藥品回扣成醫院/醫生剛需，導致藥價(jià)虛高？
日期：2016/9/8
醫藥云端信息：挖掘趨勢中的價(jià)值
文：賀濱
作者系社科院經(jīng)濟所公共政策研究室特約研究員
原文標題：藥價(jià)虛高之源：回扣成剛性需求
【云端按語(yǔ)】
轉載財新網(wǎng)這篇文章，旨在為醫藥界從業(yè)者提供來(lái)自學(xué)術(shù)界的觀(guān)點(diǎn)，開(kāi)拓思維，反思行業(yè)存在的問(wèn)題，但并不代表本平臺贊成其觀(guān)點(diǎn)。
事實(shí)上，正如作者分析以藥養醫不是藥價(jià)虛高的原因而是結果一樣，回扣何嘗不是一種病態(tài)的結果？作者的邏輯是：由于回扣是剛需，所以導致藥價(jià)虛高，那么我們是不是可以這么逆向思維：由于藥價(jià)虛高，導致回扣是剛需。從藥品銷(xiāo)售的操作層面上看，藥品沒(méi)有空間，哪里給得出費用？請問(wèn)哪個(gè)邏輯能夠成立？
文中引用朱恒鵬教授“回扣不過(guò)是醫院（醫生）壟斷租金的一種實(shí)現形式，并且是一種成本頗高的形式”加以分析，試問(wèn)，既然回扣是壟斷的結果，那么壟斷又是如何形成的？順著(zhù)作者這個(gè)思路，破解藥價(jià)虛高的成因，似乎還可以繼續探討下去而非簡(jiǎn)單停留在回扣這一表現形式上。
看病貴，貴在何處？高藥價(jià)成千夫所指。
看病貴包含很多因素，但藥價(jià)高確屬事實(shí)，也一直是政府試圖治理的重點(diǎn)，而“藥價(jià)高”又可分為“藥品單價(jià)高”和“藥品總費用高”兩個(gè)層面。
衛計委發(fā)布的《2015年我國衛生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示：在我國醫療總費用中，門(mén)診藥費占48.3%，住院藥費占36.9%，而英美等發(fā)達國家藥費占比僅為10%左右，中國藥費的下降空間應該還很大。另外，相關(guān)研究表明：國內藥品價(jià)格中約60％以上的費用耗費在物流和公關(guān)方面，而醫?；鹄速M和流失的比例約為50％，這些數據令人震驚。
很多人認為：以藥養醫是藥價(jià)虛高的根源，必須破除，但自古以來(lái)醫生都在以藥養醫，為何近年來(lái)以藥養醫就突然成為了問(wèn)題？路邊小販賣(mài)煎餅養家，為什么從未導致公眾“吃早餐貴”？
三明醫改明星、新任福建省財政廳副廳長(cháng)詹積富認為：“如果全國300萬(wàn)的醫藥代表大軍不消失，不轉行，老百姓不可能不吃冤枉藥，不開(kāi)冤枉刀，不花冤枉錢(qián)”，意指消滅醫藥代表能遏止藥價(jià)虛高，對此，醫藥作者劉謙指出：“醫藥代表不是高藥價(jià)或者醫療弊端的罪魁禍首，以藥養醫才是醫療亂象的根源”。
這些高論并不新鮮，類(lèi)似的說(shuō)法流傳已久，但卻都離事實(shí)很遠。
一、醫藥代表沒(méi)有能力推高藥價(jià)
藥品需求彈性低，消費需要依靠醫生指定，還有第三方支付，最終消費者并無(wú)議價(jià)權，且藥價(jià)在很大程度上受制于集中招標程序和流通過(guò)程公關(guān)，這一切使得藥品價(jià)格形成機制撲朔迷離，但都與醫藥代表關(guān)系不大。
詹積富說(shuō)：“藥品省級采購中標價(jià)是出廠(chǎng)價(jià)的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價(jià)格也是出廠(chǎng)價(jià)的幾倍甚至幾十倍”，這已經(jīng)證明高藥價(jià)和招標密切相關(guān)，又怎么能把責任推到醫藥代表身上呢？
