【矛盾】社科院：醫?！翱傤~預付”怎么就玩壞了
日期：2016/9/8
近日，長(cháng)沙市湘雅二醫院公開(kāi)宣稱(chēng)拒收醫?；颊?，除了此前醫保結算的拖欠款過(guò)多外，一個(gè)重要的原因，就是醫保設定了支付的上限，醫院也就強行減少服務(wù)量，以此相抗?？傤~預付等新型醫保付費方式，本是近年來(lái)政府定位的醫改重要抓手，意圖激勵醫院控制成本、提高效率，減少沒(méi)有必要的浪費，但實(shí)際執行中，卻總是引來(lái)“醫”“?！贝蚣?，患者遭殃。這些新的付費方式，都不是本土發(fā)明新創(chuàng )。在德國等發(fā)達國家，復合式付費體系早已相當成熟，為何引入中國，就矛盾頻出？
來(lái)源 | 中國社科院公共政策中心
2011年5月，人力資源社會(huì )保障部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2011〕63號），鼓勵醫保部門(mén)探索總額預付支付方式。2012年，國務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號），提出要在全國范圍內積極推行總額預付、按病種付費等新型付費方式，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。全國各地醫保推行總額預付制以來(lái)，在實(shí)現合理控制醫療費用增長(cháng)、規范醫療服務(wù)行為等預期目標的同時(shí)，患者權益不能得到保障、醫院推諉醫?；颊叩氖录差l頻見(jiàn)諸各大主流網(wǎng)站。譬如，中國網(wǎng)2012年報道的“河北保定多家公辦醫院推諉限收職工醫?；颊摺?，新華網(wǎng)2013年報道的“醫?？傤~預付致醫院推諉病人，完善制度勢在必行”，財新網(wǎng)2013年報道的“患者被強令出院后死亡，多地現醫院推諉病人”，等等。
在我國現行醫藥衛生體制下，總額預付制導致醫院推諉醫?；颊?，有其客觀(guān)必然性。過(guò)去十年城鄉居民收入水平快速增長(cháng)，期間又實(shí)現了醫保全覆蓋且保障水平不斷提高，城鄉居民就醫需求快速釋放。但是，由于我國未能形成競爭性的分級診療體制，患者紛紛涌向大醫院，醫療費用和醫保資金支出出現十年高速增長(cháng)態(tài)勢，2003-2011年間，政府辦醫院業(yè)務(wù)收入年均增速在20%左右。為遏制醫?；鹬С鲞^(guò)快增長(cháng)勢頭，穩定醫保保障水平，各地先后采取了一些新的醫保支付方式。由于各地醫保部門(mén)專(zhuān)業(yè)水平較弱，包括北京、上海、廣州等發(fā)達地區在內的各地醫保部門(mén)幾乎一致采取了總額預付這種相當簡(jiǎn)單粗暴的醫保付費方式。各地公立醫院管理者由于缺乏精細化管理的能力和積極性，普遍采取了把總額指標分解到科室甚至再分解到醫生的做法。為了不超過(guò)總額指標，醫生從而醫院自然會(huì )篩選患者，推諉危重和高費用患者，同時(shí)把責任推給醫保經(jīng)辦部門(mén)，導致醫保、醫院、醫生和患者四方?jīng)_突越來(lái)越多。
其后幾年，政府從保障民生的角度出發(fā)，要求通過(guò)開(kāi)展大病醫保將醫保結余資金花出去。在現有行政管理體制下，上面壓著(zhù)花錢(qián)，醫保經(jīng)辦部門(mén)必然要花。醫保經(jīng)辦部門(mén)有花錢(qián)的壓力，又有資金穿底壓力，必然會(huì )更加依賴(lài)總額預付制，導致醫院和醫生推諉患者會(huì )愈演愈烈，醫保、醫院、醫生和患者四方?jīng)_突會(huì )進(jìn)一步惡化。
