖北、河南、寧夏、云南、貴州、海南等省的藥品集中采購平臺已經(jīng)轉到公共資源交易中心，藥品集采納入公共資源交易也是大勢所趨。
已經(jīng)有地方發(fā)文要求采購納入公共資源交易平臺進(jìn)行交易，比如最近剛剛并入交易平臺安徽藥品采購，發(fā)改委承建的公共資源交易平臺，如何與各地藥品采購平臺合并，同時(shí)減少重復建設，是當前的重要問(wèn)題。各地藥品采購工作是否會(huì )交給發(fā)改委？交給發(fā)改委之后，藥品采購怎么玩下去，也將成為未知數。
六、還有更為重要的是，國務(wù)院2016年出臺的系列政策文件，將加速現行招標管制政策瓦解
1. 先說(shuō)一個(gè)非常重要的，但醫藥圈子可能不太關(guān)注的政策文件。2016年06月14日國務(wù)院公開(kāi)發(fā)布的“國發(fā)〔2016〕34號”文件即《國務(wù)院關(guān)于在市場(chǎng)體系建設中建立公平競爭審查制度的意見(jiàn)》。
該文件，從表面上看，似乎跟現行如火如荼的招標管制政策沒(méi)有直接關(guān)系，但只要您細細閱讀，就會(huì )發(fā)現，關(guān)系簡(jiǎn)直是太大了。
文件明確提出“公平競爭是市場(chǎng)經(jīng)濟的基本原則，是市場(chǎng)機制高效運行的重要基礎。隨著(zhù)經(jīng)濟體制改革不斷深化，全國統一市場(chǎng)基本形成，公平競爭環(huán)境逐步建立。但同時(shí)也要看到，地方保護、區域封鎖，行業(yè)壁壘、企業(yè)壟斷，違法給予優(yōu)惠政策或減損市場(chǎng)主體利益等不符合建設全國統一市場(chǎng)和公平競爭的現象仍然存在。
為規范政府有關(guān)行為，防止出臺排除、限制競爭的政策措施，逐步清理廢除妨礙全國統一市場(chǎng)和公平競爭的規定和做法，現就市場(chǎng)體系建設中建立公平競爭審查制度提出以下意見(jiàn)?！?/span>
文件提出了18條審查標準，要從維護全國統一市場(chǎng)和公平競爭的角度，按照以下標準進(jìn)行審查：
市場(chǎng)準入和退出標準
（1）不得設置不合理和歧視性的準入和退出條件；
（2）公布特許經(jīng)營(yíng)權目錄清單，且未經(jīng)公平競爭，不得授予經(jīng)營(yíng)者特許經(jīng)營(yíng)權；
（3）不得限定經(jīng)營(yíng)、購買(mǎi)、使用特定經(jīng)營(yíng)者提供的商品和服務(wù)；
（4）不得設置沒(méi)有法律法規依據的審批或者事前備案程序；
（5）不得對市場(chǎng)準入負面清單以外的行業(yè)、領(lǐng)域、業(yè)務(wù)等設置審批程序。
商品和要素自由流動(dòng)標準
（1）不得對外地和進(jìn)口商品、服務(wù)實(shí)行歧視性?xún)r(jià)格和歧視性補貼政策；
（2）不得限制外地和進(jìn)口商品、服務(wù)進(jìn)入本地市場(chǎng)或者阻礙本地商品運出、服務(wù)輸出；
（3）不得排斥或者限制外地經(jīng)營(yíng)者參加本地招標投標活動(dòng)；
（4）不得排斥、限制或者強制外地經(jīng)營(yíng)者在本地投資或者設立分支機構；
（5）不得對外地經(jīng)營(yíng)者在本地的投資或者設立的分支機構實(shí)行歧視性待遇，侵害其合法權益。
影響生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本標準
（1）不得違法給予特定經(jīng)營(yíng)者優(yōu)惠政策；
（2）安排財政支出一般不得與企業(yè)繳納的稅收或非稅收入掛鉤；
（3）不得違法免除特定經(jīng)營(yíng)者需要繳納的社會(huì )保險費用；
（4）不得在法律規定之外要求經(jīng)營(yíng)者提供或者扣留經(jīng)營(yíng)者各類(lèi)保證金。
影響生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為標準
（1）不得強制經(jīng)營(yíng)者從事《中華人民共和國反壟斷法》規定的壟斷行為；
（2）不得違法披露或者要求經(jīng)營(yíng)者披露生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)敏感信息，為經(jīng)營(yíng)者從事壟斷行為提供便利條件；
（3）不得超越定價(jià)權限進(jìn)行政府定價(jià)；
（4）不得違法干預實(shí)行市場(chǎng)調節價(jià)的商品和服務(wù)的價(jià)格水平。
沒(méi)有法律、法規依據，各地區、各部門(mén)不得制定減損市場(chǎng)主體合法權益或者增加其義務(wù)的政策措施；不得違反《中華人民共和國反壟斷法》，制定含有排除、限制競爭內容的政策措施。
