青海醫保委托中國人壽參與經(jīng)辦管理啦！
日期：2016/7/31
摘 要
政府通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)方式委托商業(yè)機構參與醫療保險管理，目前在青海準備落地。原則同一地區只選擇一家商業(yè)保險經(jīng)辦，預計中國人壽青海分公司將獲得管理權。其后，商業(yè)醫療保險機構將負責醫保費用審核、醫保費用支付結算、醫療行為監管、基金財務(wù)管理、政策解讀、信息查詢(xún)等“一體化”經(jīng)辦服務(wù)。
青海省城鄉居民基本醫療保險委托商業(yè)保險機構
參與經(jīng)辦服務(wù)實(shí)施方案
根據《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）、《青海省全面開(kāi)展商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民基本醫保服務(wù)指導意見(jiàn)》(青政辦〔2016〕80號)和《青海省城鄉居民基本醫療保險省級統籌實(shí)施方案》(青政辦〔2016〕81號)文件精神，為轉變政府職能，改革基本公共服務(wù)提供模式，引入商業(yè)保險機構參與城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦服務(wù)工作，結合省情實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、目標任務(wù)和總體要求
以完善管理運行機制和改進(jìn)服務(wù)手段為核心，以提高管理效率和節約行政成本為重點(diǎn)，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，采取政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，建立由政府主導、市場(chǎng)運作、政事分開(kāi)、管辦分離、相互制約、多方監督、適度競爭、管理科學(xué)、便民惠民的城鄉居民基本醫保經(jīng)辦管理新機制，確保城鄉居民基本醫保制度持續健康發(fā)展。在前期商業(yè)保險機構參與城鄉居民基本醫保費用審核試點(diǎn)工作的基礎上，按照成熟一個(gè)、實(shí)施一個(gè)的要求，逐步推進(jìn)商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦城鄉居民基本醫保服務(wù)工作，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)化、便捷化服務(wù)的優(yōu)勢，進(jìn)一步降低運行成本、激發(fā)經(jīng)辦活力、規范經(jīng)辦服務(wù)流程、提高工作效率。
二、基本原則
（一）堅持政府主導原則。充分發(fā)揮政府主體責任，強化社會(huì )保險管理職責，合理設計商業(yè)保險機構經(jīng)辦制度，指導、檢查、督促商業(yè)保險機構開(kāi)展經(jīng)辦服務(wù)工作。
（二）堅持依法經(jīng)辦原則。嚴格遵守《社會(huì )保險法》及相關(guān)法律、法規、規章、制度，依法經(jīng)辦城鄉居民基本醫保業(yè)務(wù)。
（三）堅持為民服務(wù)原則。遵循兜底線(xiàn)、保民生、促發(fā)展的總體要求，積極履行社會(huì )責任，樹(shù)立為民服務(wù)的意識，提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
（四）堅持競爭擇優(yōu)原則。引入市場(chǎng)競爭機制，通過(guò)面向社會(huì )公開(kāi)招標，堅持公開(kāi)、公正、公平、競爭、擇優(yōu)的原則，選擇具有行業(yè)良好信譽(yù)、愿意履行社會(huì )責任，具備先進(jìn)技術(shù)和管理經(jīng)驗、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦城鄉居民基本醫保服務(wù)，提升服務(wù)水平，節約行政成本。
（五） 堅持激勵約束原則。建立健全績(jì)效考評指標體系，完善考評辦法，及時(shí)開(kāi)展績(jì)效考評，依據考評結果兌現經(jīng)辦服務(wù)費用。
三、委托經(jīng)辦內容
（一）醫療費用審核。商業(yè)保險機構按政策規定對城鄉居民基本醫保參保人員就醫發(fā)生的門(mén)診、住院、異地就醫醫療費用進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面審核，積極做好外傷及票據核查，有效甄別票據真偽，及時(shí)對參?；颊叩耐鈧闆r以及應由或可能由第三方承擔的醫療費用進(jìn)行實(shí)地或現場(chǎng)調查。對定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)行為實(shí)施監管，建立定點(diǎn)醫療機構違規醫療行為約談制度，并運用醫保支付手段促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范診療服務(wù)和醫療收費行為，將支付方式、結算標準、費用管控、目錄外用藥控制、即時(shí)結報、就診信息與健康檔案對接及違規違約責任等內容納入協(xié)議范圍，明確違約責任及處理辦法。