在總額預付、按病種付費和按人頭付費等新型醫保付費方式中，總額預付成為首選的原因主要有兩點(diǎn)：
首先，醫保經(jīng)辦機構專(zhuān)業(yè)化水平不夠，不能實(shí)施類(lèi)似DRGs的精致付費方式。醫保經(jīng)辦機構在我國1999年建立城鎮職工醫療保險后才成立，成立時(shí)間還不長(cháng)，醫保付費方式對其來(lái)說(shuō)也還是一個(gè)新領(lǐng)域，經(jīng)辦人員專(zhuān)業(yè)化水平不夠，經(jīng)驗和數據積累也嚴重不足。實(shí)施DRGs等更為精致的付費方式對于相當一部分地區的醫保經(jīng)辦機構來(lái)說(shuō)還存在很大困難。然而，總額預付則要簡(jiǎn)單易行得多。相當一部分地區醫保經(jīng)辦機構所理解的總額預付，無(wú)非是將醫保資金按照一定的分配標準分解到各個(gè)定點(diǎn)醫院，然后按月預付，年終總結算。
其次，和傳統的按項目付費相比，總額預付能更大程度上限制醫院操控醫療費用的自主空間，增強醫保經(jīng)辦機構的控制權。在按項目付費方式下，醫保支付的依據是醫療費用實(shí)際發(fā)生額，醫院的自主權較大，受到的費用約束較弱，而且基本不用承擔參保者住院人次、疾病嚴重程度以及相應的醫療費用波動(dòng)風(fēng)險。相應的，醫保經(jīng)辦機構的自主權較弱，并且需要承擔醫療費用波動(dòng)帶來(lái)的醫保支出波動(dòng)風(fēng)險。但是，總額預付這種支付方式，年初確定總額預付額度，以及年底進(jìn)行實(shí)際支付結算，醫保經(jīng)辦機構的自主權較大，同時(shí)很大程度上把醫療費用波動(dòng)風(fēng)險轉嫁給了醫院。
就醫保經(jīng)辦來(lái)說(shuō)，值得思考的問(wèn)題是，為什么醫保經(jīng)辦機構專(zhuān)業(yè)化程度低，沒(méi)有積極性探索更好的醫保付費方式？成立時(shí)間短、經(jīng)驗不足、人才儲備不足、數據儲備不足是客觀(guān)原因，但更根本的原因是經(jīng)辦機制存在問(wèn)題，或者說(shuō)經(jīng)辦機構的治理機制存在問(wèn)題：（1）沒(méi)有積極性也沒(méi)有完善的機制來(lái)選拔任用稱(chēng)職的經(jīng)辦人員；（2）沒(méi)有很好的激勵約束機制來(lái)保障經(jīng)辦機構有積極性追尋最優(yōu)的付費方式。歸根結底是一個(gè)問(wèn)題，醫保經(jīng)辦體制存在制度性缺陷，使其無(wú)法實(shí)現專(zhuān)業(yè)化，這個(gè)制度性缺陷和我們下面討論的公立醫院體制問(wèn)題完全一樣，那就是行政化，而不是獨立法人化。
目前，各地醫保部門(mén)實(shí)施的總額預付制一般有以下五個(gè)特征：
第一、以上一醫保年度基金收入為基數，考慮一定增長(cháng)率，按照“以收定支”的原則，確定本年度醫?；鹬Ц犊傄幠?。
第二、在醫保年度之初，將醫保資金總額按照一定的規則在所有定點(diǎn)醫療機構間進(jìn)行分配，確定后者的年度醫保支付預算總額。各定點(diǎn)醫療機構獲得的醫保預付總額，一般是根據各醫院的歷史數據，按照一定的增長(cháng)率計算確定。正因這一點(diǎn)，各地稱(chēng)該付費方式為“總額預付”。
