【深度】揭秘美國史上最大規模10億美元醫療欺詐案
日期：2016/7/31
美國《紐約時(shí)報》7月22日報道稱(chēng)，佛羅里達州一個(gè)醫療欺詐團伙在過(guò)去14年間從美國兩個(gè)最大的醫療保險項目“Medicare”和“Medicaid”中騙取資金超過(guò)10億美元。這是美國有史以來(lái)最大規模的醫療欺詐案件，美國醫療系統監管漏洞再次引發(fā)輿論關(guān)注。
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這起醫療欺詐案并非孤例，今年6月底，美國司法部宣布，2016年該部起訴了涉嫌醫療保險欺詐的301名醫療機構管理者、醫生等相關(guān)人員。2009年以來(lái)，已經(jīng)查獲騙保涉案金額超過(guò)299億美元。有分析認為，要徹底解決問(wèn)題，必須對醫療保險系統進(jìn)行深層次改革。
據報道，這個(gè)醫療欺詐團伙開(kāi)設空殼公司，通過(guò)向醫生行賄、給知情人付封口費等手段，向病人提供不必要和虛假的醫療服務(wù)，騙取巨額醫療保險資金。
邁阿密聯(lián)邦檢察機關(guān)已經(jīng)對犯罪嫌疑人菲利普?艾斯弗梅思等3人提起公訴，菲利普在佛羅里達州等地擁有約30家醫療機構，其名下的醫院除了騙取天價(jià)醫療費用外，還給老年患者注射麻醉劑，延長(cháng)病人住院時(shí)間。
聯(lián)邦調查局邁阿密分部負責人喬治?皮羅稱(chēng)，這起案件給美國醫療系統造成的損失“遠遠超過(guò)10億美元”，它從一個(gè)側面揭示了美國醫療體系的諸多管理漏洞。美國司法部副部長(cháng)、刑事局局長(cháng)萊斯里?考德威爾稱(chēng)：“這是一起串通合作、互拿回扣、相互包庇的團伙案件，顯示出犯罪嫌疑人盯上醫療保險這塊肥肉之后，能夠帶來(lái)巨大的傷害和損失?！?/span>
菲利普是一名慣犯，在2006年就曾因騙取醫療保險資金被罰款1540萬(wàn)美元，但在這之后，菲利普繼續通過(guò)中間人、空殼公司等渠道策劃、參與虛開(kāi)醫療賬單行為。這次如果罪名成立，他將面臨終身監禁。但是菲利普的律師在一份聲明中完全否認這些指控，堅稱(chēng)所屬機構開(kāi)出的處方都是“合法、合適”的。
還有多名醫生等被起訴，考德威爾稱(chēng)，案件正在進(jìn)一步調查之中，未來(lái)可能會(huì )對更多涉案人進(jìn)行起訴。在過(guò)去10年間，有2900人因騙取醫療保險資金被起訴。自2009年以來(lái)，司法部已經(jīng)查獲騙保涉案金額超過(guò)299億美元。
美國司法部部長(cháng)林奇對此評論稱(chēng)：“今年針對醫療保險欺詐采取的大規模行動(dòng)是想表明，醫療保險欺詐不是抽象的違規或輕微的違法，而是嚴重的犯罪行為?！绷制嬲J為，這嚴重損害病人的利益，并消解了病人和醫生之間的信任。
美國司法部下屬的“聯(lián)邦醫療保險欺詐打擊小組”是專(zhuān)門(mén)打擊騙取醫療保險資金的執法力量，近年來(lái)，該小組破獲的大案、要案涉案金額不斷增加，參與執法行動(dòng)的司法部官員丹尼爾?萊文森稱(chēng)：“很難準確估算醫療保險欺詐造成的損失，這對聯(lián)邦醫療保險項目的穩定性造成重大威脅，也將上百萬(wàn)美國人的健康置于危險境地?！?/span>
據《華爾街日報》報道，現任和前任執法人員估計，美國醫療保險資金總量的10%被違規套取，2016年聯(lián)邦預算中僅醫療保險一項的預算就達近6000億美元，而所有醫療有關(guān)的開(kāi)支超過(guò)1.1萬(wàn)億美元，每年被套取的資金數額堪稱(chēng)天文數字。
打擊套取醫保資金，美國面臨的挑戰不小。美國醫療服務(wù)程序多、價(jià)格虛高，感冒、發(fā)燒等看醫生得向護士、醫生、醫院、藥店等多方付費，動(dòng)輒花費上千美元，像做手術(shù)這種復雜的治療更是花費甚巨，除了醫療保險報銷(xiāo)之外，自己還要付一大筆資金。
醫療花費高，必須購買(mǎi)保險，最終多數醫療花費是由保險公司支付。保險公司和醫療機構長(cháng)期以來(lái)形成了“利益共同體”，導致醫療服務(wù)價(jià)格一路攀升。巨額賬單為違規套取醫保資金提供了便利。
現行醫療保險項目下，為病人提供醫療服務(wù)的有醫生、護士、理療師、康復機構、急診等多個(gè)主體，每個(gè)月向醫療保險和醫療照顧中心申請加入的服務(wù)主體超過(guò)4.5萬(wàn)個(gè)，如此龐大的服務(wù)主體和如此多的服務(wù)項目，司法部等聯(lián)邦部門(mén)沒(méi)有能力進(jìn)行監管全覆蓋。醫療保險項目每天開(kāi)具的賬單超過(guò)450萬(wàn)份，系統自動(dòng)審查功能不健全，人工審查遠遠不能滿(mǎn)足需要，一些犯罪嫌疑人通過(guò)更換處方開(kāi)具地點(diǎn)和時(shí)間，違規套取資金，造成審查難度加大。
即使能夠發(fā)現一些疑似醫療欺詐和套取醫療保險資金行為，相關(guān)部門(mén)也要通過(guò)復雜的申訴程序追繳套取的資金，而美國醫師協(xié)會(huì )等利益集團在保護醫生權益方面不遺余力，使得追繳程序復雜，難度加大。2005年以來(lái)，60多萬(wàn)起有爭議的使用醫療資金案例中，只有26%的資金追繳成功，62%的案例中醫生最后都贏(yíng)得仲裁或審查。
美國醫療保險項目監管存在漏洞，有的醫生在被查處之后仍然擁有開(kāi)具處方的權力。2011年聯(lián)邦參議員奧林?哈奇和湯姆?科本向醫療保險和醫療照顧中心提交了一份被判醫療欺詐罪行的醫生名單，名單上的34名醫生被定罪后仍然留在醫療服務(wù)提供者的名單內，最終只有15人被移除出名單。
隨著(zhù)醫療服務(wù)需求增加，美國聯(lián)邦政府醫療保險系統不斷擴張，但是由于兩黨意見(jiàn)對立，缺乏整體設計，致使醫療保險項目繁多，管理難度大、漏洞多，醫療欺詐和騙取醫保資金案例層出不窮。要徹底解決問(wèn)題，必須對醫療保險系統進(jìn)行深層次改革，審視府院、兩黨關(guān)系，不管從哪個(gè)角度看，這都是美國當前難以做到的。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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