（二）醫療費用支付和結算。依據醫療費用審核情況和有關(guān)規定，經(jīng)社保經(jīng)辦機構同意后，商業(yè)保險機構及時(shí)支付參保人員醫療保險待遇。參保人員的就醫醫療費用，統籌基金支付部分由商業(yè)保險機構與定點(diǎn)醫療機構定期結算。符合大病醫療保險支付的費用，通過(guò)“一站式”方式結算。
（三）醫療行為監管。加強對定點(diǎn)醫療機構監管，建立基金風(fēng)險預警、醫療費用警戒和醫生警告機制，規范醫療機構服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。對定點(diǎn)醫療機構套取醫?；鸬冗`規現象，要及時(shí)報告人力資源社會(huì )保障部門(mén)作出相應處罰。
（四）基金財務(wù)管理。加強基金運行情況的分析，及時(shí)統計匯總城鄉居民醫保相關(guān)數據信息，定期向同級人力資源社會(huì )保障部門(mén)報送基金運行情況報告和相關(guān)報表。
（五）其他經(jīng)辦服務(wù)。加強政策宣傳，提供政策咨詢(xún)、政策解讀、信息查詢(xún)服務(wù)。利用醫保智能審核監控系統，加強對定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)行為和醫?；鸸芾砉ぷ?。按國家和省上要求，推進(jìn)醫保異地就醫即時(shí)結算，實(shí)現即時(shí)結算工作目標。
四、經(jīng)辦條件和方式
（一）準入條件
商業(yè)保險機構參與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，必須具有經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)資質(zhì)，且商業(yè)保險機構總公司正式發(fā)文明確同意分支機構經(jīng)辦基本醫保服務(wù)工作，并在人員、信息網(wǎng)絡(luò )、網(wǎng)點(diǎn)建設方面給予支持。具體應具備以下條件：
1、按照1：11000左右的比例配備專(zhuān)職經(jīng)辦工作人員。配備的人員中，必須具備大專(zhuān)以上學(xué)歷的經(jīng)濟管理、醫學(xué)、醫療保險、信息技術(shù)等人才，其中，醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人才占比不少于30%。專(zhuān)職人員不得從事商業(yè)補充醫療保險產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)工作。
2、設置省、市（州）、縣（區）經(jīng)辦服務(wù)機構，經(jīng)辦服務(wù)大廳場(chǎng)地面積不少于80㎡。
3、商業(yè)保險機構應建立必要的經(jīng)辦醫保業(yè)務(wù)的信息網(wǎng)絡(luò )系統，并達到計算機信息系統安全等級保護三級的要求，全面實(shí)現省級到縣（區）級信息化、網(wǎng)絡(luò )化服務(wù)。
4、嚴格遵守《保密法》，簽訂保密協(xié)議，確保國家和個(gè)人信息安全。
5、須在門(mén)戶(hù)網(wǎng)站建立城鄉居民醫保業(yè)務(wù)專(zhuān)欄，公開(kāi)各項業(yè)務(wù)服務(wù)事項、服務(wù)流程和辦事指南。門(mén)戶(hù)網(wǎng)站服務(wù)信息要做到優(yōu)化、簡(jiǎn)化版面，突出社會(huì )關(guān)注，及時(shí)更新內容。
（二）經(jīng)辦方式
政府通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)方式委托商業(yè)保險機構參與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)保險機構根據委托經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議和服務(wù)合同具體經(jīng)辦城鄉居民基本醫保費用審核、待遇支付和結算；加強醫保智能監控，強化基金監管，開(kāi)展基金精算，提高基金使用效率；積極推進(jìn)省內、跨省異地就醫結算；承辦大病保險業(yè)務(wù)。
原則上，同一地區城鄉居民基本醫療保險與大病醫療保險經(jīng)辦選擇同一家商業(yè)保險機構，實(shí)行城鄉居民基本醫療保險與大病醫療保險“一體化”經(jīng)辦服務(wù)。
（三）管理方式
省人力資源和社會(huì )保障廳為城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)購買(mǎi)主體，商業(yè)保險機構為經(jīng)辦服務(wù)承接主體。省人力資源和社會(huì )保障廳通過(guò)與中標的商業(yè)保險機構簽署委托經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議和合同，明確雙方權利和義務(wù)，經(jīng)辦服務(wù)周期一般為三年。省人力資源和社會(huì )保障廳與市（州）政府簽署委托監管、考核等協(xié)議，明確雙方職責。
