官場(chǎng)明星詹積富pk藥界大咖劉謙：誰(shuí)與爭鋒？
日期：2016/8/17
近日，全國醫改明星、三明醫改操盤(pán)手、新任福建省醫保辦主任詹積富在接受采訪(fǎng)時(shí)表示：“如果全國300萬(wàn)的醫藥代表大軍不消失，不轉行，老百姓不可能 不吃冤枉藥，不開(kāi)冤枉刀，不花冤枉錢(qián)”。對于此番言論，知名醫藥作家、處方藥營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)家劉謙針?shù)h相對的指出：“醫藥代表不是高藥價(jià)或者醫療弊端的罪魁禍首， 以藥養醫才是醫療亂象的根源......”。
一個(gè)是當紅醫改明星，一個(gè)是藥界網(wǎng)絡(luò )大咖，大咖斗嘴，立即刷爆了朋友圈，引發(fā)了社會(huì )各界的關(guān)注和討論。然而，筆者仔細拜讀后發(fā)現,他們對待藥價(jià)虛高是典型的“屁股決定立場(chǎng)”，兩人并沒(méi)有抓住問(wèn)題的重點(diǎn)，更沒(méi)有看清事情的本質(zhì)，所言之處難 免過(guò)于片面，有些言論甚至嚴重脫離實(shí)際。為此，筆者對二位大咖就藥價(jià)虛高展開(kāi)的爭論進(jìn)行剖析點(diǎn)評，究竟誰(shuí)是誰(shuí)非，請列位看官評判。
一、在藥價(jià)虛高與醫藥代表的關(guān)系問(wèn)題上，詹積富40分，劉謙10分
如何看待醫藥代表，是二人這次過(guò)招的焦點(diǎn)。如果滿(mǎn)分是100分的話(huà)，筆者給詹積富打40分，給劉謙10分。理由何在呢？
詹積富所指的300萬(wàn)醫藥代表，明顯是指業(yè)內所說(shuō)的專(zhuān)門(mén)給醫生送回扣、刺激醫生多開(kāi)藥的人，俗稱(chēng)藥蟲(chóng)子、藥販子、自然人、居間人、槍手等。詹積富把藥價(jià)虛 高、回扣泛濫、過(guò)度用藥等一系列嚴重問(wèn)題歸咎于沒(méi)有決定權的醫藥代表而放過(guò)決定藥品價(jià)格的衛計委、招標辦以及負責藥品采購和使用的醫院和醫生，顯然是如劉 謙所說(shuō)，把醫藥代表當做了“體制的替罪羊”，把罪責歸因于醫藥代表完全是因為醫藥代表“惹得起”，“柿子撿軟的捏”，而對于真正有權力的部門(mén)如衛計委及其 下屬的招標辦，詹積富卻不敢惹，至少不敢公開(kāi)惹。因此，詹積富拿“惹得起”的醫藥代表作“替罪羊”，未能或者未敢指出真正的罪魁禍首，只能打40分。
為何只給劉謙10分呢？因為詹積富所說(shuō)的300萬(wàn)醫藥代表，雖然不能稱(chēng)之為藥價(jià)虛高和過(guò)度用藥等問(wèn)題的罪魁禍首，但是稱(chēng)之為“幫兇”則比較準確。為了刺激醫 生多開(kāi)藥，這些醫藥代表必須想盡千方百計、不擇一切手段搞定醫生，要錢(qián)給錢(qián)，要學(xué)分給學(xué)分，要色給色，總之是醫生認什么，他們就給什么，投其所好、供其所 需，從而助推了藥價(jià)虛高、加劇了藥物濫用?？墒?，劉謙把這些已經(jīng)被社會(huì )公認并習慣稱(chēng)之為“醫藥代表”的人稱(chēng)為“偽醫藥代表”，并用大段筆墨教育公眾什么是 真正的醫藥代表，并進(jìn)一步指出“全世界都有醫藥代表，他們的價(jià)值早就被醫療系統肯定”。但現實(shí)情況是，詹積富所說(shuō)的300萬(wàn)醫藥代表中有萬(wàn)分之一是劉謙所 謂的真正醫藥代表嗎？從葛蘭素史克（中國）這樣的跨國公司的醫藥代表也直接給醫生回扣來(lái)看，所謂“真正的醫藥代表”顯然不到萬(wàn)分之一，其所占比例完全可以 忽略不計。因此，劉謙的表述脫離了現實(shí)，不但沒(méi)有任何現實(shí)意義，反而搞亂了社會(huì )思想，不利于清除這些“幫兇”。鑒于劉謙雖然指出了醫藥代表不是藥價(jià)虛高的 罪魁禍首（其認為，藥品的價(jià)格由衛計委和招標辦確定、藥品的采購和使用由醫院和醫生決定，醫藥代表雖然說(shuō)有點(diǎn)影響力但絕對不是決定性因素，承擔不了主要責 任），但其對醫藥代表的認識則完全停留在概念上，不但否認了醫藥代表助推了藥價(jià)虛高、加劇了藥物濫用這個(gè)眾所周知的基本事實(shí)，其觀(guān)點(diǎn)嚴重脫離實(shí)際，嚴重失 真，對社會(huì )影響極壞，因此只給10分。