第三、醫療機構依然按照物價(jià)部門(mén)確定的醫療醫藥價(jià)格，按照項目計算每個(gè)患者的醫療費用，并且按照這個(gè)計費方式和標準與患者計算醫療費用，也依然按照這個(gè)方法計算醫院發(fā)生的醫保醫藥費用，并以此為依據計算醫保實(shí)際支付額。這表明，大部分地區的所謂“總額預付制”事實(shí)上是總額控制下的按項目付費制。這種定價(jià)體系嚴重低估醫療服務(wù)價(jià)格，導致醫療機構和醫生依然傾向于過(guò)度用藥（耗材）、濫用藥（耗材）；按項目計費鼓勵醫療機構過(guò)度醫療，無(wú)助于合理控制醫療費用。
第四、醫保部門(mén)按照上述規則計算醫療機構發(fā)生的醫保支付額。如果該支付額低于事先確定的額度，結余部分按事先約定比例歸醫院；如果超支，超支部分按照事先約定比例由醫保和醫療機構分擔。
第五、醫療機構上一年度的實(shí)際醫保支付額，很大程度上決定其下年度得到的醫保預算總額。
在上述規則下，各定點(diǎn)醫療機構的最優(yōu)選擇是超支，也就是將實(shí)際醫保費用發(fā)生額做到預定額度之上，從而使實(shí)際拿到的醫保支付額超過(guò)年初確定的預算額度。這一方面使醫療機構當年度能夠拿到最多的醫保資金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的醫保預付額度。各定點(diǎn)醫療機構通過(guò)私下協(xié)調，做到大致同步超支，目的在于形成法不責眾局面，避免醫保經(jīng)辦部門(mén)通過(guò)對超支嚴重者實(shí)施嚴厲懲罰來(lái)“殺雞儆猴”。因此，我們很容易看出，這種付費方式既不像傳統的“按項目付費”制度那樣嚴重缺乏控費激勵，同時(shí)又不像標準的總額預付制那樣，賦予了醫療機構過(guò)強的控費激勵，引致明顯的推諉和篩選患者現象。
國際上很少見(jiàn)到在醫院層面施行總額預付制的做法。英國是在整個(gè)國民健保系統的范圍內實(shí)行總額預付。加拿大和中國臺灣地區是在地區范圍內實(shí)行總額預付。美國退伍軍人醫療系統也是在整個(gè)系統范圍內實(shí)行總額預付。
我國在醫院層面實(shí)施的總額預付制，有如下幾大弊端：
首先，在醫院層面實(shí)施總額預付制，違背總額預付制的前提：醫療機構的患者來(lái)源構成穩定?？傤~預付一般基于歷史信息、考慮一定年度增長(cháng)率確定醫療機構的預付總額度。在患者來(lái)源構成穩定的情況下，這樣確定的額度一般與醫療機構實(shí)際發(fā)生費用相差不大。當患者來(lái)源構成不穩定時(shí)，患者數量、疾病譜和嚴重程度波動(dòng)大，導致醫療機構實(shí)際發(fā)生費用波動(dòng)大，跟預先確定的總額度出現明顯差距，加重醫保部門(mén)和醫療機構間的沖突。顯而易見(jiàn)，我國大量跨地域就醫的事實(shí)，決定醫院的患者來(lái)源構成波動(dòng)性很大，不滿(mǎn)足總額預付制的前提。正因如此，國外一般將總額預付制適用于跟一定地域范圍內所有居民簽約的社區醫療機構以及有相同特征的醫院。