很多醫藥代表確是藥品回扣實(shí)施過(guò)程的重要參與者，但有需求才會(huì )有供給，醫藥代表不能決定藥價(jià)，而只是流通中的一個(gè)環(huán)節，不可能是藥價(jià)虛高的原因，讓醫藥代表消失，不過(guò)是揚湯止沸，不可能從根本上解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。
二、以藥養醫不是藥價(jià)虛高的原因
“以藥養醫制度”經(jīng)常被認為是藥價(jià)虛高的原因，所以就有了“零差率”政策，但以藥養醫并不是一種制度安排，而不過(guò)是醫院和醫生在財政補償失衡、醫療服務(wù)價(jià)格又被行政管制的現實(shí)中的一種權變選擇。
所謂以藥養醫，一般指以藥養醫院，但實(shí)際上更大的問(wèn)題是以藥養醫生，醫生收取的藥品回扣份額超過(guò)醫院數倍。無(wú)論醫院是否能從藥品銷(xiāo)售中獲得直接利益，醫生都可以通過(guò)回扣獲取利益，這種灰色收入已達每年數千億元，太多人牽扯其中，利益結構盤(pán)根錯節，積重難返，這早已是公開(kāi)的秘密，但很多行業(yè)內專(zhuān)家似乎都不大愿意面對現實(shí)。
有一種說(shuō)法是：沒(méi)有實(shí)行藥品零差率時(shí)，醫生收取回扣的同時(shí)也在為醫院創(chuàng )收，所以醫院會(huì )視而不見(jiàn)，甚至鼓勵，而一旦實(shí)行藥品零差率，醫院失去了藥品經(jīng)營(yíng)利潤，就不會(huì )再任憑醫生收取回扣了，這種看法有些天真。
藥品零差率不等于醫院必然無(wú)法從藥品銷(xiāo)售中獲利，即使醫院不能合法加價(jià)賺錢(qián)，也有能力通過(guò)索要返點(diǎn)和回扣的方式私下謀利，事實(shí)上，實(shí)施零差率制度后，采購哪些藥品，很多醫院考慮的主要因素也還是返點(diǎn)和回扣的高低。也有部分實(shí)行零差率的醫院實(shí)行了藥房托管，然后再從托管者那里收取費用。
另外，可以收回扣是很多醫生（特別是科室骨干）的底線(xiàn)，很多院長(cháng)也參與其中，醫院真正去觸碰這個(gè)底線(xiàn)的動(dòng)機不足。
因此，零差率不可能破除以藥養醫，以藥養醫也不過(guò)是醫院和醫生在現行制度下的一種權變選擇，是當下醫療制度的諸多不良結果之一，而不是藥價(jià)虛高的真正原因。
三、集中招標不是高藥價(jià)的罪魁禍首
現行招標制度確實(shí)在推高藥價(jià)方面難辭其咎，這似乎有些令人匪夷所思，常識告訴我們：統一招標一般可以降低采購費用，為什么藥品招標卻會(huì )推高藥價(jià)呢？這里面的奧妙就在于招標者和付款者的分離，以及中國醫療行業(yè)的現實(shí)困境。
集中招標的本質(zhì)，就是把藥品采購權集中于少數官員。認為萬(wàn)事都可以通過(guò)“政府監管”來(lái)解決的觀(guān)點(diǎn)，需要假設所有的政府官員都是不食人間煙火的道德楷模，否則他們就無(wú)法逃避貪腐的誘惑，而行政權力監管也必然在客觀(guān)上使監管成為尋租的樂(lè )園。
全國數千家藥廠(chǎng)競標，藥品招標辦就那么幾個(gè)人，加上評審專(zhuān)家也不過(guò)幾十人。藥廠(chǎng)為了中標需要行賄，而招標辦的官員被藥廠(chǎng)收買(mǎi)，往往是難以避免的。
