【深度】從17省發(fā)文，看未來(lái)醫藥重點(diǎn)趨勢
日期：2016/8/16
2016年時(shí)間行至過(guò)半，不到半數省份出臺《2016年醫改重點(diǎn)工作任務(wù)》，進(jìn)入8月，也只有17省發(fā)文，想想文件要求與發(fā)文內容之間存在的時(shí)間錯位，也是醉了。你公司能這樣制定銷(xiāo)售任務(wù)嗎？
余下4個(gè)多月的時(shí)間，不知道還未發(fā)文的14個(gè)省市區該如何制定當年任務(wù)，難道要直接進(jìn)入2017年計劃？或者干脆5年并起來(lái)打個(gè)包發(fā)布十三五規劃？醫改重點(diǎn)任務(wù)，畫(huà)面太美不敢直視，何況，連國務(wù)院的重點(diǎn)工作任務(wù)（國辦發(fā)〔2016〕26號）也是4月下旬才公布的??！還能有什么苛求。
不過(guò)，言歸正傳，調侃歸調侃，但誰(shuí)也無(wú)法輕視《醫改重點(diǎn)工作任務(wù)》對醫藥界帶來(lái)的影響。很多地方上的政策，例如改革藥品供應（采購）政策、醫保支付改革、強化輔助用藥管理、臨床路徑等等大的工作方向，幾乎都能在以往的文件中找到蹤跡。
很多醫藥童鞋，往往后知后覺(jué)，聽(tīng)風(fēng)便是雨，不看文件的源頭而輕信嘴邊飄出毫無(wú)根據的小道消息。但真正的業(yè)內專(zhuān)業(yè)人士早就看到趨勢。
那么，這17個(gè)已經(jīng)發(fā)文的省份，透露出什么樣的醫藥政策趨勢？請看七彩小荔枝做出的歸納總結。
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一、2016是“十三五”（2016 ~ 2020）的開(kāi)局之年，雖然“十三五”醫改規劃至今猶抱琵琶半遮面（國務(wù)院醫改辦要求2016年6月底前完成），但國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展第十三個(gè)五年規劃綱要（2016 ~ 2020）已經(jīng)為醫改指明了前行的方向。
這一個(gè)五年我們有望迎來(lái)向市場(chǎng)化邁進(jìn)的醫療服務(wù)體系和進(jìn)一步完善的醫療保障體系。
1．向市場(chǎng)化邁進(jìn)的醫療服務(wù)體系
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“強基層”的推進(jìn)：全面建立分級診療制度，以提高基層醫療服務(wù)能力為重點(diǎn)；完善基層醫療服務(wù)模式，推進(jìn)全科醫生（家庭醫生）能力提高及電子檔案等工作，實(shí)施家庭醫生簽約模式；全面實(shí)施臨床路徑；實(shí)施慢性病綜合防控戰略。
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醫療價(jià)格的市場(chǎng)化與社會(huì )辦醫的擴大：減少政府對價(jià)格形成的干預，理順醫療服務(wù)價(jià)格；完善醫師多點(diǎn)執業(yè)制度；鼓勵社會(huì )力量興辦健康服務(wù)業(yè)，推進(jìn)非營(yíng)利性民營(yíng)醫院和公立醫院同等待遇。
點(diǎn)評：
1）醫療服務(wù)資源分布規劃與患者就醫路徑調整將成為未來(lái)一段時(shí)間的工作重點(diǎn)。醫藥界應及時(shí)調整自己的資源適應這個(gè)趨勢。
根據國家衛計委公布的《2015年衛生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統計公報》，2015年我國個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例已經(jīng)下降到29.97%。世界衛生組織認為當個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例低于30%時(shí)，醫療體系一般能提供公平可及的服務(wù)，但服務(wù)可及性對于農村人口仍然存在障礙。
這意味著(zhù)醫療服務(wù)資源分布規劃與患者就醫路徑調整將成為未來(lái)一段時(shí)間的工作重點(diǎn)。醫藥界應及時(shí)調整自己的資源投入，以適應這個(gè)變化趨勢。
例如，限制公立醫療機構的規模，鼓勵社會(huì )辦醫，并且非公醫院的數量在2015年9月已經(jīng)超過(guò)公立醫院，藥企應看到這個(gè)趨勢，適當投入產(chǎn)品、銷(xiāo)售資源到非公醫院。
