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尹旭東：探索強基層 試試這幾把“鑰匙”

日期：2016/9/10

摘要
強醫療才能強基層，才能讓基層醫療衛生機構真正發(fā)揮健康“守門(mén)人”作用，助力分級診療的落實(shí)。
來(lái)源：健康界 作者：尹旭東
2009年開(kāi)始的新醫改把重心放在了“?；?，強基層，建機制”，目的是以基層為本，實(shí)現全民健康覆蓋和分流日益增長(cháng)的醫療服務(wù)需求?？梢?jiàn)基層服務(wù)能力和質(zhì)量的建設與提高對整個(gè)醫改的成敗至關(guān)重要。幾年來(lái)，中國醫療衛生服務(wù)體系不斷健全，基層醫療衛生體系也取得了發(fā)展。但是隨著(zhù)醫改向縱深推進(jìn)，挑戰依然存在。

新醫改啟動(dòng)以來(lái)，基層醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )進(jìn)一步完善，基本實(shí)現了每條街道都有1所社區衛生服務(wù)中心，城鄉居民能夠就近獲得基本醫療和基本公共衛生服務(wù)，醫療衛生服務(wù)可及性顯著(zhù)提高；鼓勵社會(huì )力量辦醫，對社區醫療衛生工作起到了重要的支持和補充作用。

衛生人才隊伍初具規模，全科醫生制度逐步建立，2014年全科醫生數達到17.3萬(wàn)人，硬件設施水平快速提升，家庭醫生簽約試點(diǎn)工作有序開(kāi)展?；竟残l生服務(wù)制度初步建立，服務(wù)均等化程度和保障水平明顯提高。

然而，與此縱向發(fā)展不相匹配的是，基層醫療服務(wù)份額并沒(méi)有相應增長(cháng)。2015年，基層門(mén)診人次占比相較2009年反而下降了5.4%，說(shuō)明基層未能有效分流日益增長(cháng)的醫療需求。
從2015年下半年開(kāi)始密集發(fā)布的一系列醫改新政，如：“推進(jìn)分級診療建設”、“醫養結合”、“規范社區衛生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量”可以看出，國家已意識到了基層面臨的問(wèn)題，從政策層面為基層發(fā)展清障助力。2016年，政府更是緊鑼密鼓發(fā)布了多項指導意見(jiàn)，包括“家庭醫生簽約服務(wù)”、“基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊伍建設”和“長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)”等，意義重大、設計日趨完善、路徑更加清晰。

近日，國家衛生計生委又發(fā)出通知將對全國社區衛生服務(wù)中心醫療衛生服務(wù)能力開(kāi)展調查，為科學(xué)制定《社區衛生服務(wù)中心醫療衛生服務(wù)能力基本標準》提供依據、為厘清社區衛生服務(wù)中心功能定位、合理化服務(wù)價(jià)格等提供依據。

國家對基層醫療衛生服務(wù)下一步重點(diǎn)發(fā)展的信號非常清晰，即明確各級各類(lèi)醫療機構診療服務(wù)功能定位，加強基層衛生服務(wù)隊伍和能力建設，提升服務(wù)水平，最終落實(shí)分級診療制度，實(shí)現到2017年，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%，居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%等目標。
我們以社區醫療服務(wù)為例做了一些研究，深感基層醫療服務(wù)就要有突破性的發(fā)展才能達到上述宏偉目標。必須將政策和標準的執行落到實(shí)處、形成合力，以百姓的健康產(chǎn)出為目標，做好以下三件事：
第一，多看病，減少為應付績(jì)效考評而做的行政工作，解放社區醫生“生產(chǎn)力”
首先，應明確常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病的診療是醫生的首要任務(wù)，是醫生核心價(jià)值的體現和百姓的主要需求。這就要合理安排全科醫生工作內容，保證診療和提升臨床技能的時(shí)間，并減少不必要的行政工作。然而一項調研顯示，77.4%的社區全科醫生認為其工作時(shí)間分配不合理，統計報表等占用時(shí)間過(guò)多。

