摘要：隨著(zhù)新醫改的推行，我國在藥品流通體系方面進(jìn)行了一系列改革探索，但藥品層層加價(jià)仍是藥價(jià)居高不下的主要原因。為減少流通環(huán)節，2015 年，國家頒布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》( 簡(jiǎn)稱(chēng)7 號文)，鼓勵實(shí)施“一票制”。本文綜合我國各省“一票制”實(shí)施情況，運用宏觀(guān)經(jīng)濟理論評價(jià)其實(shí)施績(jì)效。從物流、信息流、資金流、質(zhì)量管理四方面分析“一票制”配送模式利弊所在，提出“醫藥未分開(kāi)”系我國藥價(jià)虛高根本原因，應推動(dòng)公立醫院改革，實(shí)行由“一票制”、“兩票制”、“多票制”共存，并逐步向“一票制”配送模式過(guò)渡。
2015 年，隨著(zhù)新一輪醫藥衛生體制改革進(jìn)入“深水區”，為降低流通成本、規范流通市場(chǎng)、提高流通效率、促進(jìn)藥品流通行業(yè)健康發(fā)展，《國務(wù)院辦
公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》( 簡(jiǎn)稱(chēng)7 號文) 和《國家衛生計生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》( 簡(jiǎn)稱(chēng)70 號文)，明確提出“藥品生產(chǎn)企業(yè)是保障藥品質(zhì)量和供應的第一責任人。藥品可由中標生產(chǎn)企業(yè)直接配送或委托有配送能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送到指定醫院”，并“鼓勵醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貸款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用”。自此，“一票制”正式被提出。
1、“一票制”定義及其政策目標
1.1 “一票制”定義與內涵
“一票制”是指醫院直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，生產(chǎn)企業(yè)自行負責藥品的配送，或者選擇由物流服務(wù)平臺配送( 類(lèi)似浙江省藥械集采平臺或者中國郵政等)，醫院向生產(chǎn)企業(yè)結算貨款。在選擇物流配送過(guò)程中，物流公司僅承擔運輸、保管、分揀等服務(wù)職能。
“一票制”、“兩票制”與“多票制”是指藥品配送進(jìn)入醫院的模式不同，具體見(jiàn)圖1。
“兩票制”是指醫院向配送企業(yè)發(fā)送訂單，生產(chǎn)企業(yè)為配送企業(yè)配貨，配送企業(yè)負責藥品的配送，醫院向配送企業(yè)結算貨款?！岸嗥敝啤笔侵羔t院向代理商發(fā)送訂單，藥品經(jīng)由生產(chǎn)企業(yè)、代理商、配送企業(yè)最終配送給醫療機構。
1.2 “一票制”政策目標
綜合對我國藥品采購相關(guān)政策文件分析，筆者認為“一票制”最終目標是解決藥品價(jià)格虛高、老百姓“買(mǎi)不起藥”等社會(huì )關(guān)注的問(wèn)題。目前，社會(huì )輿論普遍認為“藥品流通環(huán)節多，加價(jià)現象嚴重”是藥價(jià)虛高的主要原因。
現階段，我國藥品從生產(chǎn)企業(yè)到消費者手中的流通渠道較多，其中從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過(guò)配送企業(yè)到醫療機構的流通方式( 即“兩票制”) 是最主要的流通模式，適用于所有處方藥和非處方藥，占藥品銷(xiāo)售總量的80％以上[3]。由于“兩票制”/“多票制”流通環(huán)節較多，在“級級代理、層層加價(jià)”的流通方式下，最終到達患者的藥品價(jià)格較高，出現了進(jìn)入公立醫院的藥品流通環(huán)節加價(jià)過(guò)多問(wèn)題。
2 、“一票制”實(shí)施現狀與績(jì)效評價(jià)
2.1 各省份藥品配送制度類(lèi)型分類(lèi)( 表1)
2.2 典型省份配送制度實(shí)施模式
鼓勵“一票制”的省份中，浙江省作為藥品采購制度改革的典型省份，已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)。浙江省藥械采購平臺逐步實(shí)現信息流、商流、資金流“三流合一”，鼓勵變更藥品采購訂單發(fā)送方向，由醫療機構直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，減少了流通環(huán)節。