2）成功的分級診療是患者自愿選擇的結果，也因此離不開(kāi)基層藥品可及性與診療能力的提高。
而長(cháng)期穩定的家庭醫生簽約服務(wù)機制有望將疾病診療、患者管理與公共衛生相結合，扭轉現有醫療資源與患者主要集中在三級醫院的醫療服務(wù)模式，實(shí)現以人為本的健康管理，也帶來(lái)更有溫度的醫患關(guān)系。
國務(wù)院26號文出臺后，已發(fā)布醫改工作重點(diǎn)的各省均對分級診療與家庭醫生提出了要求，其中黑龍江、吉林、河南、甘肅明確了縣域內就診率目標（80%或90%）；而黑龍江、吉林、浙江、江西則對家庭醫生簽約重點(diǎn)人群做出了定義，如老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢病患者、殘疾人、失獨家庭等。
3）50個(gè)病種展開(kāi)臨床路徑管理，將影響各省用藥乃至招標采購、醫保支付
臨床路徑意味著(zhù)診療行為與用藥的標準化管理，也是醫保支付方式改革中按病種付費與住院診斷關(guān)聯(lián)群（DRGs）的基礎。國務(wù)院26號文中要求新制修訂50個(gè)疾病的臨床路徑，目前國家衛生計生委已分兩批公布。
各省已逐步落實(shí)50個(gè)病種臨床路徑管理，藥企應該密切關(guān)注制定情況，應結合自身情況，重視藥物經(jīng)濟學(xué)和循證醫學(xué)，加大對藥品學(xué)術(shù)資源的挖掘。隨著(zhù)未來(lái)各省政策的落實(shí)鋪開(kāi)，臨床路徑管理不僅僅體現在臨床用藥上，還將影響各地藥品招標采購、醫保支付標準等關(guān)鍵政策。可參考（點(diǎn)擊右邊藍字進(jìn)入?山西公布首批50個(gè)病種，將在縣級醫院開(kāi)展臨床路徑（附目錄））
4）醫療服務(wù)價(jià)格改革，將成為騰籠換鳥(niǎo)的關(guān)鍵所在。
醫療服務(wù)在公立醫院收入盤(pán)子中大概占比為30%，醫院其他收入：藥品45%、耗材8%，財政投入不到10%。目前國家的醫改措施是不余遺力降低藥品價(jià)格以此騰出空間來(lái)提高醫療服務(wù)價(jià)格，此之謂“騰籠換鳥(niǎo)”。
目前各省藥品降價(jià)幅度明顯，但醫療服務(wù)價(jià)格的提升受到經(jīng)濟、技術(shù)、社會(huì )、等多重因素的博弈，而難以在較短時(shí)間內改變。這就直接影響了醫改，特別是醫務(wù)工作者的積極性，也為社會(huì )及患者詬病。因此，在解決了藥品費用開(kāi)支過(guò)快上漲之后，醫療服務(wù)價(jià)格成為醫改的又一重點(diǎn)。
5）社會(huì )辦醫的突破
社會(huì )辦醫有利于提供多元化的醫療服務(wù)與競爭性市場(chǎng)環(huán)境的形成。只是雖有新醫改多年的倡導性政策，卻始終為醫師多點(diǎn)執業(yè)與醫保定點(diǎn)醫療機構管理的藩籬所限?！笆濉逼陂g在中央政府“簡(jiǎn)政放權”的思路指導下，市場(chǎng)環(huán)境有望取得進(jìn)一步突破。
2．進(jìn)一步完善的醫療保障體系
點(diǎn)評：
1）醫保門(mén)診統籌制度僅在北上廣深及其他不多的幾個(gè)城市建立，尚有較大空間
門(mén)診費用統籌意味著(zhù)一般門(mén)診疾病就診與取藥可以獲得報銷(xiāo)，這一制度的普遍建立將提高參?；颊哚t改中的獲得感。
我國現行的三個(gè)基本醫療保險制度（城鎮職工、城鎮居民、新農合）在各地市建立時(shí)，首先考慮的都是對住院醫療費用的保障，而后擴大到花費較高的特定門(mén)診疾?。ㄍǔ７Q(chēng)為門(mén)診大病或門(mén)慢門(mén)特）。
至今為止，除了一線(xiàn)城市（如北上廣深）外，絕大部分地市（包括大部分省會(huì )城市）均尚未建立門(mén)診統籌制度。
2）長(cháng)期護理保險是進(jìn)入人口老齡化社會(huì )的保障需要，保險+藥企商業(yè)模式或可嘗試
長(cháng)期護理保險是對老年人與失能人員 “老有所養”的政策保障。隨著(zhù)原來(lái)由家庭承擔的老年護理逐漸成為社會(huì )保險的一部分，對老年患者生活質(zhì)量產(chǎn)生長(cháng)期嚴重影響的疾病管理亦可能隨之被提上日程。
日本與臺灣在社會(huì )老齡化率（65歲以上老年人占比）達到13%左右時(shí)均以社會(huì )保險形式確立了老年護理制度。2014年我國65歲以上老年人占比為10.1%，我國整體進(jìn)入老齡化社會(huì )。