二、在藥價(jià)虛高與流通環(huán)節的問(wèn)題上，詹積富20分，劉謙50分
詹積富說(shuō)：“我們對藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行了摸底，發(fā)現藥企通過(guò)省外企業(yè)倒票，省級采購中標價(jià)是出廠(chǎng)價(jià)的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價(jià)格也是出廠(chǎng)價(jià)的幾倍甚 至幾十倍”。詹積富認為藥價(jià)虛高的原因在于“流通環(huán)節過(guò)多、層層加價(jià)”，有必要通過(guò)“兩票制”（藥廠(chǎng)到藥品流通企業(yè)開(kāi)一次票、藥品流通企業(yè)開(kāi)一次票，即藥 品從出廠(chǎng)到進(jìn)醫院只允許經(jīng)過(guò)一個(gè)流通環(huán)節）來(lái)減少藥品流通環(huán)節，解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。對此，劉謙則認為流通企業(yè)“遠沒(méi)有那么大的能耐推高藥價(jià)”、“中國的 藥品流通中間渠道確實(shí)是多了一點(diǎn)，但遼闊的地域和多變的政策，也注定藥品分銷(xiāo)并不是兩票制這么簡(jiǎn)單。二類(lèi)疫苗渠道嚴控后的各種缺貨和擠壓并存，就說(shuō)明分銷(xiāo) 商并不只是抬高了價(jià)格，它們也是有用的?！?/span>
在如何看待流通環(huán)節的問(wèn)題上，如果滿(mǎn)分是100分的話(huà)，筆者給詹積富打20分，給劉謙50分。理由何在呢？
詹積富把藥價(jià)虛高的原因歸結為流通環(huán)節過(guò)多，顯然有違最基本的常識。試想，如果醫藥流通企業(yè)多倒幾次票就能賺錢(qián)，天下真有這等好事的話(huà)，中國人豈不是只要多 開(kāi)辦一些藥品流通企業(yè)、食品流通企業(yè)、化工品流通企業(yè)，坐在家里開(kāi)票就能把全世界的錢(qián)賺到中國來(lái)？再者，如果通過(guò)流通企業(yè)倒票就能把價(jià)格抬高，藥廠(chǎng)為何不 在出廠(chǎng)時(shí)就把價(jià)格提高到頂而要把利潤拱手相讓給下游的流通企業(yè)？如果減少流通環(huán)節就可以降低價(jià)格，為何沒(méi)有人提出用“兩票制”來(lái)降低手機、彩電、冰箱、食 品等的價(jià)格呢？
其實(shí)，從詹積富的言論中可以發(fā)現，患者最后支付的都是中標價(jià)，而這個(gè)中標價(jià)恰好是政府招標確定的，與流通環(huán)節的多 少沒(méi)有任何關(guān)系。作為真正的買(mǎi)主，醫院和醫生對藥品價(jià)格比誰(shuí)都清楚，藥企要想把價(jià)格虛高的藥品賣(mài)出去，就必須把虛高中標價(jià)中的水分洗出來(lái)，作為給醫生的回 扣，否則，就別想有銷(xiāo)量。而洗出回扣的方式，無(wú)非是兩個(gè)途徑，一個(gè)是從生產(chǎn)企業(yè)洗出來(lái)，如葛蘭素史克（中國）通過(guò)旅行社洗出用于回扣的現金；另一個(gè)就是通 過(guò)流通企業(yè)洗出來(lái)。沒(méi)有政府確定的中標價(jià)虛高這個(gè)基本的前提，作為中間商的藥品流通企業(yè)哪里有走票洗錢(qián)的生意可做呢？因此，在這個(gè)問(wèn)題上，詹積富最多只能 得20分。
