【深度專(zhuān)題】破繭中國醫藥流通
日期：2016/8/29
兩票制，營(yíng)改增，加之流通全面整飭，將促使當前醫藥流通格局發(fā)生重大變動(dòng)，由此帶來(lái)的，不再是以往溫吞式的調整，而是一場(chǎng)石破天驚的流通行業(yè)大巨變。
山東疫苗大案無(wú)疑是引爆醫藥流通監管的導火索，從而推動(dòng)了時(shí)代車(chē)輪的前進(jìn)，將藥品流通領(lǐng)域的監管拉至時(shí)代舞臺的最前方。
整個(gè)山東疫苗案件波及17個(gè)省份，涉案經(jīng)營(yíng)企業(yè)45家，涉案人員上百，最終也有357名公職人員被問(wèn)責，并予以撤職或降職處分。這件震驚全國大案暴露出了疫苗流通領(lǐng)域長(cháng)期存在的監管漏洞，也折射出我國藥品流通領(lǐng)域長(cháng)期以來(lái)的沉疴。
涉案的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)存在編造藥品銷(xiāo)售記錄、向無(wú)資格的單位和個(gè)人銷(xiāo)售疫苗等生物制品、出租出借證照以及掛靠走票等違法行為，而亂象發(fā)生的關(guān)鍵原因之一便在于：我國藥品流通環(huán)節過(guò)多，多級代理、多級過(guò)票的流通體制使得很多違法或不規范行為處于灰色地帶，游離于監管之外。
作為解決藥品流通多票制問(wèn)題的方案—兩票制，也恰恰在這個(gè)當口被國家層面提出，再次成為藥品流通改革的關(guān)鍵詞。4月26日，國務(wù)院辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（26號文），明確了“擴大城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)和新增省級綜合醫改試點(diǎn)”，并要求綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行“兩票制”，且2016年之內“兩票制”在試點(diǎn)省份必須落地，成為決定千萬(wàn)家藥品流通企業(yè)生死變局的大殺器。
緊接著(zhù)，5月1日，由國務(wù)院總理李克強早前提出的“全面實(shí)施營(yíng)改增”正式開(kāi)始實(shí)施，試點(diǎn)范圍擴大至包括醫藥行業(yè)在內的各行各業(yè)。作為我國財稅體制改革的一項重要任務(wù)，營(yíng)改增的本意是通過(guò)將營(yíng)業(yè)稅改為增值稅，減輕企業(yè)稅負。但具體到沉疴已久的醫藥流通業(yè)，卻成為攪動(dòng)變局的極大助推器。
與此同時(shí)，CFDA發(fā)布《關(guān)于整治藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營(yíng)行為的公告》，圈定10大藥品藥品流通領(lǐng)域違法行為，對各地掛靠、走票過(guò)票等違法經(jīng)營(yíng)行為開(kāi)展集中整治。此外，GSP再修訂、藥品流通企業(yè)自查、以及取消互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺藥品網(wǎng)上零售等組合拳下，整個(gè)醫藥流通和購銷(xiāo)領(lǐng)域正在掀起一場(chǎng)驚濤駭浪。
業(yè)內人士表示，“兩票制+營(yíng)改增”，加之流通全面整飭，將促使當前醫藥行業(yè)藥品流通格局發(fā)生重大調整，對各類(lèi)醫藥生產(chǎn)、流通企業(yè)產(chǎn)生深遠的影響。由此帶來(lái)的，不再是以往溫吞式的局部調整，而是一場(chǎng)石破天驚的流通行業(yè)大巨變。
根據26號文規定：“優(yōu)化藥品購銷(xiāo)秩序，壓縮流通環(huán)節、壓縮中間環(huán)節。綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行‘兩票制’，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市推行‘兩票制’，鼓勵醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用，壓縮中間環(huán)節，降低虛高價(jià)格?！?/span>