其次，在醫院層面實(shí)行總額預付制，易導致醫院層層分解指標，違背保險發(fā)揮作用的基本原理—大數法則。醫療保險制度的基本原理是利用大數法則分散風(fēng)險。參保人數越多（按保險業(yè)術(shù)語(yǔ)說(shuō)就是風(fēng)險池越大），風(fēng)險分散程度就越大，醫?；痫L(fēng)險就越小。在醫院層面實(shí)施總額預付制，等于是把一個(gè)大的風(fēng)險池分級為一個(gè)個(gè)小風(fēng)險池，每個(gè)小風(fēng)險池對應著(zhù)一個(gè)醫院，每個(gè)池子分散風(fēng)險的能力就弱了。因此，推諉危重和高費用病人就成為總額預付制的一個(gè)自然特征。如下所述，我國公立醫院的壟斷地位、體制和管理水平易促使公立醫院將醫保資金定額分解到科室，甚至到醫生。這導致風(fēng)險池越來(lái)越小，醫保的風(fēng)險分散功能越來(lái)越弱，事實(shí)上等于把風(fēng)險轉嫁給醫生承擔。在這種情況下，推諉危重和高費用病人自然也成為醫生的最優(yōu)選擇。
再次，在醫院層面實(shí)施總額預付制，不利于興辦新醫療機構。新醫療機構由于沒(méi)有歷史信息，發(fā)展過(guò)程中業(yè)務(wù)量逐漸增加，醫藥費用同步增多。顯而易見(jiàn)，總額預付制限制新醫療機構的發(fā)展壯大，很容易固化現有醫療機構的既得利益，固化壟斷格局，不利于引入和擴大競爭。
最后，總額預付制抑制醫院采用新技術(shù)、新藥品、新設備，一定程度上妨礙醫療技術(shù)進(jìn)步。
總額預付盡管不是一個(gè)好的選擇，但因為地方醫保部門(mén)有積極性，目前開(kāi)始在全國普遍推開(kāi)。如果總額預付制或者按每人次平均定額付費僅止于醫院層面，院長(cháng)在整個(gè)醫院層面上統籌使用整個(gè)醫保資金定額，可以使這筆醫保資金得到最優(yōu)使用。道理很簡(jiǎn)單，科室層面患者人次、疾病嚴重程度及醫療費用的波動(dòng)性一般比醫院層面要大。醫生層面情況更是如此。因此，在醫院這個(gè)大池子層面統籌使用醫保資金，顯然比分解到科室和醫生個(gè)人頭上風(fēng)險分散效果更好。換句話(huà)說(shuō)，如果院長(cháng)不把這個(gè)醫保預防定額分解到科室乃至醫生，不管是總額預付，還是按每人次平均定額支付，弊端都會(huì )小一些。
現實(shí)中，醫院普遍把醫保指標分解到科室乃至醫生。去年網(wǎng)絡(luò )上披露的廣州的那個(gè)案例，事實(shí)上此前許多案例，比如上海、保定，均說(shuō)明醫院普遍把醫保指標分解到了科室乃至醫生。這種做法，事實(shí)上等于把風(fēng)險完全轉嫁給了醫生。在這種情況下，推諉病人尤其是重病人成為醫生的最優(yōu)選擇，明顯會(huì )激化醫生、患者和醫保三方的矛盾。這種簡(jiǎn)單粗暴的管理方式既不利于更好地滿(mǎn)足參?；颊叩尼t療需求，也完全無(wú)助于實(shí)現醫院和醫生的經(jīng)濟收益最大化，唯一的“好處”是減輕了院長(cháng)的管理負擔。這可能是一些院長(cháng)的理性選擇，更可能是無(wú)奈的現實(shí)選擇。
醫保經(jīng)辦機構做不了這種把醫保定額分解到醫生頭上的工作。事實(shí)上，各地醫保甚至明確禁止醫院這種分解指標的做法。就我們看到的資料而言，廣州和保定醫保都有這樣的規定。實(shí)際上，即便醫保是采取按每住院人次平均定額付費的方式付費，醫保年度結算時(shí)也是以當年全年實(shí)際住院病人數乘平均定額作為醫院當年醫保支付額。也就是說(shuō)，醫院依然應該從全院角度以全年為周期統籌使用醫保資金，而不是簡(jiǎn)單地按照每住院患者平均定額為限，要求主治醫生承擔控費任務(wù)。