劉謙認識到了流通企業(yè)“也是有用的”并指出了流通企業(yè)“遠沒(méi)有那么大的能耐推高藥價(jià)”。這表明他意識到了藥價(jià)虛高的根 源不在于藥品流通環(huán)節。事實(shí)上，政府如果非要把手伸的長(cháng)長(cháng)的，用行政手段減少流通環(huán)節，其結果必定適得其反（中標價(jià)格虛高的藥品，其洗錢(qián)環(huán)節將會(huì )被逼上移 到生產(chǎn)企業(yè)，而中標價(jià)格不虛高的藥品則會(huì )因為不能選用成本最低、效率最高的流通模式而短缺）。劉謙所舉的二類(lèi)疫苗渠道管控的后果已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。
那 么，為什么僅僅給劉謙50分呢？因為他還是認為流通企業(yè)“抬高了價(jià)格”，這是完全錯誤的。而且，劉謙也沒(méi)有認識到流通環(huán)節過(guò)多完全是因為虛高的藥價(jià)有洗出 現金、用于回扣的需要，不但不是藥價(jià)虛高的原因反而是藥價(jià)虛高的結果。這說(shuō)明他并沒(méi)有真正搞清楚藥價(jià)虛高與藥品流通環(huán)節之間的關(guān)系。
三、在藥價(jià)虛高與“以藥補醫”關(guān)系上，詹積富0分，劉謙0分
詹積富和劉謙都認為“以藥補醫”的體制推高了藥價(jià)，導致了回扣的泛濫。劉謙甚至將“以藥補醫”視為藥價(jià)虛高、回扣泛濫的罪魁禍首，有必要通過(guò)零差率政策來(lái)破除“以藥補醫”。然而，無(wú)數事實(shí)證明，他們恰好說(shuō)反了。
2011 年，中央電視臺以《招出來(lái)的高藥價(jià)》為題曝光了出廠(chǎng)價(jià)為0.60元的克林霉素磷酸酯注射液（0.3g/2ml）在公立醫院的銷(xiāo)售價(jià)格虛高2000%的丑 聞。同樣是山東魯抗辰欣生產(chǎn)的完全相同的藥品，北京隆福醫院的采購價(jià)為11元/支，以藥補醫的程度被政府限制為15%，零售價(jià)為12.65元/支，醫生收 受的回扣為4.4元/支?？墒?，在山東一個(gè)民營(yíng)醫院，該藥品的采購價(jià)為0.64元/支，零售價(jià)為2元/支，以藥補醫的程度為213%，醫生沒(méi)有回扣。民營(yíng) 醫療機構的以藥補醫程度為213%，公立醫院的以藥補醫程度為15%，但是后者銷(xiāo)售給患者的價(jià)格比前者高出6倍，而且還有巨額的回扣，這不恰好證明以藥補 醫程度越低，藥價(jià)虛高越離譜、藥品回扣更嚴重嗎？
再看幾個(gè)例子：
2012年《健康報》和《中國醫院報道》同時(shí)刊文指出，“雖然藥品回扣現象由來(lái)已久，但在醫改以前，這種現象尚沒(méi)有滲透到鄉鎮衛生院醫生”、“鄉鎮衛生院實(shí)行藥品零差率制度后，出現了一個(gè)始料未及的新現象：藥品促銷(xiāo)商把回扣直接發(fā)給鄉鎮衛生院醫生”。
2015年1月21日，人民網(wǎng)等媒體報道，亳州市一名藥商給安徽省省長(cháng)王學(xué)軍留言，舉報一些鄉鎮衛生院工作人員公然索取回扣。對此，亳州市政府回復表示：經(jīng)進(jìn)行調查核實(shí)，有6家鄉鎮衛生院存在院長(cháng)、醫生、財務(wù)人員等違規收取藥品回扣的問(wèn)題。
諸如此類(lèi)的例子不勝枚舉。由此可見(jiàn)，把“以藥補醫”視為藥價(jià)虛高、回扣泛濫的原因與事實(shí)完全相反（為什么實(shí)施零差率后反而會(huì )導致藥價(jià)虛高和回扣泛濫，后文將重點(diǎn)展開(kāi)分析），純粹屬于想當然，是完全錯誤的。在這個(gè)問(wèn)題上，詹積富和劉謙都只能得0分。
四、在藥價(jià)虛高與政府投入的關(guān)系上，詹積富100分，劉謙0分
劉謙指出，“以藥養醫才是醫療亂象的根源之一，而以藥養醫的原因又是政府對醫療的投入不足造成的。因為根源問(wèn)題遲遲不解決，所以你會(huì )看到藥價(jià)降到藥企苦不堪 言，很多低價(jià)藥被迫停產(chǎn)，但老百姓醫療負擔毫不減輕?！痹谶@里劉謙把藥價(jià)虛高、回扣泛濫歸咎于 “以藥補醫”，并且認為政府投入不足才是最根本的原因，解決的辦法在于加大政府投入。