如何確保醫生有時(shí)間回歸“看病”本職？一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發(fā)點(diǎn)，并計算時(shí)間成本。我們在某社區衛生服務(wù)中心了解到，該社區共簽約4萬(wàn)名居民，平均每位醫生簽約5000人，但是僅有幾十余位穩定患者，健康檔案也多是為完成行政任務(wù)，“只建不用”，還擠占了醫生的診療時(shí)間。

另一方面，需加強護士隊伍建設，發(fā)展助理護士制度，把醫生從繁雜的行政工作中解放出來(lái)。中國醫護比為1:1.4，社區衛生服務(wù)機構更低，僅有1:0.82，護士嚴重短缺，無(wú)法分擔醫生的行政負擔。而英國醫護比為1:3.13，護士和健康助理不僅能承擔公共衛生任務(wù)，部分護士甚至能夠開(kāi)處方，分擔醫生的診療工作。

其次，還需讓醫生愿意看病，這就需要改變現行利益分配模式，取消“收支兩條線(xiàn)”制度，建立醫療收入結余激勵機制。

現狀是，多干公衛多賺錢(qián)、多干醫療不賺錢(qián)，社區和醫生都沒(méi)動(dòng)力看病?！笆罩蓷l線(xiàn)”制度要求社區上繳所有收入，經(jīng)政府衛生主管部門(mén)考核業(yè)績(jì)后，撥付運營(yíng)經(jīng)費，這打擊了社區提供醫療服務(wù)的積極性。醫療服務(wù)由于內容復雜、信息系統不完善，實(shí)行嚴格的績(jì)效評價(jià)非常困難，績(jì)效工資總量難以突破，僅按30%~40%的比例發(fā)放績(jì)效獎金，醫生干多干少一個(gè)樣。

相反，SARS后政府對公衛工作高度重視，任務(wù)層層加碼，人均財政補助標準也從2009年的15元提高至2016年的45元。公衛工作量甚至成為拉開(kāi)醫生收入的關(guān)鍵因素，管理人數越多，收入越高?！笆罩蓷l線(xiàn)”管理是新醫改樣本安徽模式的重要舉措之一，而安徽省今年已經(jīng)全部取消此項制度，明確醫療服務(wù)收入扣除運行成本后，主要用于人員獎勵等激勵政策。

最后，社區應長(cháng)遠布局，發(fā)揮貼近居民優(yōu)勢，將“醫養結合”和“長(cháng)期醫療護理”融入家庭醫生簽約服務(wù)，幫助國家和百姓應對老齡化挑戰。

老年人病多行動(dòng)不便，到大醫院困難重重，真正需要擁有自己的家庭醫生，提供就診和取藥優(yōu)先服務(wù)、“家庭病床”上門(mén)服務(wù)。如能實(shí)現，社區醫療機構既建立了穩定的患者群體、做起了老年人的健康管家，又可以減輕大醫院診療、住院負擔。

隨著(zhù)《推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》的落實(shí)，診療、康復、護理等醫療服務(wù)價(jià)格將合理化；政府購買(mǎi)康復和護理公共服務(wù)，可以將社區醫療服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值轉化為收入，可謂一舉多得。

第二，看好病，突破人才“質(zhì)”和“量”瓶頸，提升社區醫療服務(wù)能力
擁有足量合格的人才是社區能夠看好病的關(guān)鍵，突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區醫生工作行為的首要因素下手，提供符合社區醫生勞動(dòng)價(jià)值的薪酬。

2015年，中國每萬(wàn)人口全科醫生數為1.38人，只有世界衛生組織建議的四分之一，與發(fā)達國家差距巨大；社區衛生服務(wù)機構本科及以上學(xué)歷醫師僅占37%，而英國全科醫生需經(jīng)過(guò)10年醫學(xué)培訓。

2014年，擬招錄10 000名全科醫生專(zhuān)業(yè)方向學(xué)生，而實(shí)際報名僅5000人。復旦大學(xué)關(guān)于546名醫學(xué)畢業(yè)生的調查顯示，2007年到2010年間，沒(méi)有一人愿意到基層醫療機構工作。