長(cháng)期以來(lái)，藥品從生產(chǎn)廠(chǎng)商流通到患者手中要經(jīng)過(guò)層層加價(jià)，這被認為是藥品價(jià)格虛高的原因之一，也是最初兩票制被提出的出發(fā)點(diǎn)之一。國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛計委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年公開(kāi)明確表示，兩票制的目的在于通過(guò)減少流通環(huán)節來(lái)降低虛高藥價(jià)。
他說(shuō)：“中國流通領(lǐng)域整體來(lái)說(shuō)環(huán)節太多，藥品從出廠(chǎng)到賣(mài)到醫院，通過(guò)層層加價(jià)，一般都是六七倍高，一塊錢(qián)的藥，可能到醫院賣(mài)給老百姓最少是六七塊錢(qián)，甚至更高。福建三明試點(diǎn)兩票制，藥從廠(chǎng)家出來(lái)后，只能經(jīng)過(guò)兩票就必須到醫院，而不是六票、七票，因為每開(kāi)一次發(fā)票，藥的價(jià)格在原來(lái)的基礎上最少漲20%?！?/span>
在此邏輯下，藥價(jià)虛高正是由層層發(fā)票推高的。通過(guò)兩票制，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票，壓縮流通環(huán)節，切去中間環(huán)節，可減少藥品流通的成本。
對此，立刻有反對者跳出來(lái)提出異議：“如果開(kāi)發(fā)票可以漲高藥價(jià)，豈不是躺在家里開(kāi)張發(fā)票就能賺錢(qián)？如果增加幾個(gè)流通環(huán)節就可令價(jià)格暴漲100%，廠(chǎng)家為何不一次性直接將價(jià)格提升100%，而把利潤空間留給別人呢？彩電、冰箱、洗衣機經(jīng)過(guò)多個(gè)流通環(huán)節，為何從來(lái)都沒(méi)有價(jià)格虛高之說(shuō)呢??”言下之意，價(jià)格的高低和流通環(huán)節的多少并無(wú)必然聯(lián)系。
反對者的情緒很容易理解，當舊的游戲規則被打破，醫藥流通產(chǎn)業(yè)鏈里的上下游企業(yè)勢必會(huì )在這場(chǎng)風(fēng)暴之下進(jìn)入艱難的陣痛期。國內某百強藥企營(yíng)銷(xiāo)總經(jīng)理對E藥經(jīng)理人表示：“兩票制與價(jià)格沒(méi)有任何關(guān)系，看消費品行業(yè)的規律也是一樣，反而有可能因為商業(yè)壟斷而增加成本，繼續抬高藥價(jià)。盲目砍掉流通環(huán)節并不能真正的實(shí)現降價(jià)?！绷硪晃凰幤窢I(yíng)銷(xiāo)人士表示：“兩票制將會(huì )推高企業(yè)運行成本，加重企業(yè)財稅負擔，增加財務(wù)處理難度和成本。這最終會(huì )傳導至藥品價(jià)格上，推高藥品價(jià)格?！?/span>
對此，國藥控股股份有限公司高級顧問(wèn)干榮富認為：“走票與價(jià)格無(wú)關(guān)，發(fā)改委放開(kāi)了最高限價(jià)后，各地招標辦有中標價(jià)，如今中標價(jià)之后還有個(gè)二次議價(jià)，實(shí)際上仍然類(lèi)似回到了過(guò)去定價(jià)的模式?！彼A測，兩票制之后，藥企必須高價(jià)高開(kāi)，再通過(guò)二次議價(jià)和GPO等方式返利給醫療機構。
業(yè)內人士指出，表面看兩票制是想通過(guò)壓縮流通環(huán)節實(shí)現藥品降價(jià)，但本質(zhì)上，兩票制得到國務(wù)院高度推崇的重點(diǎn)在于，通過(guò)流通領(lǐng)域改革“騰籠換鳥(niǎo)”，利益重新分配，把從流通中間環(huán)節獲取的紅利用以支持醫療服務(wù)價(jià)格改革，最終破除掉以藥養醫的機制。
