兩票制與醫保最新深度分析
日期：2016/8/3
興業(yè)證券醫藥團隊（徐佳熹/項軍/李鳴/孫媛媛/霍燃/趙壘/張佳博）
近期醫藥板塊熱點(diǎn)頻現，其中醫藥商業(yè)作為我們年初到現在持續推薦的重點(diǎn)板塊之一，最近相關(guān)政策陸續出臺，包括CFDA修訂GSP法規，各部委發(fā)文聯(lián)合打擊過(guò)票、掛靠，兩票制在多個(gè)省市醞釀推廣實(shí)施，多個(gè)大型商業(yè)企業(yè)資產(chǎn)重組等，整個(gè)市場(chǎng)對于醫藥商業(yè)的關(guān)注度明顯提升。此外，醫保目錄調整的預期再次升溫，7月22日人社部新聞發(fā)布會(huì )上首次透露要把醫保目錄調整工作作為今年的重點(diǎn)工作，并爭取早日啟動(dòng)實(shí)施。目前我們還是沿用2009版醫保目錄，按照五年調整一次的慣例，至今已經(jīng)7年未有調整，考慮到最近有關(guān)部門(mén)放出了積極信號，我們對相關(guān)的品種也進(jìn)行了梳理?；谝陨献兓?，我們特地召開(kāi)了此次電話(huà)會(huì )議，與專(zhuān)家一起和投資者交流上述領(lǐng)域的行業(yè)動(dòng)態(tài)?？傮w而言，我們建議大家積極配置未來(lái)持續受益于新政策環(huán)境下行業(yè)整合提速的大型商業(yè)企業(yè)，同時(shí)關(guān)注新醫保目錄修訂對相應企業(yè)帶來(lái)的機會(huì )。
以下是電話(huà)會(huì )議紀要：
國內醫藥商業(yè)龍頭企業(yè)的全國醫藥銷(xiāo)售總監閔總
關(guān)于醫藥商業(yè)整體環(huán)境：醫藥商業(yè)方面，建國以來(lái)從計劃經(jīng)濟時(shí)代的北京、天津、沈陽(yáng)、廣州、上海等全國五大站直到八十年代以后才開(kāi)始放開(kāi)給私營(yíng)企業(yè)。最早是五大站下邊有省公司，省公司下邊有地區公司，地區公司下邊有縣公司，形成了三到四個(gè)醫藥配送層次。
通過(guò)改革開(kāi)放這些年醫藥商業(yè)板塊的開(kāi)放，涌現出了很多私營(yíng)的醫藥商業(yè)公司，目前全國醫藥商業(yè)類(lèi)企業(yè)除去廠(chǎng)家的銷(xiāo)售公司，大約有五六千家，長(cháng)期持續做醫藥商業(yè)的大概在2000家左右，板塊趨于飽和。
幾個(gè)大的全國性醫藥商業(yè)公司，如華潤、國控、上海醫藥等通過(guò)近些年的并購，基本上初步完成了省級醫藥商業(yè)平臺的建設，國控已經(jīng)開(kāi)始推廣了地市級平臺，傳統的縣級平臺個(gè)人認為不會(huì )再組建了，近些年的醫藥商業(yè)行業(yè)整合，2/3的縣級公司已經(jīng)倒閉，還有1/3還在做醫院托管等和當地相關(guān)政策相關(guān)的業(yè)務(wù)。
華潤建立了全國各個(gè)省的省級平臺，上藥集中在華東和華南區域，民營(yíng)的如九州通建立了60%的省級平臺，建設省級平臺的目的也是為了全覆蓋，因為醫藥商業(yè)公司最大的價(jià)值在于網(wǎng)絡(luò )，網(wǎng)絡(luò )覆蓋全了議價(jià)能力就會(huì )提升。除了全國性的醫藥商業(yè)公司之外，還有多個(gè)區域寡頭，如南京醫藥、廣州醫藥、重慶醫藥、沈陽(yáng)醫藥等，總體來(lái)講全國前一百家醫藥商業(yè)公司占到了全國醫藥商業(yè)90%的市場(chǎng)份額，前三家占到了30-40%的市場(chǎng)份額，整體集中度大大提升。
關(guān)于兩票制和藥占比：最早是福建在試點(diǎn)，得到了省地方政府的大力支持，今年國家想推動(dòng)醫藥支出的降低，所以開(kāi)始推動(dòng)兩票制的推廣,兩票制也是為了降低中間環(huán)節的成本增加，降低藥占比，解決病人買(mǎi)藥貴的問(wèn)題。在此之前，醫院的主要收入來(lái)源于藥品加成，藥占比保持在40%以上，新的政策要求藥占比降到30%以?xún)取?/span>