有針對北京社區醫務(wù)人員的調查顯示，離職人員中66.54%是由薪酬低導致。應打破獎勵性績(jì)效工資比例限制，實(shí)行保底不封頂政策。例如，浙江舟山通過(guò)不納入績(jì)效工資總額的每人每月10元家庭醫生簽約服務(wù)費，既調動(dòng)了醫生工作積極性，又提高了醫生收入。
留住人、吸引人還需改革人才評價(jià)機制，明確晉升路徑和職業(yè)前景，提升社區醫生的榮譽(yù)感。2014年北京市社區衛生服務(wù)中心副高以上職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員僅占6.2%，且考核標準與實(shí)際工作不符，晉升困難。我們實(shí)地考察發(fā)現，某社區衛生服務(wù)中心40%的離職人員為了更好的職業(yè)發(fā)展，去了大醫院。

國家也意識到了這一問(wèn)題，人社部近日發(fā)布了首個(gè)針對基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才建設的綜合性文件，在評價(jià)機制上，突破了論文、科研作為硬性要求，明確可以用病例等替代。我們盼望這一改革能激勵社區醫生多看病、看好病。

應加緊落實(shí)醫師“多點(diǎn)執業(yè)”甚至“自由執業(yè)”制度，解決社區人才燃眉之急；同時(shí)加快完善和規范全科教學(xué)，儲備未來(lái)人才。盡快清除體制和編制束縛，優(yōu)化醫師多點(diǎn)執業(yè)環(huán)境，鼓勵和保障醫生到社區衛生服務(wù)機構執業(yè)。

以二、三級醫院醫生為突破口，引導優(yōu)質(zhì)醫生資源下沉到基層。中國的患者跟著(zhù)醫生走，這樣既可以提升社區醫療水平，又可以提升百姓對社區的信任感。在英國，超過(guò)75%的全科醫生是自由執業(yè)者，通過(guò)自辦診所或者合伙辦診所的方式提供醫療服務(wù)，自負盈虧。

中國醫學(xué)教育體系一直以來(lái)以專(zhuān)科教學(xué)為主，全科醫生制度起步晚，缺乏完整的全科教學(xué)經(jīng)驗。某些高校全科醫學(xué)的研究生導師甚至由影像學(xué)、熱帶醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)的教授擔任，學(xué)生畢業(yè)后不會(huì )有效問(wèn)診。鑒于全科與專(zhuān)科從服務(wù)模式到內容有很大區別，可以考慮引進(jìn)“外援”，聘任英國等全科制度發(fā)達國家的專(zhuān)家參與課程設計并擔任講師。

第三，改變“一病百治”現狀，實(shí)現診療的標準化和連續性，確?；颊咴诖筢t院和社區能夠獲得同樣的服務(wù)
首先要明確社區衛生服務(wù)機構的職能劃分，與大醫院建立分工協(xié)作機制，發(fā)揮協(xié)同效應。

目前，大醫院和社區有競爭，形成了對社區醫生和患者的“雙重虹吸”現象。在目前社區醫生不足，藥房容量有限的條件下，我們認為可以規定社區只看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關(guān)節病、慢阻肺等10種百姓在社區就診最常見(jiàn)的病種；同時(shí)對診斷明確、病情穩定的慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復和護理服務(wù)。而大醫院則專(zhuān)注于急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)。

其次，應針對社區醫生負責的幾種疾病，規范和強化診療指南，并考核社區醫生對指南的依從性。借助大醫院醫生帶教，提升社區規范診療的能力，最終實(shí)現診療標準化。

診療指南是規范診療行為的有力工具，而針對某社區《中國高血壓防治指南》基層版使用情況的調查顯示，在指南頒布3年后，僅有16.2%的醫生聽(tīng)說(shuō)過(guò)且了解該指南?！耙徊“僦巍钡默F象在社區和大醫院都普遍存在。

而在英國，對醫生的培訓和繼續教育注重診療指南和臨床路徑的學(xué)習，確保循證醫學(xué)成果能夠盡早應用到工作中、每個(gè)醫生的臨床技能達到一致水平。

最后，還應保證社區藥品的配備與大醫院銜接，并對慢病管理用藥推行長(cháng)處方政策，保證患者用藥的連續性和便利性。

有調查顯示，77.2%就診患者對基層藥品配備種類(lèi)不滿(mǎn)意。我們去年對北京某個(gè)醫聯(lián)體的研究發(fā)現，雖然慢阻肺的治療指南中針對不同的病情推薦了不同的單獨或聯(lián)合用藥，但很多社區衛生服務(wù)中心只配備了沙丁胺醇一種藥物，不足以保障不同風(fēng)險、不同癥狀患者在社區維持治療用藥的連續性。

