福建三明醫改 “三醫聯(lián)動(dòng)”為何能成功
日期：2016/9/2
時(shí)代周報記者 吳綿強 發(fā)自福建三明、福州
2016年8月19-20日，全國衛生與健康大會(huì )在北京舉行，這是時(shí)隔20年，也是1996年全國衛生工作大會(huì )后時(shí)隔20年召開(kāi)的又一次全國性衛生與健康工作會(huì )議。
“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康?！?014年12月，習近平總書(shū)記在考察江蘇鎮江市世業(yè)鎮衛生院時(shí)這樣提出。在這次衛生與健康大會(huì )上，他再次重申、強調，明確顯示了“健康中國”上升為國家戰略。8月26日，中共中央政治局召開(kāi)會(huì )議，審議通過(guò)“健康中國2030”規劃綱要。
時(shí)代周報記者從接近此次全國衛生與健康大會(huì )的人士處獲悉，當天習近平總書(shū)記的講話(huà)長(cháng)達近3個(gè)小時(shí)，中共中央政治局常委悉數出席，國內多個(gè)省份的“一把手”負責人參會(huì )，反映出高層對衛生健康工作的高度重視。
“這次會(huì )議的規格之高，說(shuō)明了以習近平為總書(shū)記的黨中央，切實(shí)把我們人民的健康，作為優(yōu)先發(fā)展的戰略地位來(lái)看待?！备＝ㄊ∝斦d黨組成員、副廳長(cháng)（正廳長(cháng)級）、省醫療保障管理委員會(huì )辦公室主任詹積富在接受時(shí)代周報記者采訪(fǎng)時(shí)表示。
當天在會(huì )上的發(fā)言代表頗為引人關(guān)注，根據官方通稿，上海、江蘇、浙江、安徽、山東和福建省三明市等地區的負責同志作大會(huì )發(fā)言。
時(shí)代周報記者發(fā)現，上述代表所在的地區，幾乎都是國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組確立的綜合醫改試點(diǎn)省市。
這其中，福建省是首批確立的綜合醫改試點(diǎn)地區，三明市則是近年來(lái)的醫改先行城市。從2013年至今，共有來(lái)自國內的832批次，共計8300多名人士，前來(lái)考察學(xué)習三明醫改。
三明市市委書(shū)記、三明醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)杜源生當天特邀參加全國醫藥衛生大會(huì )，并做經(jīng)驗介紹。8月25日，三明市負責醫改工作的副市長(cháng)張元明在接受時(shí)代周報記者采訪(fǎng)時(shí)表示：“接下來(lái)肯定要按照這次中央會(huì )議的精神，結合三明醫改的實(shí)際，將改革繼續和深化下去?！?/span>
一個(gè)月前，詹積富從三明市委常委、宣傳部長(cháng)、三明市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)的職務(wù)上調任現職，成為福建省醫改的操刀手。這次的全國衛生與健康大會(huì )，讓他意識到，在中央決策層的戰略部署下，全面深化醫療體制改革的潮流勢不可擋，未來(lái)醫改將全面展開(kāi)。
事實(shí)上，從2013年開(kāi)始，三明在醫改領(lǐng)域的經(jīng)驗就受到了中央關(guān)注，國務(wù)院副總理劉延東曾赴三明調研醫改工作，多名中央及部委領(lǐng)導亦曾前往調研。
8月26日，時(shí)代周報記者從接近福建省醫改的人士處獲悉，未來(lái)福建省也會(huì )像三明市一樣成立醫療保障基金管理中心，“沒(méi)有這個(gè)機構怎么改，怎么整合？有整合，有集中，才能全省一盤(pán)棋地進(jìn)行改革?！?/span>
中央護航三明醫改
“全國醫改看福建，福建醫改看三明?！碑斍皣鴥柔t改圈內，流傳著(zhù)這樣一句話(huà)。
作為昔日中央紅軍長(cháng)征的四大出發(fā)地之一，位于福建省西北部的三明市，地處山區，經(jīng)濟發(fā)展薄弱，財政困難。然而正是這樣一座邊陲山城，卻拿出了“紅軍不怕遠征難”的勇氣與魄力，闖出了一條獨特的醫改新路子。