整體上，目前醫院的政策環(huán)境比較嚴峻，因為15個(gè)點(diǎn)的藥品加成被國家取消，但很多醫院這15個(gè)點(diǎn)的收入已經(jīng)成為其主要收入來(lái)源，所以很多醫院主動(dòng)向醫藥商業(yè)公司尋求被托管，來(lái)彌補這15個(gè)點(diǎn)的收入。兩票制的最終目的是減少流通環(huán)節，多一個(gè)環(huán)節多一份利潤，這個(gè)利潤最終都需要老百姓買(mǎi)單和國家買(mǎi)單。
正如之前所說(shuō)，醫藥商業(yè)公司趨于飽和，兩票制通過(guò)削減中間環(huán)節，推動(dòng)了醫藥商業(yè)集中度的提升，便于行業(yè)監管、藥價(jià)控制和政策傳達。目前，陜西、江西、安徽等十幾個(gè)省陸陸續續正在執行，我們預計明年兩票制在全國就會(huì )廣泛推行。
兩票制對于小型醫藥公司的打擊非常巨大，更激進(jìn)的是阿里在浙江推動(dòng)了一票制，但我們覺(jué)得是不現實(shí)的，OTC還有可能，處方藥很難推廣一票制，也會(huì )受到醫藥商業(yè)公司的抵制。兩票制對于大型商業(yè)公司來(lái)說(shuō)，基本都擁有三級平臺，國藥有國藥分銷(xiāo)，主要是全國性調撥，其次每個(gè)省都有省公司，國藥是唯一一個(gè)在西藏也建立了省公司的醫藥商業(yè)公司，還建立了300多個(gè)地區平臺，每個(gè)都是獨立的法人公司，兩票制就否定了這種模式。
但每個(gè)省的情況也不一樣，有些省認為自己下屬的全資子公司即集團內部交易不算一票，比如陜西、福建。所以對于醫藥商業(yè)公司，本身也在和各省溝通政策的制定。而對于估計1000多家小型的地區公司，他們爭取上游供應商配送資源的能力比較弱，而工業(yè)企業(yè)為了控制渠道和維護成本，一般會(huì )通過(guò)集中采購開(kāi)票到省級平臺，不太會(huì )開(kāi)到地市一級平臺，所以地區公司生存困難。
Q：怎么看待瑞康、嘉事堂商業(yè)公司收購醫療器械公司？是否未來(lái)醫療器械流通也是這個(gè)趨勢，小的被大的收購？整合的難度如何？
A：目前，醫療器械流通還沒(méi)有推行兩票制，國家對器械的管理還不如藥品一樣規范，很多大的商業(yè)公司都已經(jīng)專(zhuān)門(mén)成立了器械部，來(lái)收購醫療器械廠(chǎng)商，就像10年前的藥品行業(yè)，私營(yíng)器械廠(chǎng)商很多，整合還需要時(shí)間，個(gè)人認為會(huì )比藥品的整合還要難。下一步，是否明年會(huì )整合醫療器械，個(gè)人認為還是會(huì )等藥品流通整合好了以后參照藥品實(shí)行兩票制，甚至可能會(huì )像疫苗一樣推動(dòng)一票制。
Q：如果政策沒(méi)有推進(jìn)器械的規范，是否大的商業(yè)公司競爭力不如小的公司？是否預期明年有器械的兩票制？
A：器械分為三類(lèi)，每一類(lèi)要求很不相同，不像藥品有很多規范，一二類(lèi)需要一定資質(zhì)，三類(lèi)器械則根本不需要，所以存在很多關(guān)聯(lián)的交易。我們聽(tīng)說(shuō)是明年將會(huì )有器械整合的政策出臺，目前器械的價(jià)格和渠道還沒(méi)有太大變化。
Q：藥品商業(yè)渠道未來(lái)在不斷整合，國內的藥品90%都是仿制，大部分中國藥品生產(chǎn)企業(yè)都沒(méi)有自己的銷(xiāo)售團隊，基于這樣的市場(chǎng)環(huán)境，對于這些仿制藥的未來(lái)出路何在？
A：真正的醫藥工業(yè)企業(yè)大概五六千家，真正有自己的銷(xiāo)售團隊不足500家，大部分是招商制。所以通過(guò)兩票制，沒(méi)有競爭力的仿制藥小廠(chǎng)家將逐步被淘汰掉。
Q：既然醫藥工業(yè)集中的趨勢是不可避免的，那么從工業(yè)企業(yè)的角度如何選擇仿制藥產(chǎn)品會(huì )比較順應行業(yè)和政策環(huán)境的變化？