“目前醫療機構取消藥品加成政策正在推行，但改變以藥養醫體制還未完全實(shí)現，國家的補償機制仍然在轉軌的過(guò)程中，同時(shí)醫療服務(wù)價(jià)格改革又需要時(shí)間，那么醫院將以什么形式來(lái)收益？還是需要以藥補醫，包括以二次議價(jià)、帶量采購以及商業(yè)配送讓利等變相途徑來(lái)收益?！比A中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊告訴E藥經(jīng)理人。
國務(wù)院7號文下發(fā)之后，取消醫院藥品加成正在推行，醫院和醫生的利益受損，如果能夠把流通環(huán)節減少省下來(lái)的渠道利益分給大型工業(yè)商業(yè)公司和醫院，不僅便于加快行業(yè)集中度，還可彌補醫院在取消藥品加成后的利益損失。某業(yè)內人士表示，未來(lái)的方向一定是促使商業(yè)做大做強，促進(jìn)醫院和大型商業(yè)的利益整合，使雙方形成某種程度的合謀或隱形利益同盟。
中國醫藥工業(yè)研究總院院長(cháng)王浩告訴E藥經(jīng)理人，兩票制更直接現實(shí)的意義在于將藥品流通環(huán)節規范起來(lái)，切斷中間灰色地帶，使得藥品價(jià)格和整個(gè)流通環(huán)節透明化，增加了藥監部門(mén)對藥品，從生產(chǎn)到使用，從出廠(chǎng)價(jià)和中標價(jià)之間清晰的利潤流向等整個(gè)流程的掌控性，同時(shí)也便于行業(yè)監管。
的確，國內諸多底價(jià)代理模式下混亂的商業(yè)渠道，通過(guò)走票、過(guò)票公司進(jìn)行洗錢(qián)等方式是藥品流通行業(yè)常態(tài)化的亂象，相關(guān)案例數不勝數，甚至存在虛開(kāi)增值稅發(fā)票的違法犯罪行為。據報道，安徽省多家醫藥公司高管涉嫌以低買(mǎi)高賣(mài)的方式對外虛開(kāi)增值稅發(fā)票，卻沒(méi)有真實(shí)貨物交易。其中僅一家醫藥公司就涉嫌虛開(kāi)了4100萬(wàn)余元增值稅發(fā)票。
2014年3月至2015年3月期間，安徽大德昌公司通過(guò)低買(mǎi)高賣(mài)方式對外虛開(kāi)增值稅專(zhuān)用發(fā)票牟利。統計顯示，大德昌公司共計接受虛開(kāi)增值稅專(zhuān)用發(fā)票2338份，稅額4100萬(wàn)余元。類(lèi)似的案件情況存在于全國范圍內，這些案件共同特點(diǎn)就是假借醫藥企業(yè)名義虛開(kāi)發(fā)票偷稅漏稅。
在最近CFDA對藥品流通的大整治中，僅一個(gè)月已有近百家商業(yè)公司被注銷(xiāo)、數百家商業(yè)公司被列入嚴查對象，整治風(fēng)暴仍在各地持續。從CFDA網(wǎng)站不斷更新公布的飛檢報告可知整治力度仍在加強。據E藥經(jīng)理人不完全統計，2016年以來(lái)，已有200多家醫藥商業(yè)企業(yè)的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范認證證書(shū)》（GSP）被收回，或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》被吊銷(xiāo)。如山東有60多家企業(yè)被撤證。
7月，國家衛計委、發(fā)改委、財政部、工信部、人社部、商務(wù)部、工商總局、稅務(wù)總局、CFDA等九大部委聯(lián)合下發(fā)《2016年糾正醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作要點(diǎn)》。文件指出，“維護健康有序藥品流通市場(chǎng)環(huán)境，嚴厲打擊掛靠經(jīng)營(yíng)、商業(yè)賄賂、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)假劣藥品和發(fā)布虛假藥品廣告等違法違規行為?！?/span>