那么，為什么公立醫院的院長(cháng)要分解指標呢？這涉及到公立醫院所處的外部市場(chǎng)環(huán)境和自身體制兩個(gè)方面。此部分首先說(shuō)明外部市場(chǎng)環(huán)境方面的原因，下部分談公立醫院體制方面的原因。
公立醫院的壟斷地位使之能成規模地公開(kāi)推諉病人。上文已經(jīng)說(shuō)明，在總額預付制下，醫院有推諉病人尤其是高費用病人的激勵。但是，醫院除非擁有明顯的市場(chǎng)壟斷地位，否則很難成規模地公開(kāi)推諉病人。在缺乏市場(chǎng)壟斷地位的情況下，也就是在患者和醫保機構均具有較大選擇權的情況下，某家醫院大量公開(kāi)推諉病人無(wú)疑是自殺之舉。但是，如果醫院數量有限，少數幾家醫院就能夠合謀一起推諉病人以要挾醫保。在國內大部分地區，公立醫院“一家獨大”，醫保機構和患者沒(méi)有選擇余地，公立醫院“店大欺客”，推諉難以避免。正如前面所分析的，院長(cháng)將醫保指標分解到科室乃至醫生頭上這種做法會(huì )大大加劇推諉病人的現象。在醫保明令禁止這樣做的情況下，院長(cháng)依然這么做，顯然是“有恃無(wú)恐”，其所恃的正是醫院所擁有的行政壟斷地位。即便公開(kāi)推諉了病人，醫保和患者又有什么其他選擇？
在醫院數量較少的情況下，醫保經(jīng)辦機構事實(shí)上沒(méi)有對醫療機構的選擇權。占據壟斷地位的公立醫院，背靠衛生行政部門(mén)，監控已很困難，遑論取消醫保資格？盡管各地一般都規定醫院一年內出現一定次數推諉病人現象，就要取消其醫保定點(diǎn)資格一段時(shí)間。然而，事實(shí)上，醫保經(jīng)辦部門(mén)很難真正通過(guò)取消醫保定點(diǎn)資格來(lái)遏制公立醫院推諉病人的做法。在“北上廣”三地，三甲醫院眾多，但這些三甲醫院住院患者一半以上來(lái)自于外地。由于外地醫保部門(mén)還無(wú)法進(jìn)行跨區即期結付，外地患者全部是全額自費支付醫療費用。因此這些三甲醫院的收入一多半來(lái)自于患者自費收入，當地醫保部門(mén)支付的醫保資金不到這些醫院的總收入的一半，有些甚至不到30%。因此，包括總額預付在內的這些所謂新型醫保支付方式對其基本沒(méi)有約束力。即便是對本地醫?；颊?，醫院也有足夠的能力誘導其使用更多目錄外的自費項目，甚至直接告訴患者自費就能住院，用醫保排隊幾個(gè)月。這樣做一是逃掉總額控制，二是避開(kāi)監管，三是現金落袋為安，四是轉嫁醫患矛盾。為此，醫保部門(mén)往往不得已為事出有因且確實(shí)困難的自費醫?；颊弑Ａ魝€(gè)案報銷(xiāo)的特殊救濟渠道。
醫療保險體制通過(guò)顯著(zhù)降低患者自費比重，大大緩解了疾病帶來(lái)的經(jīng)濟風(fēng)險。但是，與此同時(shí)，醫?；颊卟糠肿再M制度也導致參保者的過(guò)度醫療需求。所謂過(guò)度，經(jīng)濟學(xué)上的定義就是滿(mǎn)足需求產(chǎn)生的社會(huì )福利低于為此支出的社會(huì )成本。參保者有過(guò)度需求的原因很容易理解：只需支付20元錢(qián)，卻能夠消費價(jià)值100元的服務(wù)，為何不多消費一些？患者過(guò)度需求導致醫療費用上漲。
通過(guò)對醫院和醫生施加約束來(lái)控費，是不得已而為之?？刂七^(guò)度醫療需求的最有效手段自然是提高患者自費比重，但這等于消解了醫保的本意，所以不能用?？紤]到醫療消費決策主導權掌握在醫院和醫生手中，醫生對醫療費用的調控能力最強，因此各國都把控費重點(diǎn)放在醫院和醫生身上。不管是總額預付，還是其他打包付費控費方法，都是在對醫院和醫生施加約束，約束其自主選擇權，迫使其承擔控制醫療費用責任。