事實(shí)果真如此嗎？
眾所周知，新醫改自2009年啟動(dòng)以來(lái)，政府投入的力度是空前的。最新的統計數據顯示，2009年到2015年六年間全國各級財政醫療衛生累計支出達到 56400多億元，年均增幅達20.8%，比同期全國財政支出增幅高4.8個(gè)百分點(diǎn)，遠高于同期全國經(jīng)濟增長(cháng)率。但結果如何呢？2014年，人民日報以 《政府投入巨大，但未能減輕個(gè)人的醫療負擔》為題告訴人們，大量的政府投入打了水漂。那么錢(qián)到哪里去了呢？2014年，國際權威醫學(xué)雜志 《柳葉刀》上 刊文指出，“新增投入的大部分被浪費掉，流向了醫院、醫生、藥房和制藥企業(yè)，他們的收入大幅增加，但患者得到的服務(wù)和質(zhì)量并沒(méi)有提升?！睙o(wú)論是看工信部的 統計數據，還是看制藥企業(yè)的財報，我們都會(huì )發(fā)現：新醫改以來(lái)的這幾年，中國藥品制造業(yè)的日子是歷史上罕見(jiàn)的滋潤，增幅一直是GDP的兩倍以上，在所有行業(yè) 里時(shí)最高的，而劉謙竟然說(shuō)“藥價(jià)降到藥企苦不堪言”？！如此睜著(zhù)眼睛說(shuō)瞎話(huà)，用“無(wú)知”是無(wú)法解釋的，只能用“無(wú)恥”來(lái)說(shuō)明。因此，給0分不給負分就算是 客氣的了。
在這個(gè)問(wèn)題上，詹積富雖然也強調政府投入很重要，但他沒(méi)有像劉謙一樣站在藥企的利益上說(shuō)話(huà)，而是真正站在社會(huì )和老百姓 的角度說(shuō)了一些真話(huà)，體現了改革者的擔當和責任。他在受訪(fǎng)時(shí)指出，“銷(xiāo)售價(jià)和出廠(chǎng)價(jià)之間的差額，由醫療機構獲得15%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%左右的 配送費，醫藥代表獲得20%左右推銷(xiāo)費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外倒票公司獲得10%左右的倒票費”；“醫改中增加政府投入非常重要，但眼下 堵住醫療資源的浪費更為重要，否則投入再多也是無(wú)底洞，根本起不到效果?！卑凑照卜e富的說(shuō)法，藥價(jià)中20%給醫藥代表的提成、30%給醫生的回扣和10% 的倒票費這三項占到了藥品費用的60%，都是應該去掉的，否則政府投入再多也沒(méi)有用。實(shí)際上，三明醫改之所以能夠取得“患者負擔大幅降低、醫保資金扭虧為 盈、醫生待遇明顯上漲”，主要原因就在于他敢于不執行福建省的藥品集中招標采購政策，以“限價(jià)采購”的名義搞二次議價(jià)，在一定程度上擠出了虛高藥價(jià)中的水 分（他自己承認大約還有20%的水分沒(méi)有擠出來(lái)），這顯然不符合藥廠(chǎng)、藥商和醫藥代表的利益，但符合國家和老百姓的利益，必須點(diǎn)贊，給100分！
既然藥價(jià)虛高、回扣泛濫的根源既不是醫藥代表，又不是中間環(huán)節過(guò)多，既不是以藥補醫，又不是政府投入不足，那么根源究竟是什么呢？
答案很簡(jiǎn)單，就是兩項政策：一項叫做省級藥品集中招標采購，俗稱(chēng)招標；另一項叫做破除以藥補醫政策，即零差率。為什么這樣說(shuō)呢？
第一，現行的藥品招標是典型的掛羊頭賣(mài)狗肉，名為藥品集中采購，實(shí)為行政定價(jià)，倒逼投標企業(yè)開(kāi)展隱性交易的競爭。