值得注意的是，文件提出“建立部際聯(lián)席會(huì )議成員信息共享機制和信息披露制度，共同治理醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域涉稅違法問(wèn)題，鞏固醫藥衛生行業(yè)發(fā)票使用情況專(zhuān)項整治成果。加強藥品與醫療器械行業(yè)發(fā)票使用情況的檢查，對醫藥企業(yè)涉稅問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項整治，嚴厲打擊虛開(kāi)發(fā)票、偷稅等違法行為，查處一批涉稅違法案件?！毙袠I(yè)人士認為，各部委從以往的單兵作戰變?yōu)槁?lián)手行動(dòng)，多部門(mén)聯(lián)合執法共同監管正在成為醫藥行業(yè)監管新常態(tài)。4月，稅務(wù)總局與CFDA達成信用互動(dòng)合作框架協(xié)議，使得藥品價(jià)格可以直接反映到稅收上，多部門(mén)聯(lián)合執法共同監管為兩票制實(shí)施和藥品流通整治提供了互補性的支持和保障。
“過(guò)去，我們不知道生產(chǎn)企業(yè)的價(jià)格，政府要求報出廠(chǎng)價(jià)，企業(yè)報出的價(jià)格五花八門(mén)，造成監管部門(mén)的信息不對稱(chēng)。如今只需根據當地稅務(wù)部門(mén)的報稅情況，就知道生產(chǎn)價(jià)格。藥品價(jià)格追溯體系已經(jīng)建立多年，這次國家下了大的決心，要打的是組合拳?！眹鴥饶呈⌒l計委官員表示。7月20日，CFDA對2015年才修訂的新版GSP條例做了16處修改，其中不僅增加了藥品追溯體系內容，提高了疫苗配送要求，還重點(diǎn)強調了票貨同行等詳細條款。
早前已經(jīng)在嘗試實(shí)施兩票制的省份有安徽、江蘇、福建、青海4個(gè)省份，而福建三明市無(wú)疑是兩票制實(shí)施的典范。在三明市醫改辦公布的文件中，明確：“對集中招標采購的公立醫院使用的藥品、耗材，全國一律嚴格執行兩票制，即可有效遏制過(guò)票、洗錢(qián)和回扣行為，防止假藥流入醫院，又可增加稅收?！?/span>
3月底，國家醫改專(zhuān)題工作會(huì )議中明確肯定“三明醫改經(jīng)驗”，并要求在醫改試點(diǎn)省份推廣“三明模式”。如今醫改試點(diǎn)省增加到了11個(gè)，試點(diǎn)城市增加到了200多個(gè)，數量已占全國地級市數量的60%。各省也在紛紛呼應，如河北省已經(jīng)確定27個(gè)縣，直接和三明結盟限價(jià)聯(lián)合采購，可謂重度介入“三明模式”。甚至非醫改試點(diǎn)也會(huì )馬上啟動(dòng)，推行速度超過(guò)業(yè)界意料。預計到2017年，城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)將達到百分百覆蓋。
目前，兩票制的正式文件暫未出臺，但是諸多醫藥企業(yè)和醫藥人們對兩票制的到來(lái)卻如臨大敵。原因在于，在兩票制定義并未清晰的情況下，國內諸多以代理商或子公司為營(yíng)銷(xiāo)體系的藥企都害怕受到?jīng)_擊。
近日坊間傳聞，兩票制政策或有重大調整，由原來(lái)的“每個(gè)獨立法人企業(yè)開(kāi)出的發(fā)票為一票”，調整為“藥企或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限一家商業(yè)公司、一家國內總代理，且加價(jià)須控制在一定范圍內”。文件內容還顯示，“藥品流通集團型企業(yè)內部向全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但最多允許開(kāi)一次發(fā)票，且加價(jià)須控制在一定范圍內。在基層，可在‘兩票制’基礎上再開(kāi)一次藥品購銷(xiāo)發(fā)票，允許適當進(jìn)行轉配送?！?/span>
浙江省衛生計生委綜合監督局局長(cháng)吳朝暉認為，網(wǎng)傳的兩票制，與原先的版本的強硬相比有所軟化，更具務(wù)實(shí)性，企業(yè)相對來(lái)說(shuō)更容易接受，對于兩票制的推行可能會(huì )較為順利一些。
業(yè)內人士表示，網(wǎng)傳的版本雖然只是流傳，還沒(méi)有官方的正式通告，但絕不是空穴來(lái)風(fēng)。日前，國務(wù)院醫改辦召開(kāi)了“落實(shí)藥品流通兩票制有關(guān)工作”的座談會(huì )，兩票制全國性政策文件呼之欲出。