新型付費方式損害醫院和醫生的利益。在按項目付費下，醫生和患者之間的關(guān)系是單純的醫患關(guān)系，不管是基于提高自身收入還是為了避免醫療事故，醫生都沒(méi)有控費激勵，反而有使用高價(jià)治療手段的激勵，包括通過(guò)選擇不同診療方案實(shí)施差別收費以實(shí)現最大經(jīng)濟收益。然而，在新型打包付費方式下，醫生不能再按照患者的支付意愿收費，而只能按照標準臨床路徑收費，嚴重約束醫生的診療自主權，極大限制了醫生利用這種診療自主權實(shí)施差別收費獲得最大經(jīng)濟收益的權力。此外，新型付費方式還將醫療費用波動(dòng)風(fēng)險由醫保部門(mén)轉移到醫院和醫生。醫院和醫生之所以反感醫?？刭M，原因正在于此。誰(shuí)都不喜歡帶著(zhù)鐐銬跳舞！
新型醫保付費方式對醫院管理水平帶來(lái)巨大挑戰。在按項目付費模式下，醫院僅僅是單純的醫療服務(wù)提供主體；而在上述打包付費方式下，醫院不僅是醫療服務(wù)提供主體，同時(shí)成為風(fēng)險管理主體?？傤~預付、按病種付費、DRGs以及按人次平均定額付費這些打包付費方式，不同程度上將與疾病風(fēng)險（發(fā)病率波動(dòng)、疾病嚴重程度波動(dòng)、就診人次波動(dòng)）相關(guān)的費用風(fēng)險從醫保轉移到了醫院。
此時(shí)，醫院需要同時(shí)完成技術(shù)管理（醫療服務(wù)）和風(fēng)險管理（費用控制）雙重目標。這對醫院管理水平的挑戰是巨大的。在公立醫院主導和按項目付費下，醫院原有的管理方式是行政型管理加粗放型管理。若醫院不能把控費風(fēng)險分解到醫生身上，為了控制醫院面臨的費用風(fēng)險，醫院必須實(shí)行精細化管理，將包括風(fēng)險管理在內的控費管理納入到醫院日常管理中，重塑其業(yè)務(wù)流程，重新配置包括醫生在內的各種資源，同時(shí)調整用人機制和收入分配機制。這正是全民醫保體制下中國醫院所面臨的重大挑戰。
顯然，公立醫院管理體制沒(méi)有出現相應改變，其原因在于如下三個(gè)方面：
首先，以院長(cháng)為核心的醫院管理團隊，缺乏對醫院進(jìn)行精細化管理的能力。我國公立醫院院長(cháng)選拔機制的一個(gè)固有弊端是，院長(cháng)不能實(shí)現專(zhuān)業(yè)化和職業(yè)化。他們缺乏精細化管理的知識和經(jīng)驗，不知道如何在整個(gè)醫院層面上實(shí)施精細化管理。一些公立醫院院長(cháng)，甚至看不懂財務(wù)報表，更談不上做好包括風(fēng)險管理在內的精細化管理了。這一問(wèn)題我們通俗地稱(chēng)之為“院長(cháng)沒(méi)能力”。
其次，公立醫院對院長(cháng)的激勵約束機制存在扭曲，使其最優(yōu)選擇不是通過(guò)精細化管理實(shí)現資金利用效率最大化，而是個(gè)人管理負擔最小化。這一問(wèn)題我們通俗地稱(chēng)之為“院長(cháng)沒(méi)動(dòng)力”。