上海已經(jīng)在長(cháng)寧區等試點(diǎn)對社區簽約并納入家庭醫生慢病管理的“診斷明確、病情穩定、需要長(cháng)期服用治療性藥物”的患者，處方1-2個(gè)月的藥量。北京市也以高血壓等四種常見(jiàn)慢性病為試點(diǎn)，在社區實(shí)現兩個(gè)月的長(cháng)處方。
諾華的經(jīng)驗也證明大醫院和社區協(xié)同效應對提高診療行為一致性效果顯著(zhù)。自2015年起，我們支持北京某三甲醫院和社區衛生服務(wù)中心，開(kāi)展慢性呼吸疾病的分級診療模式研究。

通過(guò)為社區配備肺功能儀和補充慢阻肺常用治療藥物、呼吸專(zhuān)家出診帶教、對醫護人員進(jìn)行培訓等提升了社區衛生服務(wù)中心和醫護人員在慢阻肺防治方面的能力；通過(guò)慢阻肺分級診療技術(shù)方案的制定，實(shí)現了社區診療行為的一致化和轉診行為的標準化。

強醫療才能強基層，才能讓基層醫療衛生機構真正發(fā)揮健康“守門(mén)人”作用，助力分級診療的落實(shí)。在今年的醫改重點(diǎn)工作任務(wù)中，分級診療更是首次被提到第二的位置，說(shuō)明提高衛生體系效率，解決百姓“看病難”問(wèn)題已經(jīng)迫在眉睫。我們期待相關(guān)部門(mén)能夠以健康產(chǎn)出和百姓健康福祉為終極目標，落實(shí)政策、積極探索，推動(dòng)醫療衛生體制改革前行。

摘要
強醫療才能強基層，才能讓基層醫療衛生機構真正發(fā)揮健康“守門(mén)人”作用，助力分級診療的落實(shí)。
來(lái)源：健康界 作者：尹旭東

 

2009年開(kāi)始的新醫改把重心放在了“?；?，強基層，建機制”，目的是以基層為本，實(shí)現全民健康覆蓋和分流日益增長(cháng)的醫療服務(wù)需求?？梢?jiàn)基層服務(wù)能力和質(zhì)量的建設與提高對整個(gè)醫改的成敗至關(guān)重要。幾年來(lái)，中國醫療衛生服務(wù)體系不斷健全，基層醫療衛生體系也取得了發(fā)展。但是隨著(zhù)醫改向縱深推進(jìn)，挑戰依然存在。

新醫改啟動(dòng)以來(lái)，基層醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )進(jìn)一步完善，基本實(shí)現了每條街道都有1所社區衛生服務(wù)中心，城鄉居民能夠就近獲得基本醫療和基本公共衛生服務(wù)，醫療衛生服務(wù)可及性顯著(zhù)提高；鼓勵社會(huì )力量辦醫，對社區醫療衛生工作起到了重要的支持和補充作用。

衛生人才隊伍初具規模，全科醫生制度逐步建立，2014年全科醫生數達到17.3萬(wàn)人，硬件設施水平快速提升，家庭醫生簽約試點(diǎn)工作有序開(kāi)展?；竟残l生服務(wù)制度初步建立，服務(wù)均等化程度和保障水平明顯提高。

然而，與此縱向發(fā)展不相匹配的是，基層醫療服務(wù)份額并沒(méi)有相應增長(cháng)。2015年，基層門(mén)診人次占比相較2009年反而下降了5.4%，說(shuō)明基層未能有效分流日益增長(cháng)的醫療需求。