現年55歲的詹積富，被譽(yù)為是三明醫改的“操盤(pán)手”，這位正廳級的官員，曾長(cháng)期在藥監系統、醫改領(lǐng)域工作，對中國的醫療體制有著(zhù)深刻獨有的認識。
自2012年扛起醫療體制改革的大旗后，詹積富和他的團隊，夜以繼日地為三明醫改奔走呼號。2016年8月26日，在三明市一場(chǎng)醫療研討會(huì )上，關(guān)于為何要改革，詹積富向時(shí)代周報記者在內的人士作報告，在改革的原因分析中，他明確列出了七點(diǎn)，分別是職工醫保嚴重虧損、百姓看病難看病貴、醫藥腐敗問(wèn)題突出、醫療資源大量浪費、醫院醫藥收入年年大幅增長(cháng)、醫院內部矛盾重重、醫患關(guān)系緊張。
在當前老百姓看病難、看病貴的大背景下，于復雜的醫療領(lǐng)域，這七大突出問(wèn)題，放眼全國，三明絕非孤例。
據介紹，2010年三明市職工醫保統籌基金收不抵支約1.4億元，2011年實(shí)際超支約2.1億元，分別占到當年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無(wú)力兜底，基金欠付全市22家公立醫院藥費1700多萬(wàn)元。
根據公開(kāi)數據顯示，早在2013年,全國就有225個(gè)統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支，職工醫保穿底的情況有多嚴重，可見(jiàn)一斑。
2012年初，時(shí)任三明市長(cháng)鄧本元將醫改任務(wù)交給時(shí)任三明市政府副市長(cháng)詹積富，詹積富當即表態(tài)承諾，只要把醫藥、醫保、醫療相關(guān)部門(mén)全部由其統一分管，將扭轉虧損的局面。
事實(shí)上，醫藥、醫療領(lǐng)域腐敗面廣，利益鏈條長(cháng)，醫改要面臨的阻力也被放大。要推進(jìn)醫改，意味著(zhù)要與利益集團貼身肉搏，詹積富要求三明市主要領(lǐng)導要為醫改撐腰。但這顯然還不夠，詹積富的團隊真正遇到困難的時(shí)候，是在2013年下半年至2014年初，那時(shí)候三明醫改遭遇前所未有的阻力，形勢岌岌可危。
時(shí)代周報記者獲得的資料顯示，2013年11月，財政部領(lǐng)導帶隊，赴三明市進(jìn)行了深入調研，認為三明醫改值得學(xué)習借鑒，并按財政部部長(cháng)樓繼偉指示，以財政簡(jiǎn)報的形式將調研報告報送國務(wù)院。財政部的報告得到國務(wù)院副總理劉延東的高度重視，所提建議均被采納。
由此，三明醫改進(jìn)入中央視野。2014年2月，詹積富接到指示，被請往中南海匯報醫改工作。這也促成了幾天后，劉延東副總理對三明的考察。
考察期間，劉延東要求三明要頂住壓力，攻堅克難，在法人治理結構和分級診療上再突破，為全國闖出一條中國特色的醫改路子來(lái)，當好排頭兵。
這是中央領(lǐng)導人首次赴三明調研醫改工作，隨后，三明被納入國家第二批城市公立醫院改革試點(diǎn)范圍。2014年6月，財政部會(huì )同衛計委在三明市召開(kāi)全國城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì )。
此后，中央高層多次到三明調研。全國人大常委會(huì )副委員長(cháng)陳竺、全國政協(xié)副主席韓啟德等，先后到三明考察指導醫改。
2015年9月底，財政部部長(cháng)樓繼偉、國家衛計委主任李斌向高層反映，建議以適當方式將三明醫改最新的進(jìn)展，及推廣“三明醫改模式”面臨的問(wèn)題，上報中央深化改革領(lǐng)導小組和國務(wù)院，促進(jìn)從更高層面重視和推廣“三明醫改模式”。
2016年2月23日，習近平總書(shū)記主持召開(kāi)中央全面深化改革領(lǐng)導小組第二十一次會(huì )議，并聽(tīng)取三明市關(guān)于深化醫藥衛生體制改革情況匯報。
“習總書(shū)記親自主持召開(kāi)會(huì )議，專(zhuān)題聽(tīng)取我市醫改工作情況匯報，這對我市來(lái)說(shuō)是前所未有的，既是對我市醫改工作的充分肯定，也是對我們的鼓舞和鞭策，更為我市進(jìn)一步深化醫改工作指明了方向?！比魇行l計委主任包著(zhù)彬感慨地說(shuō)道。