最后，院長(cháng)有精細化管理的能力，也有具體可操作的方案，但這樣的方案必然涉及到醫院資源的優(yōu)化配置，流程再造，必然要求調整人力資源配置，實(shí)現“能者上庸者下，能者進(jìn)庸者出”，必然要求調整收入分配制度，實(shí)現“多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬”，實(shí)現內部收入分配的規范透明。這就要求公立醫院院長(cháng)有經(jīng)營(yíng)自主權、用人自主權和收入分配自主權?，F實(shí)是，公立醫院院長(cháng)沒(méi)有這些權力，也不能賦予他們這些權力。這就使得院長(cháng)即便有能力、有動(dòng)力進(jìn)行精細化管理，也沒(méi)有權力這樣做。直到今天，公立醫院也沒(méi)有能夠實(shí)現“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”，治理結構還是行政主導型的，院長(cháng)的選拔與任命還是行政方式。這樣的治理結構，是醫院不能和不愿提高管理水平的根源。我們將這一點(diǎn)通俗地稱(chēng)之為“院長(cháng)沒(méi)權力”。
在陸續披露的醫保沖突案例中，醫生表達了他們的無(wú)奈：院長(cháng)把醫保指標分解到他們頭上，他們很不情愿但只能服從。一旦出現了超支，醫生需要承擔損失；但如果領(lǐng)導的七大姑八大姨來(lái)，醫生還得盡可能給他們用最好的藥最好的檢查，超支了擠占普通老百姓的醫保額度。
醫療行業(yè)的自身特征決定，有效的制度安排應該是醫生（團隊）而非官僚集團主導醫療機構。其中的道理并不復雜。首先，最優(yōu)激勵機制的基本要求是，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中擁有私人信息從而難以有效監督的一方應該成為剩余索取者和剩余控制者。顯然，醫療活動(dòng)中最難監督和考核的是醫生（團隊），因此讓醫生團隊擁有這一生產(chǎn)活動(dòng)的剩余索取權和剩余控制權可以提供最優(yōu)的激勵。其次，由于醫患之間存在嚴重的信息不對稱(chēng), 加之醫療健康事關(guān)基本人權，醫療機構不應僅僅是追求利潤最大化的營(yíng)利性機構，還必須同時(shí)兼顧社會(huì )公益。人類(lèi)社會(huì )的實(shí)踐表明，聲譽(yù)是醫生（團隊）傳達其醫術(shù)和醫德信息的最有效工具。由于專(zhuān)業(yè)人士和專(zhuān)業(yè)團體最注重其自身的社會(huì )聲譽(yù)，并通過(guò)維護社會(huì )公益來(lái)建立和維護自身聲譽(yù)，聲譽(yù)機制是最有效的長(cháng)期激勵機制，因此讓醫生（團體）來(lái)主導醫療活動(dòng)，可以有效地利用信譽(yù)機制規范和約束他們的行為。這兩方面的理由表明，主導醫院的應該是醫生（團體）而不應該是行政集團。
在我國公立醫院里，起主導作用的是行政集團而非醫生團體。這個(gè)行政集團既包括目前有權對醫院行使行政管理和管制權力的各類(lèi)政府部門(mén)，也包括醫院內部專(zhuān)業(yè)人員之外的所有人員（包括行政領(lǐng)導和行政人員）。這個(gè)集團是現行醫療體制的主導者，也是該體制的最大受益者。需要指出的是，行政集團內部的許多人員也是醫生出身，但不能因此說(shuō)還是醫生（團體）說(shuō)了算，正如不能因為朱元璋是農民出身就可以認定明王朝是農民當家作主一樣。