從2015年下半年開(kāi)始密集發(fā)布的一系列醫改新政，如：“推進(jìn)分級診療建設”、“醫養結合”、“規范社區衛生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量”可以看出，國家已意識到了基層面臨的問(wèn)題，從政策層面為基層發(fā)展清障助力。2016年，政府更是緊鑼密鼓發(fā)布了多項指導意見(jiàn)，包括“家庭醫生簽約服務(wù)”、“基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊伍建設”和“長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)”等，意義重大、設計日趨完善、路徑更加清晰。

近日，國家衛生計生委又發(fā)出通知將對全國社區衛生服務(wù)中心醫療衛生服務(wù)能力開(kāi)展調查，為科學(xué)制定《社區衛生服務(wù)中心醫療衛生服務(wù)能力基本標準》提供依據、為厘清社區衛生服務(wù)中心功能定位、合理化服務(wù)價(jià)格等提供依據。

國家對基層醫療衛生服務(wù)下一步重點(diǎn)發(fā)展的信號非常清晰，即明確各級各類(lèi)醫療機構診療服務(wù)功能定位，加強基層衛生服務(wù)隊伍和能力建設，提升服務(wù)水平，最終落實(shí)分級診療制度，實(shí)現到2017年，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%，居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%等目標。

 

我們以社區醫療服務(wù)為例做了一些研究，深感基層醫療服務(wù)就要有突破性的發(fā)展才能達到上述宏偉目標。必須將政策和標準的執行落到實(shí)處、形成合力，以百姓的健康產(chǎn)出為目標，做好以下三件事：
第一，多看病，減少為應付績(jì)效考評而做的行政工作，解放社區醫生“生產(chǎn)力”
首先，應明確常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病的診療是醫生的首要任務(wù)，是醫生核心價(jià)值的體現和百姓的主要需求。這就要合理安排全科醫生工作內容，保證診療和提升臨床技能的時(shí)間，并減少不必要的行政工作。然而一項調研顯示，77.4%的社區全科醫生認為其工作時(shí)間分配不合理，統計報表等占用時(shí)間過(guò)多。

如何確保醫生有時(shí)間回歸“看病”本職？一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發(fā)點(diǎn)，并計算時(shí)間成本。我們在某社區衛生服務(wù)中心了解到，該社區共簽約4萬(wàn)名居民，平均每位醫生簽約5000人，但是僅有幾十余位穩定患者，健康檔案也多是為完成行政任務(wù)，“只建不用”，還擠占了醫生的診療時(shí)間。

另一方面，需加強護士隊伍建設，發(fā)展助理護士制度，把醫生從繁雜的行政工作中解放出來(lái)。中國醫護比為1:1.4，社區衛生服務(wù)機構更低，僅有1:0.82，護士嚴重短缺，無(wú)法分擔醫生的行政負擔。而英國醫護比為1:3.13，護士和健康助理不僅能承擔公共衛生任務(wù)，部分護士甚至能夠開(kāi)處方，分擔醫生的診療工作。

其次，還需讓醫生愿意看病，這就需要改變現行利益分配模式，取消“收支兩條線(xiàn)”制度，建立醫療收入結余激勵機制。

現狀是，多干公衛多賺錢(qián)、多干醫療不賺錢(qián)，社區和醫生都沒(méi)動(dòng)力看病?！笆罩蓷l線(xiàn)”制度要求社區上繳所有收入，經(jīng)政府衛生主管部門(mén)考核業(yè)績(jì)后，撥付運營(yíng)經(jīng)費，這打擊了社區提供醫療服務(wù)的積極性。醫療服務(wù)由于內容復雜、信息系統不完善，實(shí)行嚴格的績(jì)效評價(jià)非常困難，績(jì)效工資總量難以突破，僅按30%~40%的比例發(fā)放績(jì)效獎金，醫生干多干少一個(gè)樣。

相反，SARS后政府對公衛工作高度重視，任務(wù)層層加碼，人均財政補助標準也從2009年的15元提高至2016年的45元。公衛工作量甚至成為拉開(kāi)醫生收入的關(guān)鍵因素，管理人數越多，收入越高?！笆罩蓷l線(xiàn)”管理是新醫改樣本安徽模式的重要舉措之一，而安徽省今年已經(jīng)全部取消此項制度，明確醫療服務(wù)收入扣除運行成本后，主要用于人員獎勵等激勵政策。