啃硬骨頭的攻堅期
習近平總書(shū)記在全國衛生與健康大會(huì )上強調，當前，醫藥衛生體制改革已進(jìn)入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期。要加快把黨的十八屆三中全會(huì )確定的醫藥衛生體制改革任務(wù)落到實(shí)處。
詹積富告訴時(shí)代周報記者，改革進(jìn)入深水區，“深”在藥品耗材流通腐敗鏈條太長(cháng)、隊伍太龐大；“深”在信息不對稱(chēng)，老百姓無(wú)法判斷和選擇；“深”在老百姓對健康需求無(wú)止境，不斷地提升。
在詹積富看來(lái)，政府應當承擔領(lǐng)導改革責任，承擔保障、監督、管理責任。
三明醫改的第一步就是改變以往“九龍治水”的局面，而實(shí)行管理體制改革，由三明市一把手親自?huà)鞄?，建立健全醫改領(lǐng)導小組，理順管理體制，打破多頭管理局面。
將醫藥、醫保和醫療管理統一起來(lái)，這就是三明醫改的獨有模式：即“三醫聯(lián)動(dòng)”，建立“三醫”領(lǐng)導體制，形成高效的決策和推進(jìn)機制，統籌推進(jìn)公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫院管理、醫?；鸸芾淼确矫娴木C合改革。
“三明醫改怎么改，從領(lǐng)導體制到三醫聯(lián)動(dòng)，（如果）沒(méi)有領(lǐng)導和領(lǐng)導體制，你能夠‘三醫聯(lián)動(dòng)’整體推進(jìn)嗎？”詹積富說(shuō)。他的團隊首先對醫藥流通和使用環(huán)節進(jìn)行整治。8月25日，下午4時(shí)許，三明市第一醫院門(mén)診大樓大廳內，墻壁上掛著(zhù)一個(gè)巨大的LED顯示屏。屏幕上滾動(dòng)公示著(zhù)醫院醫療服務(wù)價(jià)格和醫藥價(jià)格，以及生產(chǎn)廠(chǎng)家等信息。
據了解，和不少地方藥品零差價(jià)取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對整個(gè)醫藥流通利益鏈動(dòng)刀子，上至藥品流通企業(yè)，下至開(kāi)處方的醫生。
“原來(lái)是加成15%，現在全部一次性取消掉，包括2000多種藥品耗材?！比魇械谝会t院黨委書(shū)記、副院長(cháng)周章彥告訴時(shí)代周報記者，從2013年2月1日開(kāi)始，正式實(shí)行藥品零加成銷(xiāo)售。
除此之外，三明市還實(shí)行藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購，成立市醫療保障基金管理中心，在省級招標采購的基礎上，采用全市統一限價(jià)采購，嚴格執行“一品兩規”、“兩票制”和“藥品采購院長(cháng)負責制”，并實(shí)行集中配送。
另外，三明市還實(shí)施重點(diǎn)藥品監控，規范用藥行為，就醫院的用藥情況，每個(gè)月進(jìn)行排名，排名前十位的，然后特別對前幾位要進(jìn)行跟蹤監控。
“我們每個(gè)月要對它進(jìn)行跟蹤，你為什么用量會(huì )這么大，為什么會(huì )用得這么多，用得多的科室我們要進(jìn)行跟蹤，用多的人要進(jìn)行跟蹤和分析，如果有不合理的地方就要按照相關(guān)的制度進(jìn)行整治?！敝苷聫└嬖V時(shí)代周報記者。
在醫改行業(yè)觀(guān)察人士看來(lái)，這是從制度上、源頭上遏制藥企、醫藥代表向醫務(wù)人員行賄行為的發(fā)生，嚴格控制醫師處方權，防止醫生為拿回扣而開(kāi)“大處方”，以及“只開(kāi)貴，不開(kāi)對”。
國家衛計委衛生發(fā)展研究中心研究員應亞珍長(cháng)期關(guān)注三明醫改，她在接受時(shí)代周報記者采訪(fǎng)時(shí)表示，三明從醫藥這塊找到了切入點(diǎn)，在導致醫務(wù)人員行為扭曲、醫藥費用過(guò)度浪費、費用虛高的根源上，破除了這個(gè)利益鏈條，這是改革的亮點(diǎn)。