A：大的工業(yè)企業(yè)手上都有好幾百個(gè)批文，但真正在有效銷(xiāo)售的大概十分之一左右。對工業(yè)企業(yè)來(lái)講，應該根據治療領(lǐng)域來(lái)建立自己的產(chǎn)品線(xiàn)，篩選一些有價(jià)格優(yōu)勢、療效好的產(chǎn)品，再搭配企業(yè)自身的優(yōu)勢，對于產(chǎn)品肯定要做減法而不是加法。
Q：比如有一個(gè)醫藥商業(yè)企業(yè)，目前主要通過(guò)特色藥的獨家代理權生存，請問(wèn)這種模式面對兩票制的沖擊是否可行？另外如果做B2B，已經(jīng)超過(guò)兩票了，還能不能做？
A：有難度，因為現在很多小的商業(yè)公司存在就是因為中國是人情市、政策市，主要是通過(guò)在小地方托管一些醫院，也是因為可以拿到一些當地的特殊產(chǎn)品和政策。但國家政策導向和市場(chǎng)導向都是往提高集中度的方向發(fā)展。小的商業(yè)公司不一定會(huì )倒閉，會(huì )通過(guò)各種方式比如并購合作來(lái)生存，但要做大不太可能了，這個(gè)集中度提升的趨勢不可逆轉。因為有調撥存在就是因為有差價(jià)，主要來(lái)自于地方政府對稅收的減免，就會(huì )存在包括倒票等行為的存在。集中度高了以后價(jià)差不存在了，一切才可以回歸到藥品價(jià)值本身。
Q：請問(wèn)國控、上藥這樣大的商業(yè)公司在兩票制以后調撥業(yè)務(wù)怎么處理？
A：國控有一款進(jìn)口藥是獨家的，往自己系統內的調撥，正在和各省政府溝通爭取算半票或者不算票，但往系統外的調撥未來(lái)肯定會(huì )消亡。
Q：所以調撥業(yè)務(wù)進(jìn)展主要看政策的執行力？
A：對，因為目前調撥業(yè)務(wù)占比并不小，但調撥業(yè)務(wù)趨于消亡也是好事，可以讓很多關(guān)聯(lián)交易下降。
Q：如果真的執行兩票制，整個(gè)流通環(huán)節規模會(huì )下降？
A：對于廠(chǎng)家來(lái)講，既是損失也是機會(huì )。比如外企會(huì )通過(guò)上藥、華潤、九州通來(lái)做全國獨家總代，這塊業(yè)務(wù)如何發(fā)展對廠(chǎng)家來(lái)說(shuō)也非常重視，對于是通過(guò)商業(yè)渠道還是分裝建廠(chǎng)就會(huì )被迫投入更多關(guān)注。所以?xún)善敝瓶此坪?jiǎn)單，也是個(gè)很大挑戰。
Q：兩票制對于工業(yè)企業(yè)影響也挺大的，成本提升是否很多？
A：是的，兩票制其實(shí)也逼著(zhù)工業(yè)企業(yè)扁平化，調撥業(yè)務(wù)趨于減少。
Q：醫藥政策的出發(fā)點(diǎn)是控制藥品支出和費用控制，工業(yè)和商業(yè)企業(yè)存量藥品費用支出的規模是在下降的，新的藥政對于新藥獲批的節奏還不是特別積極，在這樣的大背景下，在招標推進(jìn)以后，存量業(yè)務(wù)的下降和整體規模的上升，哪一個(gè)是未來(lái)三年對醫藥商業(yè)公司影響最大的？
A：從目前的大環(huán)境看，短期對新藥的發(fā)展不利，目前國家政策致力于將醫藥產(chǎn)業(yè)各環(huán)節中虛的利潤擠干，所以國內企業(yè)當前對于新藥的研發(fā)上市積極性也會(huì )有所下降。
Q：地區性商業(yè)龍頭和全國性商業(yè)龍頭未來(lái)在集中度提升中哪個(gè)更有優(yōu)勢？
A：南藥、廣藥、沈藥、重藥等地方性寡頭，擴張會(huì )同步進(jìn)行，但最終還是全國性大商業(yè)企業(yè)在競爭中占優(yōu)。
Q：一些商業(yè)公司做海外公司全國總代，他們向海外公司采購是否算一票？但如果他們銷(xiāo)售比較強，卻沒(méi)有下游直接配送到醫院的能力，那么再交給商業(yè)公司就又算一票？