“兩票制一定會(huì )執行，這是得到了中央支持的。但是各省會(huì )根據實(shí)際利益來(lái)解釋二票制的內涵和外延。不排除一些省份激進(jìn)跟進(jìn)，鼓勵醫院與生產(chǎn)企業(yè)直接結算?！睂?shí)際上，包括三明市原市委常委、宣傳部長(cháng)、市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富和吳朝暉在內的醫改官員都明確支持一票制。在2015年國務(wù)院7號文也鼓勵“一票制”，即鼓勵醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用。
“浙江省的直通車(chē)平臺已經(jīng)為一票制的實(shí)施提供了技術(shù)保障，最終的目標是走向一票制?！眳浅瘯煴硎?。據他介紹，浙江省建立的藥品集中采購平臺，是浙江省唯一的藥械采購服務(wù)平臺。通過(guò)建立醫保費用預支付機制，使企業(yè)享有銀行免息期，且醫療機構30天回款，同時(shí)做到醫療機構HIS系統和配送企業(yè)ERP系統對接，醫療機構和企業(yè)相互看對方藥品庫存，以及生產(chǎn)企業(yè)可接受并查可以看到訂單等措施，實(shí)現信息流、商流和資金流的三流合一。最初平臺以15家醫療機構作為試點(diǎn)單位試行，如今已有40家企業(yè)和15家醫療機構正式開(kāi)始使用該平臺。
“盡管目前不強行要求走一票結算，但是條件合適的時(shí)候自會(huì )實(shí)現，會(huì )有企業(yè)選擇直接結算?！眳浅瘯熃ㄗh，目前的條件下，一些有自己營(yíng)銷(xiāo)力量的企業(yè)完全可以試行一票制?！拔覀冃枰恍┴撠熑蔚?、具有戰略眼光的企業(yè)，能夠率先邁出這一步，勇敢的吃螃蟹，去走一票制?！?吳朝暉說(shuō)。
雖然“三明模式”已經(jīng)被樹(shù)為醫改的典范，在三明推行的兩票制路徑即將全面鋪開(kāi)，但是仍有業(yè)界人士表達擔憂(yōu)：“試點(diǎn)成功不代表所有地方都可以成功，因為試點(diǎn)城市往往可以不計成本和代價(jià)，但全面推廣后就會(huì )產(chǎn)生新的問(wèn)題?！蹦承袠I(yè)人士表示。
早前干榮富也指出，我國不同地區的醫藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高。要在符合“兩票制”的前提下，實(shí)現對邊遠地區基層藥品的配送確實(shí)有難度。如果能夠針對性地有所通融，才能提高基層藥品在農村邊遠地區的可及性。
如果仿制藥一致性評價(jià)將是很多仿制藥生產(chǎn)企業(yè)的生死線(xiàn)，那么2016年藥品流通領(lǐng)域監管的節節進(jìn)逼則正在成為矗立在國內藥品流通企業(yè)眼前那扇高高的龍門(mén)。在營(yíng)改增和兩票制的組合拳下，醫藥行業(yè)整合重組將加速，大洗牌已經(jīng)開(kāi)始。
“大商業(yè)集團是最大的獲益者，會(huì )歡迎兩票制，并在行業(yè)整合上加勁。而中小型則是承壓者，只能選擇轉型?！标愱徽f(shuō)。最近備受關(guān)注的上海藥品集團采購（GPO）爭議事件中，正是大型藥品商業(yè)巨頭與中小藥商間的博弈。某行業(yè)資深人士告訴E藥經(jīng)理人：“在兩票制推行之下，中小藥企勢必會(huì )收到加速的的沖擊，甚至被驅逐出市場(chǎng)。他們的舉報邏輯實(shí)際上站不住腳，因為改革原本就是調整，總會(huì )有人做出利益犧牲?！?/span>
商務(wù)部數據表明：“十二五”期間，全行業(yè)已形成3家年銷(xiāo)售規模超千億元、1家年銷(xiāo)售額超500億元的全國性企業(yè)，同時(shí)形成24家年銷(xiāo)售額過(guò)百億元的區域性藥品流通企業(yè)。而且從增長(cháng)速度和市場(chǎng)占有率來(lái)看，藥品批發(fā)企業(yè)的集中度仍在進(jìn)一步提高。