“多票制”被視為推動(dòng)藥價(jià)虛高的關(guān)鍵環(huán)節，藥品從生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)層層環(huán)節到達醫療機構，中間各環(huán)節獲得的利潤加諸于藥價(jià)上。浙江省希望通過(guò)鼓勵“一票制”結算達到有效降低藥價(jià)的目的。此外，由于變更訂單發(fā)送方向，藥品生產(chǎn)企業(yè)將被賦予配送職能。然而在實(shí)施過(guò)程中，藥品的資金墊付、倉儲及質(zhì)量管理存在較大問(wèn)題。此外，我國多數生產(chǎn)企業(yè)規模較小，建立完善的配送系統存在很大困難。
廣東省目前采用“兩票制”，并在配送制度實(shí)施過(guò)程中與浙江省存在不同之處( 表2)。廣東省藥品配送主要通過(guò)藥品交易平臺，由醫療機構進(jìn)行自主選擇，強調市場(chǎng)化，保證了配送企業(yè)公平競爭。同時(shí)，廣東省衛計委對藥品配送、醫療機構進(jìn)行嚴格監管。然而在配送過(guò)程中，由于縣級以下的衛生院及醫療機構成交量太小，配送企業(yè)配送成本過(guò)高，存在配送不到位等情況。但藥品配送企業(yè)積極性較高，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的配送能力要求較低。
2.3 “一票制”的績(jì)效評價(jià)
現階段，我國僅有福建省三明市于2016 年3月16 日率先實(shí)施“一票制”，由于實(shí)施時(shí)間過(guò)短，無(wú)法評價(jià)其績(jì)效。浙江省作為我國鼓勵“一票制”的省份，本部分將以浙江省為例探討“一票制”所帶來(lái)的制度效應。
2.3.1 減少流通環(huán)節，降低藥品采購成本
浙江省通過(guò)“三流合一”的藥械采購中心直接發(fā)送訂單，減少了流通環(huán)節并降低成本。根據浙江省衛計委所提供的最新數據顯示，藥械采購中心自2011 年成立后，藥品采購成交量、采購金額、配送金額、訂單數量逐年增加。浙江省2013 年配送金額前200 位產(chǎn)品，第一批集中采購涉及122 個(gè)產(chǎn)品，中標103 個(gè)，按2015 年不變采購量計算，預計一年能減少醫療費用支出約9.8 億元。浙江省有望通過(guò)鼓勵“一票制”結算達到有效降低藥價(jià)的目的。
2.3.2 推動(dòng)醫藥商業(yè)物流化、提高藥品生產(chǎn)企業(yè)積極性
由于變更訂單發(fā)送方向，藥品生產(chǎn)企業(yè)將被賦予配送職能。這一制度將提高藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性，推動(dòng)專(zhuān)業(yè)第三方物流的興起。由于第三方物流是專(zhuān)業(yè)物流服務(wù)提供者，能夠通過(guò)專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)、規模經(jīng)濟性、較低的運輸成本以及其他物流增值服務(wù)給生產(chǎn)企業(yè)帶來(lái)實(shí)在的利益，從而降低藥品價(jià)格。
3、“一票制”存在問(wèn)題與理論分析
3.1 “一票制”存在的問(wèn)題
上述研究表明，“一票制”可以簡(jiǎn)化流程、壓縮配送時(shí)間、降低運行成本，并通過(guò)生產(chǎn)企業(yè)自行配送，減少最后一道流通環(huán)節，降低藥品價(jià)格。但同時(shí)，“一票制”也將對信息溝通、物流配送、資金墊付、藥品倉儲、質(zhì)量安全產(chǎn)生一定影響。在“兩票制”或“多票制”模式下，配送企業(yè)在整個(gè)交易過(guò)程中至少起到了以下功能：承擔貨物的集散、分發(fā)配送功能，一定程度上承擔了醫院到廠(chǎng)家這一過(guò)
程中的資金墊付功能，醫院終端與廠(chǎng)家之間的信息搜集及反饋的功能及藥品質(zhì)量監管功能。四大職能決定了其不可替代性。短期內，以流通鏈終端( 生產(chǎn)企業(yè)或醫院) 直接替代流通企業(yè)，將產(chǎn)生較多問(wèn)題。
3.1.1 無(wú)法準確掌握市場(chǎng)信息