A：是的，但政策也在博弈中，所以這對于海外工業(yè)企業(yè)也是一個(gè)沖擊，以后可能會(huì )考慮自己建立國內某省的銷(xiāo)售團隊，以后國內總代就會(huì )是一個(gè)很尷尬的地位。以后就看政策的導向和實(shí)施具體會(huì )如何進(jìn)展，如果輝瑞等在國內有分裝廠(chǎng)就會(huì )好一些，就直接去開(kāi)到某省當地的商業(yè)公司。
Q：兩票制目前針對終端市場(chǎng)是醫院，如果針對配送到藥店OTC的兩票制可能性大嗎？
A：有的。應該會(huì )推，目前還沒(méi)有，但醫院實(shí)施到位之后，OTC藥店推動(dòng)兩票制的可能性也會(huì )變大。
興業(yè)醫藥研究員趙壘
醫保目錄調整：現行的國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄發(fā)布于2009年。此前在2000年和2004、2007年醫保目錄也相繼做過(guò)修訂，目前共有2151個(gè)品種。從以往經(jīng)驗來(lái)看，修訂的頻率基本上是4-5年修訂一次，這次人社部的表態(tài)也是官方首次正式確認了醫保調整的窗口開(kāi)啟。
總體上看，現行的醫保目錄雖然基本滿(mǎn)足臨床需要和廣大參保人員用藥的需求，但普藥占比較高，針對大病和疑難重癥的藥品較少。同時(shí)隨著(zhù)保障水平的提升、眾多新藥逐步上市和醫療需求的增加，對醫保目錄進(jìn)行修訂的必要性也在逐步提升。
我們預計此次醫保目錄修訂將延續以往醫保目錄調整有進(jìn)有出的原則，但擴容（增加品種及劑型等）與整合（與2012年版基藥目錄整合）將是兩大特點(diǎn)。根據以往的做法《國家基本藥物目錄》內的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類(lèi)藥品。此外，新版醫保目錄如何與后續的醫保支付價(jià)格進(jìn)行銜接也值得關(guān)注。
可能會(huì )受益品種的預測：我們認為從總體趨勢來(lái)看，醫?？刭M背景下，品種遴選將更加嚴格。醫保目錄品種篩選的原則主要遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則。
在當前醫?？刭M趨嚴的背景下，我們預計此次醫保目錄修訂將更加注重社會(huì )公眾效益和醫保資金壓力的平衡，對品種的遴選將更加嚴格，產(chǎn)品的創(chuàng )新性、臨床療效、是否臨床亟須、價(jià)格、質(zhì)量等都將成為影響藥品能否進(jìn)入新一版醫保目錄的重要因素。
在部分省份將大病用藥（單抗、靶向藥物等）等逐步納入醫保的趨勢下，我們預計本次修訂同樣有望將部分大病用藥納入國家層面的醫保目錄。從品種的角度考慮，我們認為如下幾類(lèi)品種進(jìn)入新一輪醫保目錄的可能性較大：
1）國家藥品價(jià)格談判的品種；
2）針對重大疾病且臨床亟須的品種；
3）此前納入多省醫保增補目錄的品種；
4）創(chuàng )新藥或有部分品種納入醫保，從鼓勵行業(yè)創(chuàng )新，帶動(dòng)國內醫藥企業(yè)研發(fā)水平提升的角度來(lái)看，不排除部分創(chuàng )新藥進(jìn)入醫保目錄的可能性，特別是納入地方醫保的可能性很大，全國醫保則會(huì )更多考慮鼓勵創(chuàng )新與醫保支付能力間的平衡，但依然值得期待。
品種儲備較多的研發(fā)型藥企有望成為最大受益者。由于2009年之后在國內上市的新藥無(wú)法進(jìn)入目前的國家醫保目錄，影響了患者的支付能力和藥品的可及性，也制約了新藥的市場(chǎng)開(kāi)發(fā)和研發(fā)企業(yè)的積極性。我們預計上述情況有望在新版醫保目錄修訂中逐步改善。由于醫保目錄調整主要堅持專(zhuān)家評審，我們預計此前有較多新品種上市同時(shí)具備較強的專(zhuān)家資源和政府事務(wù)資源的企業(yè)有望成為此次醫改目錄調整的最大受益者。
興業(yè)醫藥首席分析師徐佳熹