然而，招標問(wèn)題卻不僅是官員貪腐那么簡(jiǎn)單。在醫療體系行政化的現實(shí)下，醫院和醫生的收入結構難以合理化，這導致藥品回扣成為剛性需求，只有高藥價(jià)高回扣才能讓醫療行業(yè)在現行制度中生存下去。如果招標價(jià)格真的擠掉藥品價(jià)格水分，醫療體系可能陷入困境，這才是藥價(jià)虛高難以遏制現象背后的深刻原因。
藥品也是一種商品，而商品的“合理價(jià)格”只能通過(guò)充分和公平的市場(chǎng)競爭實(shí)現。即使招標真的能將藥品招標價(jià)格降至合理范圍，醫院也需要有其他利益來(lái)補償，而這種補償如果還是政府定價(jià)，則醫療行業(yè)的價(jià)格必然會(huì )繼續被扭曲，而醫療行業(yè)的問(wèn)題也就不可能得到解決。
醫生是高技術(shù)人才，僅靠事業(yè)單位那點(diǎn)工資，是很難留住醫生的。藥品回扣一旦消失，醫生的現實(shí)收入和預期收入也都會(huì )大幅下降，醫生將可能大量流失，這可能會(huì )給醫療行業(yè)帶來(lái)無(wú)法預測的后果。
所以，藥品集中招標價(jià)格虛高背后存在更深層次的原因，這些問(wèn)題絕非僅僅依靠反腐就可以解決，而集中招標也并非高藥價(jià)的真正根源。
有一種意見(jiàn)認為：只要只要允許醫院在招標后二次議價(jià)，且破除15%加成限制，醫院就會(huì )有動(dòng)機降低藥品采購價(jià)格，并將這部分利潤以陽(yáng)光收入的方式分配給醫生，如此，就可以一舉解決回扣、高藥價(jià)和醫保資金浪費問(wèn)題，或者，政府直接提高醫生工資，“高薪養廉”。
但現實(shí)情況是：如果醫生的合法收入很高，醫院的行政人員和其他事業(yè)單位員工可能難以平衡，同時(shí)公立醫院負盈不負虧，賺錢(qián)時(shí)可以自由分配，虧損時(shí)又要財政兜底保證醫生收入，這是事業(yè)單位的性質(zhì)所決定的，而這明顯不合理，所以，在人事制度不變的情況下，此類(lèi)所謂的陽(yáng)光分配方案難以落地，或難以持續。
另外，高薪養廉也從來(lái)都是幻象，只要有機會(huì )且風(fēng)險不大，很少有人會(huì )拒絕可能的利益，除非具備有效的約束機制，以及良好的法治環(huán)境。
四、兩票制解決不了藥價(jià)虛高問(wèn)題
藥品的出廠(chǎng)價(jià)很低，在經(jīng)過(guò)多個(gè)流通環(huán)節層層加價(jià)后，在醫院可以賣(mài)到幾十倍，于是精簡(jiǎn)流通環(huán)節被認為可以降低藥品價(jià)格。國務(wù)院最近也出臺文件，在醫藥行業(yè)推行“兩票制”。兩票制可以減少中間環(huán)節，或有利于藥品可及時(shí)追溯，提高用藥安全性，但期望兩票制可以降低藥價(jià)，則可能只是一廂情愿。
“兩票制”并不是新事物，十年前廣東省就試行過(guò)“兩票制”，但由于種種原因并未落地。兩票制在本質(zhì)上其實(shí)就是要實(shí)現兩個(gè)目標，其一是減少流通環(huán)節加價(jià)，其二是促使稅票合規以控制高開(kāi)高返。
僅僅通過(guò)減少流通環(huán)節，是不可能降低藥價(jià)的，因為藥品的終端價(jià)格并不取決于生產(chǎn)和流通成本，而取決于供需博弈或招標程序，無(wú)論中間經(jīng)過(guò)多少流通環(huán)節，都不可能影響終端價(jià)格，而只能影響流通環(huán)節的利益分配。