配送企業(yè)一個(gè)重要功能即是醫院終端與生產(chǎn)廠(chǎng)家之間的信息搜集及反饋功能。醫院分散、藥品生產(chǎn)企業(yè)自身的銷(xiāo)售資源有限、信息反饋機制中缺少商業(yè)流通這個(gè)環(huán)節，信息都無(wú)法及時(shí)準確傳輸。對于生產(chǎn)企業(yè)而言，單方面真正了解醫院的狀況將有較大困難，將缺乏對醫療機構的了解。對于醫療機構而言，其無(wú)法準確反映信息，將不利于生產(chǎn)企業(yè)市場(chǎng)的正常展開(kāi)。
3.1.2 生產(chǎn)企業(yè)物流體系覆蓋面不完善
在生產(chǎn)企業(yè)藥品銷(xiāo)售和醫療機構藥品采購之間，配送企業(yè)承擔著(zhù)重要的配送功能。藥品配送企業(yè)可合并一家生產(chǎn)企業(yè)對多個(gè)產(chǎn)品的分散銷(xiāo)售，可以匯總一家醫療機構對多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的零散采購，還可以集中多家醫療機構對多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的訂單進(jìn)行采購、配送與結算。在配送過(guò)程中，配送企業(yè)還需負責藥品的倉儲，對于部分特殊藥品還需有完善的倉儲設施。
3.1.3 資金墊付壓力較大
對于目前我國多數藥品生產(chǎn)企業(yè)，資金墊付仍是生產(chǎn)企業(yè)無(wú)法承擔的。因此，85％以上的生產(chǎn)企業(yè)采用低價(jià)代理模式，目的就是不在流通領(lǐng)域中墊付流通資金。某醫藥企業(yè)負責人表示“醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算貨款是不可能的，對于一家大型醫療機構而言，他們的藥品涉及幾千家生產(chǎn)企業(yè)，如果逐個(gè)開(kāi)戶(hù)是不現實(shí)的。同時(shí)如果醫療機構不能給生產(chǎn)企業(yè)及時(shí)回款，生產(chǎn)企業(yè)很可能無(wú)法維持生產(chǎn)，影響用藥?！?/span>
3.1.4 藥品質(zhì)量監管存在困難
在醫藥質(zhì)量管理規范方面，生產(chǎn)加工的過(guò)程決定了藥品的質(zhì)量品質(zhì)，流通過(guò)程質(zhì)量管理是保證已有質(zhì)量品質(zhì)不發(fā)生變異，以及一旦發(fā)生變異后能及時(shí)發(fā)現并避免影響擴大的有效手段。1992 年我國出臺了《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》(GSP)，是指在藥品流通過(guò)程中，針對藥品儲存、銷(xiāo)售等售后服務(wù)等環(huán)節而制定的保證藥品質(zhì)量標準的一項管理制度。在配送環(huán)節中，藥品配送質(zhì)量管理對質(zhì)量安全要求較高，同時(shí)需要“全員參與”、“全程管理”、“對象全面”，并是一個(gè)隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程。由于藥品的特殊性決定了無(wú)論是在基礎設施還是在管理手段方面都與眾不同，具有相對獨立性。
3.2 “一票制”理論分析
那么，上述問(wèn)題是如何產(chǎn)生的？筆者認為，從經(jīng)濟學(xué)理論層面深層次分析，推行“一票制”配送模式主要問(wèn)題為：“未深入解構流通成本增加成分和成因，忽視了流通企業(yè)在市場(chǎng)化機制社會(huì )分工的不可替代特殊功能”。根據大衛· 李嘉圖比較優(yōu)勢理論，從社會(huì )角度出發(fā)，有效流通政策必須在充分考慮政策對象的利益和行為基礎上，最大限度發(fā)揮市場(chǎng)專(zhuān)業(yè)分工化，保證流通企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)獲得最高勞動(dòng)生產(chǎn)率。
3.2.1 基本流通成本加價(jià)是否系藥品價(jià)格虛高的主要組成部分