從時(shí)間窗口來(lái)看，人社部今年既然表態(tài)了，今年應該會(huì )有動(dòng)作，但具體今年是否可以推出，也要看各方的博弈，利益牽扯比較多，因為這并不是行政決定的，會(huì )參考相關(guān)專(zhuān)家委員會(huì )的決定。
這次我們認為可能會(huì )有的變化，考慮到控費的影響，可能對于的品種的篩選會(huì )更加嚴格。所以我們在挑選可能受益標的時(shí)，對于已經(jīng)進(jìn)入地方醫保增補目錄，但本身臨床推廣意義不大具有輔助用藥性質(zhì)的，就沒(méi)有放入可能受益名單；另外我們認為一些臨床指征比較好的創(chuàng )新藥或者國家重大新藥創(chuàng )新的，特別是一些經(jīng)濟條件比較好，地方企業(yè)大力支持的地方醫保目錄的產(chǎn)品我們認為這次肯定會(huì )進(jìn)入全國醫保目錄。
Q：全國各個(gè)省市醫保藥品和基藥藥品招標進(jìn)度的情況？
A：現在全國大概有八九個(gè)省份從去年年初到至今完成了新一輪的招標，還有20個(gè)省份出了招標文件，整體來(lái)說(shuō)，招標比較慢。但對于很多企業(yè)，招標比較慢對于中報和三季報比較好。其實(shí)從價(jià)格管理的角度，人社部沒(méi)有管過(guò)價(jià)格，所以肯定會(huì )參考這一輪招標支付價(jià)之后才會(huì )開(kāi)始制定自己的降價(jià)機制。所以這一輪招標慢一點(diǎn)，包括二次議價(jià)會(huì )更慢一點(diǎn)，更合理一點(diǎn)，降價(jià)的壓力也會(huì )延緩。
Q：招標類(lèi)型有何變化？
A：從這兩年各個(gè)省招標進(jìn)展來(lái)看，主要是醫院按照國家規定在專(zhuān)門(mén)的平臺提交訂單，招標逐步走向常態(tài)化，藥品采購主要分為這樣幾種，一是招標采購，二是談判采購，三是定點(diǎn)生產(chǎn)，另外一種比較少的是精麻產(chǎn)品有專(zhuān)有平臺采購，另外還有一種就是醫院直接掛網(wǎng)采購，醫院在藥品采購系統直接提出意向訂單，在價(jià)格合理的掛網(wǎng)品種里可以直接采購，醫院有更大自主性。目前來(lái)看，省級招標在延緩，但以后標期會(huì )更短，全國的價(jià)格會(huì )趨向于統一。
Q：總結的可能受益品種里，天士力有兩個(gè)中藥注射劑，怎么考慮進(jìn)入醫保對他們的影響？
A：對于可能受益品種，我們列的主要是化藥和生物藥，但也有幾個(gè)中藥，對此我們主要基于以下幾種考慮，一是這些公司之前是否有想要進(jìn)入醫保目錄的意愿的表態(tài)以及考慮他們的政府公關(guān)能力，二是這些產(chǎn)品本身的屬性是否具有臨床學(xué)術(shù)推廣的價(jià)值，至少要能拿出自己的臨床特色點(diǎn)，三是這幾年中是否有進(jìn)入各個(gè)省地方醫保增補目錄，這樣進(jìn)入全國醫保的可能性就高一些。益氣復脈是符合這些條件的，而丹參多酚酸作為新一代的中藥注射劑，具有其特色的臨床學(xué)術(shù)價(jià)值，因此我們把它們列入了可能受益品種的名單。
Q：能否預測進(jìn)入醫保對天士力這兩種中藥注射劑的銷(xiāo)售額的影響？
A：舒泰神之前的NGF對進(jìn)入醫保和不進(jìn)入醫保的在一個(gè)省份的銷(xiāo)售額進(jìn)行過(guò)比較，大概有三倍的差距，但是在當前的支付環(huán)境下，可能到不了三倍，醫院每個(gè)月會(huì )拉清單，開(kāi)大處方的醫生會(huì )被曝光，這些都會(huì )對銷(xiāo)售有一定影響，但兩到三倍的增長(cháng)還是有可能的，不過(guò)會(huì )比NGF時(shí)代醫保的增量要小。
信息來(lái)源：上海醫藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì )
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