2015年藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入前3位與上年相比增長(cháng)19.6%，前10位與上年相比增長(cháng)18.0%，前100位與上年相比增長(cháng)15.6%。增速與2014年相比，分別回落0.4、1.4、2.5個(gè)百分點(diǎn)。而在市場(chǎng)占有率方面，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占同期全國醫藥市場(chǎng)總規模的68.9%，比2014年提高3.0個(gè)百分點(diǎn)，其中前3位藥品批發(fā)企業(yè)占33.5%，比上年提高2.6個(gè)百分點(diǎn)。
變革之下，大型藥企間也開(kāi)始抱團。5月12日，國內六大醫藥巨頭廣藥集團旗下上市公司廣藥白云山、上海醫藥、南京醫藥、哈藥集團旗下上市公司哈藥股份、天津醫藥以及重慶醫藥在上海簽署《籌建聯(lián)合醫藥平臺合作備忘錄》，六方擬共同出資設立平臺公司，通過(guò)合作互通、降低自有品種的準入門(mén)檻，提升六方產(chǎn)品引進(jìn)能力和議價(jià)能力，降低企業(yè)采購、運營(yíng)成本。
業(yè)內分析人士認為，如此高起點(diǎn)、高規格、高勢能的合作，將開(kāi)啟醫藥行業(yè)從競爭走向競合的發(fā)展新模式，大企業(yè)間強強抱團，將加速大企業(yè)的市場(chǎng)占有率，同時(shí)也將行業(yè)整合的速度大大加快。
無(wú)論是GPO，還是統一化平臺，均是被國家政策允許甚至鼓勵的行為。早在2015年國務(wù)院7號文就明確表示：“允許試點(diǎn)城市以市為單位，按照有利于降低藥品虛高價(jià)格、推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組的原則，在省級藥品集中采購平臺上自行采購?！?/span>
陳昊認為，各部委目前對兩票制等政策的推行合力實(shí)際上都在促進(jìn)流通路徑簡(jiǎn)化，盡可能鼓勵企業(yè)與醫院直接結算，流通環(huán)節中間環(huán)節會(huì )減少，促進(jìn)流通行業(yè)兼并重組，加上整個(gè)的招標演變和GPO，最終是商業(yè)整合，提高企業(yè)的規?；?、集約化程度。
商務(wù)部數據統計表明：2015年全國共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家；藥品零售連鎖企業(yè)4981家，下轄門(mén)店204895家，零售單體藥店243162家。在超過(guò)13000家的藥品批發(fā)企業(yè)中，前10位藥品批發(fā)企業(yè)的占有率為46.9%，前50位企業(yè)占63.1%。
而某行業(yè)專(zhuān)家人士看來(lái)，目前藥品流通企業(yè)數量仍然太多，多小散亂的現狀多年來(lái)仍然未得到根本的轉變。而“兩票制+營(yíng)改增+流通專(zhuān)項整治”的組合拳，或將突破這一頑固局面。而在兩票制、營(yíng)改增以及流通整治的影響下，商業(yè)流通環(huán)境強者愈強，弱者消亡的趨勢將會(huì )大大加速。醫藥流通行業(yè)加速洗牌在所難免，不同產(chǎn)品、模式、終端和廠(chǎng)商之間的市場(chǎng)份額正在被重新分割。根據商務(wù)部統計系統數據顯示，2015年，全國藥品流通直報企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入12625億元，同比增長(cháng)10.9%，增幅回落4.5％點(diǎn)。
“三大國有商業(yè)企業(yè)在這一輪的競爭中會(huì )更加有力，通過(guò)兼并收購更大更強，收購地方龍頭的成本會(huì )降低，快速形成全國性布局。同時(shí)通過(guò)藥房托管等種種方式，提高運營(yíng)效率，明顯的擴大市場(chǎng)占有率，實(shí)現規模性變化?！标愱槐硎?。
目前國內三大國有流通企業(yè)分別是國藥控股、華潤醫藥以及上海醫藥。2015年，三大流通巨頭的年營(yíng)業(yè)額均已經(jīng)超過(guò)千億。在行業(yè)政策變革的契機之下，巨頭們大舉吃小魚(yú)的苗頭已經(jīng)開(kāi)始顯現。