文件并且明確要求“政策制定機關(guān)在政策制定過(guò)程中，要嚴格對照審查標準進(jìn)行自我審查。經(jīng)審查認為不具有排除、限制競爭效果的，可以實(shí)施；具有排除、限制競爭效果的，應當不予出臺，或調整至符合相關(guān)要求后出臺。沒(méi)有進(jìn)行公平競爭審查的，不得出臺?！?/span>
各位醫藥圈人士，自己去根據各省的藥品招標管制政策，對照一下，18條標準中，有哪些是不符合的？筆者在此就不再一一分析了。
2. 還有對藥品招標管制政策瓦解的“致命”政策，2016年01月12日國務(wù)院公布的“國發(fā)〔2016〕3號”文件，即《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)。文件明確提出“完善支付方式。
系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。
當藥品的采購供應由醫保經(jīng)辦機構、醫療機構和供應商自由談判的時(shí)候，現行的藥品招標管制政策，還將能怎樣呢？再說(shuō)了，若醫保按照單病種確定付費標準之后，在怎么去限制醫生使用或者不使用某種藥品呢？藥品的自由選擇權應該將完全回歸到醫生的診療決定中，而不是被限制的目錄捆住。
3. 2016年06月29日 ，國家人力資源社會(huì )保障部發(fā)布“人社部發(fā)〔2016〕56號”文件，即《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于積極推動(dòng)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的指導意見(jiàn)》。
明確提出“積極探索發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用”這個(gè)提法比較新穎、也非常重要，并要求加快推進(jìn)醫保統籌，發(fā)揮醫保的基礎性作用；繼續深化醫保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)方面的積極作用，加強與公立醫院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動(dòng)，同步推進(jìn)醫療、醫藥領(lǐng)域的供給側改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。
結合醫?；痤A算管理，全面推進(jìn)付費總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式，積極推動(dòng)按病種分組付費（DRGs）的應用，探索總額控制與點(diǎn)數法的結合應用，建立復合式付費方式，促進(jìn)醫療機構之間良性競爭，激勵醫療機構加強自我管理，發(fā)揮醫保支付對醫療機構和醫務(wù)人員的激勵約束作用。
筆者在此不需要作具體的分析，總之，一旦醫保部門(mén)發(fā)力，現行藥品招標管制政策將會(huì )怎樣？大家自己判斷去吧??！
當然還有很多很多國務(wù)院的政策、各部委的政策，筆者認為，也對瓦解現行招標管制政策有較大的促進(jìn)作用的，在此就不在一一列舉了。
未來(lái)預判：
國家衛計委在最新一次招標中，明確擺明態(tài)度，尊重地方創(chuàng )新，積極將地方經(jīng)驗上升為國家經(jīng)驗，預計未來(lái)醫改中，地方將會(huì )有較大的自主權，未來(lái)全國一種管制模式的情況難再現。國家可以樹(shù)立典型、模范，但是，地方會(huì )有選擇性的學(xué)習。
在此情況下，本輪招標后，比較肯定的是原有的省級招標管制模式難再續，而在具體上：
保守者：省標將會(huì )成為藥企進(jìn)入一個(gè)市場(chǎng)門(mén)檻，價(jià)格聯(lián)動(dòng)將成為常見(jiàn)形式，省標將不再確定價(jià)格，由價(jià)格聯(lián)動(dòng)確定藥品的最高價(jià)，中標情況或更多會(huì )延續上一輪標或者醫院用藥企業(yè)，大規模的省標招標將不會(huì )再有，各地將通過(guò)二次議價(jià)確定中標價(jià)格，企業(yè)不接受價(jià)格，棄標，其他同品種的企業(yè)通過(guò)競價(jià)獲得市場(chǎng)；
激進(jìn)者：如三明，醫院用藥成為公開(kāi)的市場(chǎng)，是否能夠進(jìn)入，通過(guò)雙方協(xié)商。國家藥管平臺或者公共交易平臺的價(jià)格將是最高線(xiàn)。還有就是，一旦各部委以及地方，以后出臺文件若要進(jìn)行公平競爭審查的話(huà)，類(lèi)似現有的某些管制政策，以后根本就出不來(lái)！
信息來(lái)源：醫藥地理
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