“兩票制”更可能是希望通過(guò)促進(jìn)稅票合規，增大經(jīng)營(yíng)者高開(kāi)高返的經(jīng)營(yíng)成本和法律風(fēng)險，以期達到經(jīng)營(yíng)者主動(dòng)降低開(kāi)票價(jià)的目的，而這一目的也未必真的能實(shí)現，且很有可能適得其反。
在公立醫院補償機制不健全和醫療服務(wù)價(jià)格被行政管制的情況下，藥品回扣需求存在剛性。面對更高的經(jīng)營(yíng)成本，企業(yè)更可能會(huì )選擇進(jìn)一步提高開(kāi)票價(jià)，以覆蓋增加的成本，這不僅不能降低、反而有可能繼續推高藥價(jià)。
五、醫德也不是解決高藥價(jià)問(wèn)題的鑰匙
不少民眾認為，藥品回扣的存在，是因為醫生的醫德敗壞，這也并非真相。醫生也是人，其行為高度依賴(lài)制度激勵，個(gè)別醫生這樣做，可能是道德問(wèn)題，但普遍存在的現象，不可能都歸因于醫生個(gè)人的道德因素。
醫生是高技術(shù)高風(fēng)險職業(yè)，全球醫生平均收入都很高，合格的醫生理應獲取更高收入，但事業(yè)單位編制管理的現實(shí)，卻令提高醫生合法收入面臨障礙，以藥養醫其實(shí)是醫療行業(yè)在現實(shí)中一種無(wú)奈的選擇。藥品回扣雖然不合法，卻在不直接增大財政負擔的情況下，在客觀(guān)上穩定了醫生隊伍，這是一個(gè)詭異的現實(shí)。
有醫生評價(jià)說(shuō)：所謂善良的醫生，就是僅僅被動(dòng)收取藥品回扣，但不會(huì )為了拿回扣而主動(dòng)刻意給患者開(kāi)大藥方，而公立醫院中的醫生如果要拒絕回扣，往往會(huì )被孤立，甚至會(huì )因為影響了同事的利益而在科室難以立足，這就是當下中國醫療行業(yè)的真實(shí)寫(xiě)照。
藥品回扣不僅會(huì )導致患者和醫保機構承擔過(guò)高的“藥單價(jià)”，更會(huì )導致醫生以獲取回扣為目的而開(kāi)大藥方，從而推高“藥品總費用”。
舉例來(lái)說(shuō)：醫生為了拿到30元額外的藥品回扣，就可能會(huì )給患者開(kāi)出100元不必要的藥物，即使對患者無(wú)害，那70元顯然也被浪費掉了，沒(méi)有產(chǎn)生任何價(jià)值。如果醫生停止開(kāi)大藥方，每年中國藥品消費占醫療總費用的比例可能會(huì )大幅下降，并節約數千億的醫療費用和醫保開(kāi)支。
藥品統方回扣造成的真正損害，并非僅在于醫生的回扣貪腐，更在于因此造成了數額遠高于醫生收取的回扣的巨大浪費，同時(shí)也導致了整個(gè)行業(yè)行為的扭曲，并不可避免地惡化了醫患關(guān)系，
一般來(lái)說(shuō)，個(gè)體的努力可以獨善其身，但群體難以對抗普遍性的制度失敗。醫生要想拒絕回扣，只能離開(kāi)這個(gè)官醫體系，這是一種逆向選擇，而醫療行業(yè)對藥品回扣的依賴(lài)，很像是癮君子對毒品的依賴(lài)，這種灰色收入難以規范，所以問(wèn)題逐漸惡化，并不奇怪。在這種情況下，僅對醫院和醫生做道德評價(jià)并無(wú)意義。
六、藥價(jià)虛高難解，源于回扣頑疾
推高藥價(jià)的真正原因，既不是醫藥代表無(wú)良，也不是所謂以藥養醫制度和醫生的道德敗壞，甚至也不是藥品集中招標，而是藥品回扣的剛性需求客觀(guān)存在，且積重難返。
藥價(jià)虛高不是一個(gè)獨立的藥品流通問(wèn)題，它與我國特有的醫療制度息息相關(guān)，甚至可以說(shuō)是一個(gè)必然的結果。藥品回扣頑疾，看似是一個(gè)僅與藥品流通相關(guān)的局部現象，但問(wèn)題表現在“藥”，問(wèn)題的根源卻在“醫”。只要不對醫療制度整體進(jìn)行徹底的反思和改善，就很難解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。