從藥品流通成本的具體構成來(lái)看，我國藥品流通框架內形成了醫院公關(guān)體系和多級代理體系。如圖2 所示，藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過(guò)代理進(jìn)入醫院或藥店環(huán)節中，“代理”環(huán)節實(shí)際上被附加了雙重功能。一方面是解決藥品營(yíng)銷(xiāo)問(wèn)題，對醫療機構進(jìn)行公關(guān)；另一方面需要完成藥品的倉儲和向醫院、藥店的配送活動(dòng)。這形成了藥品流通中的層層代理關(guān)系，在事實(shí)上表現為“層層加價(jià)”。多級代理體系中包含兩部分費用，一部分是正常的流通費用；另一部分是醫院公關(guān)費用，而這一部分占了較大比重，約占總藥價(jià)的30％～ 40％，這表明藥品加價(jià)率過(guò)高的根本原因依然為我國“醫藥未分開(kāi)”的體制，公立醫院改革不到位?！搬t藥未分開(kāi)”的體制導致了藥品流通承擔了更多不屬于藥品范疇的責任，并使其成為整個(gè)醫療衛生服務(wù)體系中各個(gè)利益相關(guān)體的重要利益來(lái)源渠道。
3.2.2 生產(chǎn)企業(yè)自行配送是否能完全替代專(zhuān)業(yè)流通企業(yè)的市場(chǎng)功能
我國藥品的配送企業(yè)主要有四大功能：藥品運送、藥品信息溝通、資金墊付、藥品質(zhì)量監管。我國醫藥配送企業(yè)一般都有自己內部的物流體系，有完善的常溫庫、陰涼庫、冷庫、驗收養護室等專(zhuān)業(yè)檢測設備，對藥品的質(zhì)量和倉儲進(jìn)行監督。部分配送企業(yè)還有完善的監控和計算機網(wǎng)絡(luò )信息系統，與醫療機構形成完整的信息溝通鏈。同時(shí)，配送企業(yè)還承擔了醫療機構資金墊付的功能，為醫療機構提供充足的回款時(shí)間。如果要實(shí)現上述四種功能，對生產(chǎn)企業(yè)的硬件及軟件條件均有較高的要求，需要兩種替代方式：一是醫療機構與生產(chǎn)企業(yè)分別替代，這與社會(huì )專(zhuān)業(yè)化分工不符，不可行。二是通過(guò)采購平臺替代，但我國現階段采購平臺不成熟，功能尚未健全，使得多數省份無(wú)法實(shí)現這一功能。
4、結論與政策建議
4月26日國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫藥衛生體制改革2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確了在醫改試點(diǎn)省份要在全范圍內推廣“兩票制”，藥企和配送企業(yè)計算配送費用，直接結算貨款。為響應國家政策，我國已有多個(gè)醫改試點(diǎn)省份開(kāi)始對“兩票制”進(jìn)行試點(diǎn)，并取得良好效果。因此，下一階段我國應繼續貫徹落實(shí)國家政策，通過(guò)實(shí)施“兩票制”減少流通環(huán)節，降低流通成本。
4.1 倡導公立醫院改革，“三醫聯(lián)動(dòng)”政策聯(lián)合發(fā)力
綜合對藥品流通成本組成的分析，筆者發(fā)現藥品價(jià)格過(guò)高的根本原因依然為我國“以藥養醫”體制。在該體制下，藥品銷(xiāo)售收入成為醫生收入的主要來(lái)源之一。因此，只有通過(guò)公立醫院改革，徹底取消藥品順價(jià)加價(jià)等問(wèn)題，使得藥品采購成本成為醫院自發(fā)需求，才能從根本上解決藥品流通加成問(wèn)題，降低藥品價(jià)格。
4.2 強化采購平臺建設，完善市場(chǎng)化機制
我國中小型藥品生產(chǎn)企業(yè)居多，其自身并不具備完善配送物流體系的能力；同時(shí)，根據宏觀(guān)經(jīng)濟社會(huì )專(zhuān)業(yè)化分工理論，經(jīng)濟的發(fā)展必然伴隨著(zhù)各領(lǐng)
域更細致的專(zhuān)業(yè)化分工，藥品配送企業(yè)在藥品流通環(huán)節中是不可缺少的一部分。我國應營(yíng)造“一票制”、“兩票制”、“多票制”多種模式并存且多方共贏(yíng)的政策環(huán)境，并逐步向“一票制”配送模式過(guò)渡。
4.3 完善監管體系，構建公平競爭機制
現階段，在公立醫院改革與藥品集中采購政策尚處于完善階段的前提條件下，筆者認為應當加強對藥品流通行業(yè)的監管體系建設，構建公平競爭的市場(chǎng)機制。具體而言，7 號文已提出“對因配送不及時(shí)影響臨床用藥或拒絕提供偏遠地區配送服務(wù)的企業(yè)，省級藥品采購機構應及時(shí)糾正，并監督其限期整改?！备魇员菊邽榛A，加強藥品流通環(huán)節價(jià)格監管，對配送企業(yè)進(jìn)行整改。同時(shí)取消藥品加成，明確藥品批發(fā)環(huán)節和醫療機構銷(xiāo)售環(huán)節的差價(jià)率控制標準。出臺相應法律措施，打擊不合理加價(jià)。通過(guò)政府規制對流通市場(chǎng)進(jìn)行規范、整改和監督，杜絕購銷(xiāo)中行賄、回扣的行為。