在這種公立醫院體制下，醫生處于非常弱勢的地位。第一，我們的醫院治理機制是行政領(lǐng)導說(shuō)了算。普通醫生在醫院內部沒(méi)有發(fā)言權，只能被動(dòng)接受各方的簡(jiǎn)單粗暴管理，如把醫保指標分解到醫生頭上這種管理方式。第二，醫生在醫院內部沒(méi)有發(fā)言權本來(lái)可以選擇走人，“此處不留爺，自有留爺處”，可以選擇自己干或者選擇到其他醫院執業(yè)，但我國醫生沒(méi)有這個(gè)退出機制。醫生在醫院外部并沒(méi)有選擇權，沒(méi)有自由執業(yè)權，離開(kāi)醫院很難執業(yè)。醫生在醫院內部沒(méi)有發(fā)言權，外部沒(méi)有選擇權；內無(wú)用手投票權利，外無(wú)用腳投票權利，怎不弱勢？
十多年前，出于規避醫療風(fēng)險和醫患糾紛的考量，醫院推諉病人的現象就已較為普遍，但當時(shí)由于醫院和醫生的推諉相當策略，患者不宜察覺(jué)，故沒(méi)有帶來(lái)患者很大的不滿(mǎn)。目前，日益增加的推諉現象，并且公開(kāi)以醫?？刭M為由推諉，與醫保部門(mén)的“強勢”有關(guān)。醫保部門(mén)日益嚴格的控費要求和簡(jiǎn)單粗暴的控費辦法，給了醫院和醫生以理由，把醫保部門(mén)頂上醫患沖突的第一線(xiàn)。醫保部門(mén)懷疑是醫院和醫生故意公開(kāi)推諉，有意激發(fā)矛盾，借患者給醫保部門(mén)施加壓力。
處于獨家壟斷地位的醫保部門(mén)沒(méi)有掌握新型付費方式的精髓?？傤~預付、按病種付費等新型醫保付費方式的一個(gè)精髓是，讓相關(guān)利益方公開(kāi)透明、及時(shí)充分地了解信息，真實(shí)了解各方所受約束條件（如醫保資金可用總額度），然后以平等身份坐下來(lái)談判，就各自擁有的權利和必須承擔的義務(wù)達成共識，在充分考慮各方利益的前提下就支付標準和支付方式達成一致意見(jiàn)?，F實(shí)并非如此。
處于獨家壟斷地位的醫保經(jīng)辦機構，盛行行政化的經(jīng)辦作風(fēng)，無(wú)意也不擅長(cháng)把自己放在一個(gè)平等市場(chǎng)主體地位和醫院談判，更沒(méi)有把自己放在參保者代理人位置上充分履行對參保者的及時(shí)、充分告知義務(wù)。同樣，處于壟斷地位的公立醫院同樣沒(méi)有把自己作為一個(gè)平等市場(chǎng)主體和醫保談判，一以貫之的行政化做派使其也完全沒(méi)有服務(wù)意識，根本沒(méi)有把自己放在一個(gè)服務(wù)者的位置來(lái)和患者溝通，亦沒(méi)有和醫生們平等協(xié)商的意識。醫保部門(mén)和醫院至今均缺乏及時(shí)、透明、全面公開(kāi)信息的激勵，依然固守通過(guò)隱瞞或模糊信息獲得權力、保留自由裁量權、保留回旋余地、同時(shí)推卸自身責任的傳統。在這四方中，較為弱勢的醫生只能通過(guò)把風(fēng)險向更為弱勢的患者身上轉嫁來(lái)保護自己，而后者只能通過(guò)各種方式公開(kāi)向政府表達不滿(mǎn)。
醫保部門(mén)的“強勢”根源于政府親自坐上了談判桌。醫保付費談判中本應是醫保部門(mén)和醫院、醫生間的平等博弈，政府制定規則并居中調解。但在中國，政府自己坐到了談判桌上，并且左右互搏——既是醫保經(jīng)辦方，又是醫療服務(wù)供給方；然而，醫療服務(wù)的實(shí)際供給方（醫生）和醫療費用的實(shí)際支付方（患者）連上桌的資格都沒(méi)有。強勢的永遠是政府，但一身兼兩任的政府總是顧此失彼，無(wú)法形成有效平衡，導致沖突愈演愈烈。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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