目前人口老齡化狀況最嚴重的城市是上海，2015年65歲以上老年人比例已接近20%。社會(huì )老齡化壓力下對老年人的護理保障已如箭在弦，自2012年起我國已經(jīng)有四個(gè)城市（青島、上海、長(cháng)春與南通）開(kāi)展了長(cháng)期護理保險的探索。
3）多元化的醫療需求必將對應到多元化的醫療保障體系。
重特大疾病救助和疾病應急救助制度將助力社會(huì )保障托底體系，而補充醫療保險和商業(yè)健康保險則重在滿(mǎn)足中高端醫療需求。
4）醫?？刭M朝科學(xué)化精細化發(fā)展
在籌資條件不變的情況下，人口老齡化與期望保障水平提高給醫?；饚?lái)支出增長(cháng)壓力，需要通過(guò)提高基金管理效率解決?！皟杀：弦弧蓖ㄟ^(guò)制度整合有望帶來(lái)基金管理成本的節約與抗風(fēng)險能力的提高，而支付方式改革則意味著(zhù)醫?；鹂茖W(xué)與精細化的控費將逐步推進(jìn)。
5）醫保異地結算最終將全部打通
醫保異地結算是人口流動(dòng)帶來(lái)的“醫保漫游”需求，將給異地居住的退休人員與異地務(wù)工的流動(dòng)人口帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的醫療保障獲得感。2015年，部分省市之間在特定定點(diǎn)醫院已開(kāi)通醫保異地結算。2016年京津冀地區有望實(shí)現醫保結算一體化。
二、制訂深化醫保支付方式改革的政策措施（人力資源社會(huì )保障部/衛生計生委/財政部，要求2016年6月底前完成）三部委至今尚未出臺具體政策文件或是征求意見(jiàn)稿。
點(diǎn)評：
青青子衿，悠悠我心；但為君故，沉吟至今—— “兩保合一”各省的方案與推進(jìn)進(jìn)度直接影響到牽頭的人社部門(mén)對于在中央層面出臺政策的考量。
聯(lián)系到2015年制訂藥品醫保支付標準管理辦法之好事多磨，在陜西明確“兩保合一”歸屬衛生部門(mén)管理之后，今番深化醫保支付方式改革政策順延也在情理之中。畢竟縣官不如現管，名正方才言順。
與此同時(shí)，三明醫保支付方式改革已是大刀闊斧的前行。2016年5月，三明在全市21家縣級及以上公立醫院全面開(kāi)展住院費用全部按病種付費工作，基層定點(diǎn)醫療機構自2017年起全面開(kāi)展。
三、省級醫改重點(diǎn)中的其他特色事項
1. 四川“兩票制”政策
雖然國務(wù)院26號文要求2016在醫改試點(diǎn)省份在全省范圍內推行“兩票制”，但除了2012年已推出兩票制的福建，其他省份至今仍在醞釀中。作為醫改試點(diǎn)省份的四川提出在成熟的地方實(shí)行兩票制。
點(diǎn)評：
在西部省份的偏遠地區，保障藥品供應仍然是主要問(wèn)題——或許對于偏遠地區來(lái)說(shuō)幾票目前還是浮云。
2. 安徽、浙江、福建與湖南的“醫保藥品支付標準”
安徽、浙江與福建此前已經(jīng)試點(diǎn)醫保藥品支付標準將繼續推進(jìn)，湖南亦明確要“開(kāi)展基本醫保藥品支付標準制定工作”。
點(diǎn)評：
雖然2015年人社部門(mén)并未如期出臺藥品醫保支付標準管理辦法，但2016年國務(wù)院26號文明確提出“開(kāi)展基本醫保藥品支付標準制定工作”——對于醫保藥品支付標準的探索將擴面與深化。
3. 湖南倡導“醫保經(jīng)辦機構統一+醫?；鸸芾碇行倪M(jìn)行藥品采購與價(jià)格談判”
點(diǎn)評：
醫保經(jīng)辦機構統一比“兩保合一”又向前邁進(jìn)了一步，畢竟目前城鎮職工基本醫療保險籌資與城鎮居民和新農合之間存在巨大鴻溝，短期來(lái)看統一經(jīng)辦機構可行而統一報銷(xiāo)待遇并不現實(shí)。
在實(shí)現“三保合一”的三明，新出臺的住院費用按病種付費標準對于城鎮職工與城鄉居民亦是分別設定的。
醫?；鸸芾碇行倪M(jìn)行藥品采購與價(jià)格談判則有望實(shí)現付費方進(jìn)行采購——在此有沒(méi)有看到上海醫保帶量采購的影子？
4. 四川的“電子處方認證”與湖南的“醫保結算信息與藥品零售消費信息共享試點(diǎn)”能否助力“醫藥分開(kāi)”？
點(diǎn)評：
醫藥分開(kāi)雖是醫改多年的方向，但畢竟涉及產(chǎn)業(yè)鏈終端環(huán)節利益的重新分配，在零差率與醫藥電商的撬動(dòng)下至今并未出現實(shí)質(zhì)性松動(dòng)。四川與湖南的試點(diǎn)改革是否能助力處方外流，我們拭目以待。
附錄：各省醫改工作重點(diǎn)一覽
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