如果說(shuō)醫藥環(huán)節只是三明醫改第一步的話(huà)，那么第二步則是醫保環(huán)節。三明市將城鎮居民、城鎮職工、新農合三類(lèi)醫保經(jīng)辦機構整合成市醫保管理中心，實(shí)行垂直管理，市級統籌，承擔基金管理、醫療行為監管等職能。
這一醫保管理體制的改革，在全國尚屬首創(chuàng )，因為全國的城鄉醫保（包括新農合、城鎮職保和居保）分別由衛生和人社管理，不僅有分別的行政主管部門(mén)，而且有分別的政府主管領(lǐng)導，很難做到“心往一處想，勁往一處使”，工作效率很低。
三明市將城鎮居民醫保與新農合制度統一為城鄉居民醫保制度，并實(shí)行全市統籌，做到“六統一”，統一籌資方式、補償政策、基金管理等，還通過(guò)差別化的醫保支付政策（一、二、三級醫院住院費用最高報銷(xiāo)比例分別為95%、85%和70%），引導群眾理性就醫，基本實(shí)現了基層首診、雙向轉診，群眾城市醫院看病難、看病貴問(wèn)題得到一定程度的緩解。
正是整合三項醫保制度和經(jīng)辦機構，實(shí)行了“三保合一”，提高醫?；鹗褂眯?，這一改革的成效在三明市醫改辦公布的數據中可謂立竿見(jiàn)影，醫保連年結余，2014年結余高達8600余萬(wàn)元，2015年更是結余高達1.3億元。
此外，醫院的收入增速明顯放緩，結構更加合理，醫務(wù)性收入比重大幅提升。
據三明市醫改辦人士向時(shí)代周報記者介紹，三明市22家縣級以上醫院醫務(wù)性收入由2011年改革之前的6.8億元、占總收入的39%，增加到2015年的15.3億元、比重上升到65%，凈增加8.6億元，為實(shí)行醫生年薪制提供了財力保障。
三明醫改的這些方向，與中央的部署一致，此次全國衛生與健康會(huì )議中，李克強總理強調要以公平可及和群眾受益為目標把醫改推向縱深。
李克強總理指出，要完善全民基本醫保制度，逐步實(shí)現醫保省級統籌。改革醫保支付方式，減少“大處方”、“大檢查”等過(guò)度醫療現象。
應亞珍向時(shí)代周報記者表示，三明醫改之所以能夠取得階段性成效，成為改革典范，不僅僅是醫藥衛生體制機制本身改革上有突破有創(chuàng )新。同時(shí)，必須注意到他們在領(lǐng)導管理體制、人事管理和薪酬分配等體制機制的突破和創(chuàng )新，這為其三醫聯(lián)動(dòng)提供了基礎，創(chuàng )造了條件。
以人民健康為中心
習近平總書(shū)記強調，要著(zhù)力發(fā)揮廣大醫務(wù)人員積極性，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執業(yè)環(huán)境、社會(huì )地位等方面入手，關(guān)心愛(ài)護醫務(wù)人員身心健康，通過(guò)多種形式增強醫務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感，營(yíng)造全社會(huì )尊醫重衛的良好風(fēng)氣。
醫改的主體是公立醫院，主力軍是醫務(wù)人員，發(fā)揮醫務(wù)人員的積極性即是醫改的目的之一，也是醫改成功的保證。圍繞建立醫院運行新機制，在醫改試驗田的三明市，采取了多方面的改革措施。
在詹積富看來(lái)，當前首先要徹底斬斷藥品耗材流通的腐敗鏈條，其次是攻醫保改革，再次是要打破現行的對醫院不合理的管理制度，激活醫務(wù)人員的活力，“要讓馬兒跑，更要讓馬兒吃草”。
據三明市醫改辦人士告訴時(shí)代周報記者，首先是改革醫院工資總額核定辦法。傳統的醫院收入結構分為藥品耗材、檢查化驗和診查護理手術(shù)治療。
而三明市醫務(wù)人員年薪計算僅與第三項收入直接掛鉤，切斷醫務(wù)人員工資與藥品耗材、檢查化驗等收入的直接關(guān)系，有效遏制大處方、大檢查，鼓勵醫務(wù)人員創(chuàng )造醫療勞務(wù)技術(shù)價(jià)值。
三明當地一名骨科醫生告訴時(shí)代周報記者，原來(lái)做一臺骨科手術(shù)，好幾名醫生和護士做了半小時(shí)，手術(shù)費才2000塊錢(qián)，而換一塊鋼板，卻占了幾千塊錢(qián)，“我們手術(shù)那么多個(gè)人做，手術(shù)費才兩三千元，現在調整手術(shù)費提高了三四千元，同樣做一臺手術(shù)，這個(gè)就體現了醫生勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值”。