最后，社區應長(cháng)遠布局，發(fā)揮貼近居民優(yōu)勢，將“醫養結合”和“長(cháng)期醫療護理”融入家庭醫生簽約服務(wù)，幫助國家和百姓應對老齡化挑戰。

老年人病多行動(dòng)不便，到大醫院困難重重，真正需要擁有自己的家庭醫生，提供就診和取藥優(yōu)先服務(wù)、“家庭病床”上門(mén)服務(wù)。如能實(shí)現，社區醫療機構既建立了穩定的患者群體、做起了老年人的健康管家，又可以減輕大醫院診療、住院負擔。

隨著(zhù)《推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》的落實(shí)，診療、康復、護理等醫療服務(wù)價(jià)格將合理化；政府購買(mǎi)康復和護理公共服務(wù)，可以將社區醫療服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值轉化為收入，可謂一舉多得。

第二，看好病，突破人才“質(zhì)”和“量”瓶頸，提升社區醫療服務(wù)能力
擁有足量合格的人才是社區能夠看好病的關(guān)鍵，突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區醫生工作行為的首要因素下手，提供符合社區醫生勞動(dòng)價(jià)值的薪酬。

2015年，中國每萬(wàn)人口全科醫生數為1.38人，只有世界衛生組織建議的四分之一，與發(fā)達國家差距巨大；社區衛生服務(wù)機構本科及以上學(xué)歷醫師僅占37%，而英國全科醫生需經(jīng)過(guò)10年醫學(xué)培訓。

2014年，擬招錄10 000名全科醫生專(zhuān)業(yè)方向學(xué)生，而實(shí)際報名僅5000人。復旦大學(xué)關(guān)于546名醫學(xué)畢業(yè)生的調查顯示，2007年到2010年間，沒(méi)有一人愿意到基層醫療機構工作。

有針對北京社區醫務(wù)人員的調查顯示，離職人員中66.54%是由薪酬低導致。應打破獎勵性績(jì)效工資比例限制，實(shí)行保底不封頂政策。例如，浙江舟山通過(guò)不納入績(jì)效工資總額的每人每月10元家庭醫生簽約服務(wù)費，既調動(dòng)了醫生工作積極性，又提高了醫生收入。

 

留住人、吸引人還需改革人才評價(jià)機制，明確晉升路徑和職業(yè)前景，提升社區醫生的榮譽(yù)感。2014年北京市社區衛生服務(wù)中心副高以上職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員僅占6.2%，且考核標準與實(shí)際工作不符，晉升困難。我們實(shí)地考察發(fā)現，某社區衛生服務(wù)中心40%的離職人員為了更好的職業(yè)發(fā)展，去了大醫院。

國家也意識到了這一問(wèn)題，人社部近日發(fā)布了首個(gè)針對基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才建設的綜合性文件，在評價(jià)機制上，突破了論文、科研作為硬性要求，明確可以用病例等替代。我們盼望這一改革能激勵社區醫生多看病、看好病。

應加緊落實(shí)醫師“多點(diǎn)執業(yè)”甚至“自由執業(yè)”制度，解決社區人才燃眉之急；同時(shí)加快完善和規范全科教學(xué)，儲備未來(lái)人才。盡快清除體制和編制束縛，優(yōu)化醫師多點(diǎn)執業(yè)環(huán)境，鼓勵和保障醫生到社區衛生服務(wù)機構執業(yè)。

以二、三級醫院醫生為突破口，引導優(yōu)質(zhì)醫生資源下沉到基層。中國的患者跟著(zhù)醫生走，這樣既可以提升社區醫療水平，又可以提升百姓對社區的信任感。在英國，超過(guò)75%的全科醫生是自由執業(yè)者，通過(guò)自辦診所或者合伙辦診所的方式提供醫療服務(wù)，自負盈虧。

中國醫學(xué)教育體系一直以來(lái)以專(zhuān)科教學(xué)為主，全科醫生制度起步晚，缺乏完整的全科教學(xué)經(jīng)驗。某些高校全科醫學(xué)的研究生導師甚至由影像學(xué)、熱帶醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)的教授擔任，學(xué)生畢業(yè)后不會(huì )有效問(wèn)診。鑒于全科與專(zhuān)科從服務(wù)模式到內容有很大區別，可以考慮引進(jìn)“外援”，聘任英國等全科制度發(fā)達國家的專(zhuān)家參與課程設計并擔任講師。