6月27日，華潤醫藥集團整體上市招股說(shuō)明書(shū)在港交所披露，華潤醫藥尋求融資逾10億美元，可能最早于今年9月上市。華潤規模僅次于國藥集團，主營(yíng)業(yè)務(wù)有制藥、醫藥分銷(xiāo)和藥品零售。華潤的招股說(shuō)明中表示，在醫藥分銷(xiāo)及藥品零售領(lǐng)域，公司擬通過(guò)兼并收購大分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )，至2020年覆蓋全國。這亦是此次上市募集資金的用途之一，透露了華潤在醫藥商業(yè)方面戰略。目前華潤已經(jīng)在接洽多個(gè)收購目標，但沒(méi)有任何達成最終收購意向。
行業(yè)人士認為，流通行業(yè)大整治使得一些醫藥商業(yè)開(kāi)始出現倒閉或者想退出市場(chǎng)的現象，這是大型商業(yè)集團搶地盤(pán)的好時(shí)機，未來(lái)醫藥流通行業(yè)將出現拼搶高潮。
7月，益佰制藥向康德樂(lè )出售從事流通業(yè)務(wù)的子公司益佰醫藥75%的股權，公告中明確表明出售原因：受醫藥市場(chǎng)環(huán)境變化特別是兩票制推廣，公司的產(chǎn)品銷(xiāo)售平臺益佰醫藥功能發(fā)生了變化。而康德樂(lè )（中國）是首家在我國獨立營(yíng)運的外商獨資醫藥分銷(xiāo)和健康醫療服務(wù)提供商。在中國藥品分銷(xiāo)商行業(yè)中排名前十，主要經(jīng)營(yíng)直銷(xiāo)業(yè)務(wù)，覆蓋了醫院、零售藥店、現代通路、下級商業(yè)等各種渠道。
業(yè)內人士表示，益佰制藥旗下的醫藥商業(yè)公司本身規模不大，盈利也不佳，又受兩票制沖擊，出售給大型商業(yè)流通企業(yè)是大勢所趨，也將是醫藥流通領(lǐng)域劇變的一個(gè)縮影。
陳昊還指出，九州通和一些地方商業(yè)龍頭如浙江醫藥、南京醫藥等，也具備和三大國營(yíng)商業(yè)企業(yè)一樣的機會(huì )。2015年，九州通實(shí)現營(yíng)業(yè)收495.89億元?！熬胖萃ㄔ诨鶎愉伒拈_(kāi)，掌握著(zhù)終端資源，兩票制推行對其一定是利好?！毙袠I(yè)人士表示。而小商業(yè)公司正在被邊緣化，被收購，或關(guān)閉。
不久前吳朝暉在工信部年會(huì )上明確提出，浙江省有300多家藥品流通企業(yè)，龍頭作用體現不出來(lái)，到目前為止還沒(méi)有一家足以覆蓋全省的藥品流通企業(yè)。同時(shí)浙江經(jīng)濟發(fā)達，交通便利，需要積極、全面、徹底的落實(shí)GSP認證標準，通過(guò)扶大扶強扶優(yōu)，培育大型的醫藥商業(yè)集團。據悉，新政以來(lái)，有些省份的商業(yè)公司已經(jīng)開(kāi)始縮減規模。
與此同時(shí)，2015年，新的GSP對藥品流通的硬件軟件要求都有提高，再加上CFDA的流通自查或許可以起到臨床數據自查的效果，使更多不規范的企業(yè)淘汰掉成為可能。
根據中國商務(wù)部的報告預期， 十三五期間，全國范圍將產(chǎn)生超大型醫藥企業(yè)集團和一大批全國性、區域性大型骨干藥品流通企業(yè)，且通過(guò)全國中小企業(yè)股份轉讓系統掛牌融資的藥品流通企業(yè)將明顯增多，藥品流通行業(yè)集中度將進(jìn)一步提高。行業(yè)人士甚至大膽預測，最終130000家流通企業(yè)中，將留下3000家左右流通企業(yè)?！霸谡麄€(gè)流通邏輯上，大龍頭飽和之后，更多的商業(yè)公司將在洗牌中出局?！标愱桓嬖VE藥經(jīng)理人。
工業(yè)營(yíng)銷(xiāo)如何破局？
除了藥品流通企業(yè)，工業(yè)企業(yè)在這場(chǎng)變局中也不能獨善其身。多位行業(yè)人士表示，藥品流通領(lǐng)域改革最大的關(guān)注點(diǎn)實(shí)際上是營(yíng)改增，這是對整個(gè)醫藥行業(yè)將產(chǎn)生深遠影響的稅制改革。
所謂幾家歡樂(lè )幾家愁，營(yíng)改增減少了規范性運營(yíng)企業(yè)的成本，但同時(shí)會(huì )帶來(lái)趨嚴的稅務(wù)核查，使得一些企業(yè)面臨稅務(wù)合規化挑戰?！皩I(yè)來(lái)講，過(guò)去底價(jià)的銷(xiāo)售模式不復存在，必須選擇高開(kāi)。而掛靠、走票等不道德的方式進(jìn)行洗錢(qián)的路變得艱難，或者說(shuō)已經(jīng)被堵上了?！标愱槐硎?。