據了解，在實(shí)行工資總額時(shí)三明堅持兩大原則，“兩條紅線(xiàn)”即不得突破核定的工資總額和不得虧損兌現工資總額，防止濫發(fā)薪酬；“一條底線(xiàn)”即醫院正常開(kāi)展業(yè)務(wù)所獲收入不足兌現人員檔案工資的，由財政負責保障按檔案工資發(fā)放，體現政府保障責任。
那么一旦實(shí)行年薪制，就有精細化的考核指標。三明市醫改辦人士告訴時(shí)代周報記者，三明還啟動(dòng)了深化分配制度改革，實(shí)行院長(cháng)目標年薪制，建立院長(cháng)考核評價(jià)體系，從醫院服務(wù)評價(jià)、辦醫方向、平安建設、醫院發(fā)展等方面，設定6大類(lèi)40項的考評指標，考核結果與醫院工資總額核定掛鉤，變一人的責任為全院?jiǎn)T工的共同責任，調動(dòng)全體醫務(wù)人員參與醫院管理的積極性。
2015年，三明市22家縣級以上公立醫院院長(cháng)年薪最高40.7萬(wàn)元，最低19.5萬(wàn)元。實(shí)行院長(cháng)年薪制以來(lái)，尤溪縣醫院院長(cháng)楊孝燈的年薪也發(fā)生了改變，他告訴時(shí)代周報記者，2013年、2014年和2015年，他拿到的年薪分別為24萬(wàn)余元、26萬(wàn)余元和26萬(wàn)余元。
除了院長(cháng)實(shí)行年薪制外，三明亦將醫生實(shí)行“目標年薪制”。以收入為社會(huì )平均收入3-5倍為目標，住院醫生、主治醫生、副主任醫生和主任醫生最高年薪分別為10萬(wàn)元、15萬(wàn)元，20萬(wàn)元和25萬(wàn)元。
據楊孝燈向時(shí)代周報記者介紹，三明市的醫院薪酬改革經(jīng)歷了四個(gè)階段，目前是實(shí)行工分制。這一“人民公社時(shí)代”的詞匯，對當下的三明醫務(wù)人員來(lái)說(shuō)，越來(lái)越熟悉，且越來(lái)越重要。
根據“全員目標年薪制，年薪計算工分制”的指導原則，年薪計算由基礎工分（職務(wù)、職稱(chēng)等，不超過(guò)總工分的30%）、工作量工分和獎懲工分三個(gè)部分構成。
在三明當地，有不愿具名的醫生在接受時(shí)代周報記者采訪(fǎng)時(shí)表示，現在的收入確實(shí)比以前拿得多，但也比以前更累，同時(shí)考核指標太多，一時(shí)還難以適應。
據三明官方公布的資料顯示，2015年三明當地22家公立醫院發(fā)放工資總額達8.95億元，較2011年的3.8億元增長(cháng)135.53%，全市公立醫院人均收入為8.9萬(wàn)元。
此外，三明22家公立醫院職工年人均收入從改革前2011年的4.22萬(wàn)元增加到改革后2015年的8.9萬(wàn)元，年均增長(cháng)20.65%，其中2015年院長(cháng)年薪從19.54萬(wàn)元到40.71萬(wàn)元不等。
在國內醫療體制改革人士看來(lái)，三明在公立醫院改革的方向，成為國內的樣板，經(jīng)過(guò)改革，進(jìn)入醫院的藥品沒(méi)有了回扣空間，醫務(wù)人員不再把主要精力放在開(kāi)大處方和藥品回扣上，把主要精力放在關(guān)注醫療服務(wù)和醫療質(zhì)量上來(lái)，從而降低了職業(yè)風(fēng)險。
在這次全國衛生與健康會(huì )議上，習近平強調，要倡導健康文明的生活方式，樹(shù)立大衛生、大健康的觀(guān)念，把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?/span>
“三明的醫改，目前還處在治理以賺錢(qián)為中心、鞏固以治病為中心的階段，距離以人民健康為中心的路還有很長(cháng)?！闭卜e富向時(shí)代周報記者直言，未來(lái)肩上的擔子將會(huì )更重。
信息來(lái)源：上海醫藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì )
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