現 行的省級“藥品集中采購”在如下幾個(gè)方面存在嚴重問(wèn)題：一是主導藥品集中招標采購的政府機構不是藥品的購買(mǎi)主體和支付主體，只定價(jià)格，不管采購，只招不 采，價(jià)格的高低與己無(wú)關(guān)，不可能有降價(jià)的動(dòng)力，反而很容易被投標企業(yè)俘獲，推高藥價(jià)；二是由于藥品集中采購只定價(jià)格，不管采購，中標的藥品生產(chǎn)企業(yè)在向醫 療機構銷(xiāo)售藥品時(shí)，必須開(kāi)展第二次競爭——隱性交易的競爭，這就讓藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的競爭方式發(fā)生了顛覆性的改變，只有中標價(jià)虛高、回扣空間大的藥品才能 在競爭中取勝，這既是廉價(jià)藥消失的根本原因，也是投標企業(yè)競相高價(jià)投標的根本原因；三是無(wú)視醫療機構采購量的大小、配送距離的遠近、回款條件的差異等市場(chǎng) 因素對交易價(jià)格的正常影響，強制規定全省一個(gè)價(jià)，禁止“二次議價(jià)”，這樣的價(jià)格不可能是合理的。
第二個(gè)，零差率扭曲了醫療機構的藥品采購導向和結果，倒逼藥企開(kāi)展隱性交易的競爭。
“買(mǎi) 方獲利”是招標采購的基本前提，而零差率卻禁止公立醫療機構獲利，這就讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)之間公開(kāi)的價(jià)格競爭機制失靈，倒逼他們不得不開(kāi)展“高定價(jià)、大回 扣”的隱性交易競爭。因為，在零差率政策下，雖然價(jià)格高與低的藥品都不能讓醫療機構獲利，但是“價(jià)格虛高有回扣的藥品”能夠讓醫生暗中獲利，而藥品的銷(xiāo)量 取決于醫生手上的那一支筆，因此零差率政策的實(shí)施結果是“價(jià)格虛高有回扣的藥品”淘汰“價(jià)格合理無(wú)回扣的藥品”。要想不被淘汰，投標的藥企只有“高定價(jià)、 大回扣”這一條路可走。所以，行內才有“高價(jià)中標是金礦、低價(jià)中標死翹翹”的說(shuō)法。
由此可見(jiàn)，在藥品集中招標采購和零差率這兩項政策的共同作用下，企業(yè)之間公開(kāi)的價(jià)格競爭機制失靈，只有“高定價(jià)、大回扣”這一條路可走。這就是“藥價(jià)虛高、回扣泛濫”的根源。
新 醫改以來(lái)，在既得利益集團的誤導下，破除“以藥補醫”成為最主要的改革目標，零差率成為最主要的改革政策，把醫改引向了歧途。實(shí)際上，“以藥補醫”有兩 種，一種是“明補”，指的是醫療機構公開(kāi)獲取的藥品購銷(xiāo)差價(jià)；一種是“暗補”，指醫生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著(zhù)此消彼長(cháng)的關(guān)系，放開(kāi)“明 補”就會(huì )遏制“暗補”，限制或禁止“明補”就會(huì )倒逼“暗補”的泛濫。零差率之所以導致了回扣的泛濫成災，原因正在于限制和禁止“明補”。
綜上所述，兩位大咖都沒(méi)有真正搞清楚藥價(jià)虛高、回扣泛濫的根源。盡管如此，詹積富和劉謙之間還是有本質(zhì)的差別，總體看來(lái)，詹積富是實(shí)實(shí)在在的站在老百姓和 國家角度思考問(wèn)題，他雖然沒(méi)有公開(kāi)的反對招標、反對零差率，但是他的言論隱隱的透露出了藥價(jià)虛高與招標有關(guān)，從他在三明的改革實(shí)踐來(lái)看，更是直接廢掉了招 標，也允許醫院在低于三明限價(jià)10%的情況下自主采購藥品，這也表明他試圖突破零差率的桎梏。從這個(gè)角度看，作為一個(gè)政府官員，即便他知道藥價(jià)虛高、回扣 泛濫的真正原因，也圄于體制不敢公開(kāi)說(shuō)出來(lái)，只能找一個(gè)替罪羊。而劉謙嘴巴上雖然掛著(zhù)老百姓的利益，但實(shí)際上唯恐招標和零差率被廢除，別有用心、牽強附會(huì ) 的把藥價(jià)虛高的原因歸咎于以藥補醫和政府投入不足，希望維系招標和零差率這兩項罪惡的政策，維系“高定價(jià)、大回扣”的罪惡體系，以便讓見(jiàn)不得陽(yáng)光的醫藥代 表們悶頭發(fā)大財。對劉謙這種人，我們必須時(shí)刻提防，保持高度警惕。
信息來(lái)源：醫藥新勢力
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