社科院經(jīng)濟所朱恒鵬教授指出：回扣不過(guò)是醫院（醫生）壟斷租金的一種實(shí)現形式，并且是一種成本頗高的形式。如果能夠以診療費或者批零差價(jià)的形式充分實(shí)現這一壟斷租金，醫院（醫生）很可能就不會(huì )選擇回扣這一高成本模式，但這需要其他改革措施的配套，只有打破鐵飯碗，才有可能實(shí)現醫生收入的陽(yáng)光化。
任何試圖在流通領(lǐng)域獨立地解決藥價(jià)虛高問(wèn)題的方案都一定是徒勞的。無(wú)論零差率、兩票制和考核藥占比，都是姿勢不同的假摔，不僅不可能解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，而且很可能進(jìn)一步催生整體醫療費用的繼續增高。
七、醫療腐敗的根源在于醫療體系的行政化
藥價(jià)虛高催生了大規模普遍性的醫療腐敗，這種尾大不掉的醫療腐敗黑洞，已經(jīng)成為了當下醫療體系難以抗拒的剛性需求。
多地醫療系統被爆出塌方式腐敗，局部反腐已經(jīng)難以遏制，而全面依法處理則可能會(huì )危及行業(yè)和社會(huì )安定，面對這種現象的持續惡化，決策者缺乏有效的解決方案。這個(gè)問(wèn)題不僅已發(fā)展為中國醫療行業(yè)最大的毒瘤，也已經(jīng)成為了當下中國醫療改革的最大障礙，甚至有可能在未來(lái)危及社會(huì )穩定。
醫療腐敗的原因是系統性的，在確保行業(yè)“公益性”和行業(yè)正常運行，以及醫療資源配置失衡等諸多理由掩蓋下，尋租貪腐橫行，每年數千億財富流失，醫?；鸨淮罅坷速M。決策者可能并非完全不了解這一切，但行政化的醫療體系似乎已經(jīng)“大而不能倒”，利益關(guān)系錯綜復雜，管理部門(mén)投鼠忌器，少有作為。
藥價(jià)虛高和以藥養醫現象的根源，在于藥品回扣需求的普遍剛性存在；而藥品回扣需求普遍剛性存在的原因，又在于公立醫院補償機制的不健全和醫療服務(wù)價(jià)格的行政管制；醫療行業(yè)的行政管制，根源在于醫療體系的行政化，和公立醫療機構的事業(yè)單位管理制度。因此，從根本上來(lái)看，藥價(jià)虛高這一醫療亂象的核心，在于當下的行政化的醫療體制與市場(chǎng)經(jīng)濟環(huán)境已經(jīng)嚴重不兼容。
八、改革路在何方？
要改變藥價(jià)虛高的局面，就必須徹底改革醫療行業(yè)的行政化體制，解放醫生資源，建立競爭機制，讓醫生在市場(chǎng)上通過(guò)公平競爭獲取合理收入，否則，無(wú)論是取消藥品行政定價(jià)、消滅醫藥代表、實(shí)行藥品零差率或兩票制、提高醫療服務(wù)價(jià)格、普遍提高醫生工資，還是取消藥品集中招標，或者試圖提升醫生的道德水平，都無(wú)法徹底解決藥價(jià)虛高、看病難看病貴的難題。
當下醫療機構的去行政化、醫生的去編制化改革已在路上，這是一個(gè)正確的方向，但在觀(guān)念上，“醫療行業(yè)特殊論”、“只有政府舉辦才有公益性”等論調依然甚囂塵上，改革開(kāi)放三十多年后的今天，醫療行業(yè)的改革進(jìn)程，竟還停留在“姓社還是姓資”的爭論層面，這不能不令人感到困惑。
信息來(lái)源：醫藥云端信息
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