顯然，稅務(wù)合規和營(yíng)銷(xiāo)合規，將會(huì )引來(lái)醫藥行業(yè)的一系列連鎖變化。
一方面，企業(yè)對回扣、帶金以及讓利等營(yíng)銷(xiāo)模式進(jìn)行財稅處理的違法犯罪成本更高。過(guò)去“帶金銷(xiāo)售”是醫藥行業(yè)公開(kāi)的秘密，盡管近年來(lái)反腐力度加大，已經(jīng)對不合規的銷(xiāo)售行為進(jìn)行整治和懲罰，但是營(yíng)改增之前這部分的花費可以用文具、交通發(fā)票來(lái)抵扣。而如今根據營(yíng)改增的要求，進(jìn)項稅負都要按照增值稅的標準開(kāi)，歸屬?lài)叶悇?wù)局控制，且必須是真實(shí)發(fā)生。
另一方面，在“營(yíng)改增+兩票制”的組合拳下，也讓掛靠、走票過(guò)票等洗錢(qián)方式無(wú)處遁形。過(guò)去，凡是低價(jià)招商的模式，都存在走票過(guò)票模式，且目前國內80%以上的廠(chǎng)家采用底價(jià)開(kāi)票的模式。
“從前他們可以將經(jīng)營(yíng)風(fēng)險和財稅法律風(fēng)險一并轉嫁給代理商和過(guò)票公司，如今在代理商模式被堵死的情況下，工業(yè)企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)模式亟待轉型。從底價(jià)轉高開(kāi)，如果不具備自己的銷(xiāo)售隊伍，整個(gè)銷(xiāo)售模式都要轉型重建和合規化，或自營(yíng)，或通過(guò)銷(xiāo)售公司服務(wù)提供傭金的方式?！蹦承袠I(yè)人士表示。
特別是大多數自然人、大包商代理為主的商業(yè)公司將面臨轉型?！搬t藥自然人作為行業(yè)里面較為隱秘的階層，其未來(lái)的結局主要有三種，一些掌握較大量渠道資源的自然人會(huì )被上游流通企業(yè)收編為業(yè)務(wù)員，或從個(gè)人的身份轉型為第三方推廣機構如CSO（銷(xiāo)售合同組織），為上游企業(yè)提供推廣咨詢(xún)服務(wù)，此外一部分自然人被淘汰也在所難免?！备蓸s富認為，“自然人也在某種程度上幫助了市場(chǎng)，由于這群人可滲透到醫院終端，選擇成立咨詢(xún)公司幫助做學(xué)術(shù)推廣將是一條被允許的途徑?！?/span>
行業(yè)研究人士表示，底價(jià)低開(kāi)的醫藥工業(yè)營(yíng)銷(xiāo)模式和財稅方式向依靠全國性商業(yè)渠道分銷(xiāo)或構建扁平化一級分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )轉型，是營(yíng)改增和兩票制倒逼的必然走向。
但是，構建一級分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )成本高昂、難度巨大，尤其當前國家推行分級診療，未來(lái)基層醫院和門(mén)診大增，市場(chǎng)碎片化將使企業(yè)人力難以覆蓋。再加上GPO等推行，大批自身銷(xiāo)售能力有限、渠道窄小，且對新增稅負敏感的中小藥企，如一些以普藥為主的小藥企將失去生存空間。
此外，營(yíng)改增之下，帶金模式越來(lái)越難?！皩W(xué)術(shù)推廣以往被認為是對醫生的腐蝕，現在營(yíng)改增規定的很清楚，學(xué)術(shù)教育是被可以的，會(huì )議的餐飲費也是被允許的?！备蓸s富說(shuō)。據悉，一些企業(yè)的“處方費”已向研究費轉型。一些企業(yè)已經(jīng)讓醫藥代表從銷(xiāo)售人員轉變?yōu)閷W(xué)術(shù)研究協(xié)助的角色?！霸跔I(yíng)改增的推行之下，藥企產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)的屬性將轉向臨床價(jià)值本身，學(xué)術(shù)營(yíng)銷(xiāo)將重回其本質(zhì)?！敝袊t藥工業(yè)信息中心高級總監兼首席分析師黃東臨表示。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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