第三，改變“一病百治”現狀，實(shí)現診療的標準化和連續性，確?；颊咴诖筢t院和社區能夠獲得同樣的服務(wù)
首先要明確社區衛生服務(wù)機構的職能劃分，與大醫院建立分工協(xié)作機制，發(fā)揮協(xié)同效應。

目前，大醫院和社區有競爭，形成了對社區醫生和患者的“雙重虹吸”現象。在目前社區醫生不足，藥房容量有限的條件下，我們認為可以規定社區只看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關(guān)節病、慢阻肺等10種百姓在社區就診最常見(jiàn)的病種；同時(shí)對診斷明確、病情穩定的慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復和護理服務(wù)。而大醫院則專(zhuān)注于急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)。

其次，應針對社區醫生負責的幾種疾病，規范和強化診療指南，并考核社區醫生對指南的依從性。借助大醫院醫生帶教，提升社區規范診療的能力，最終實(shí)現診療標準化。

診療指南是規范診療行為的有力工具，而針對某社區《中國高血壓防治指南》基層版使用情況的調查顯示，在指南頒布3年后，僅有16.2%的醫生聽(tīng)說(shuō)過(guò)且了解該指南?！耙徊“僦巍钡默F象在社區和大醫院都普遍存在。

而在英國，對醫生的培訓和繼續教育注重診療指南和臨床路徑的學(xué)習，確保循證醫學(xué)成果能夠盡早應用到工作中、每個(gè)醫生的臨床技能達到一致水平。

最后，還應保證社區藥品的配備與大醫院銜接，并對慢病管理用藥推行長(cháng)處方政策，保證患者用藥的連續性和便利性。

有調查顯示，77.2%就診患者對基層藥品配備種類(lèi)不滿(mǎn)意。我們去年對北京某個(gè)醫聯(lián)體的研究發(fā)現，雖然慢阻肺的治療指南中針對不同的病情推薦了不同的單獨或聯(lián)合用藥，但很多社區衛生服務(wù)中心只配備了沙丁胺醇一種藥物，不足以保障不同風(fēng)險、不同癥狀患者在社區維持治療用藥的連續性。

上海已經(jīng)在長(cháng)寧區等試點(diǎn)對社區簽約并納入家庭醫生慢病管理的“診斷明確、病情穩定、需要長(cháng)期服用治療性藥物”的患者，處方1-2個(gè)月的藥量。北京市也以高血壓等四種常見(jiàn)慢性病為試點(diǎn)，在社區實(shí)現兩個(gè)月的長(cháng)處方。

 

諾華的經(jīng)驗也證明大醫院和社區協(xié)同效應對提高診療行為一致性效果顯著(zhù)。自2015年起，我們支持北京某三甲醫院和社區衛生服務(wù)中心，開(kāi)展慢性呼吸疾病的分級診療模式研究。

通過(guò)為社區配備肺功能儀和補充慢阻肺常用治療藥物、呼吸專(zhuān)家出診帶教、對醫護人員進(jìn)行培訓等提升了社區衛生服務(wù)中心和醫護人員在慢阻肺防治方面的能力；通過(guò)慢阻肺分級診療技術(shù)方案的制定，實(shí)現了社區診療行為的一致化和轉診行為的標準化。

強醫療才能強基層，才能讓基層醫療衛生機構真正發(fā)揮健康“守門(mén)人”作用，助力分級診療的落實(shí)。在今年的醫改重點(diǎn)工作任務(wù)中，分級診療更是首次被提到第二的位置，說(shuō)明提高衛生體系效率，解決百姓“看病難”問(wèn)題已經(jīng)迫在眉睫。我們期待相關(guān)部門(mén)能夠以健康產(chǎn)出和百姓健康福祉為終極目標，落實(shí)政策、積極探索，推動(dòng)醫療衛生體制改革前行。

信息來(lái)源：健康界

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