五、工作職責
（一）政府部門(mén)
各級政府根據城鄉居民基本醫保省級統籌的總體要求和相關(guān)規定，積極支持商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保服務(wù)。人力資源社會(huì )保障、財政、衛生計生、保監等政府職能部門(mén)依據工作需要，認真履行職責，確保商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保服務(wù)工作順利實(shí)施。
1、省人力資源和社會(huì )保障廳作為行業(yè)主管部門(mén)，要在省政府的領(lǐng)導下，切實(shí)加強城鄉居民基本醫保制度的組織實(shí)施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統建設等工作，認真履行經(jīng)辦服務(wù)購買(mǎi)主體責任，做好擬定合同文本、簽訂服務(wù)協(xié)議、監督指導、抽查復審、審核劃撥資金、考核評估、醫保支付方式改革統籌推進(jìn)等。商省財政廳，由2015年經(jīng)過(guò)招投標確定的經(jīng)辦城鄉居民大病醫療保險的中國人壽保險青海分公司、中國人民財產(chǎn)保險青海分公司參與城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦服務(wù)工作，實(shí)行基本醫保、大病醫療保險“一體化”經(jīng)辦服務(wù)，合理確定委托經(jīng)辦費用。
2、省財政廳要積極做好中央財政補助資金的申請，保證中央和省級財政補助資金按時(shí)到位，督促州、縣級財政及時(shí)撥付補助資金，確保城鄉居民基本醫保參保人員待遇支付；加強對基金的監管考核和績(jì)效評價(jià)，監督醫?；鸢踩\行；將商業(yè)保險機構的經(jīng)辦服務(wù)費用列入年度預算，予以保證。
3、省衛生計生委負責參與相關(guān)政策制定，加強對定點(diǎn)醫療機構的監督管理，控制醫療費用不合理增長(cháng)等；督導定點(diǎn)醫療機構自覺(jué)接受監督，積極配合商業(yè)保險機構開(kāi)展診療行為、醫療費用審核等。
4、青海保監局要強化監督與指導，加強準入資格審查，配合相關(guān)部門(mén)做好服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)監管，督促商業(yè)保險機構嚴格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)工作規范開(kāi)展；加強對商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務(wù)行為監管，依法及時(shí)處理有關(guān)違法違規行為。強化管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。
5、市 (州)人力資源社會(huì )保障部門(mén)要按照省級統籌、分級管理的原則，受省人力資源和社會(huì )保障廳委托，做好城鄉居民基本醫保參保登記、基金征繳、基金上解、基金監管、費用復審、“兩定”機構準入評價(jià)等基礎工作；加強對商業(yè)保險機構執行基本醫保政策的監督和管理，與商業(yè)保險機構簽訂參與經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議和合同，將政策執行、費用審核、醫保待遇及時(shí)足額支付、參保人員滿(mǎn)意度、對“兩定”機構醫療服務(wù)行為管理、基金安全運行、基金使用效率、信息安全、控制醫療費用不合理增長(cháng)等納入日常監管和年度考核；組織州縣人力資源社會(huì )保障部門(mén)、商業(yè)保險機構開(kāi)展總額控制工作，與本地區內的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行談判協(xié)商，確定各定點(diǎn)醫療機構總額控制指標，形成意見(jiàn)，上報省人力資源和社會(huì )保障廳審定；負責調解本地區商業(yè)保險機構和定點(diǎn)醫療機構在管理和履行服務(wù)協(xié)議時(shí)出現的糾紛和爭議，并按照服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規進(jìn)行妥善處理。重大問(wèn)題，報告省人力資源和社會(huì )保障廳研究解決；根據人力資源社會(huì )保障系統報表報送制度，協(xié)同商業(yè)保險機構向上一級人力資源社會(huì )保障部門(mén)報送各類(lèi)報表。
（二）商業(yè)保險機構
商業(yè)保險機構根據委托經(jīng)辦內容，研究制定經(jīng)辦工作方案和費用審核、待遇支付、基金安全、信息安全、即時(shí)結算、分級診療等業(yè)務(wù)方案及經(jīng)辦費用預算草案，以保證盡快、順利、無(wú)縫對接。具體有以下職責：
1、根據社會(huì )保險法律法規明確的基本醫保經(jīng)辦服務(wù)要求，堅持非營(yíng)利性原則，做好參與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)工作。
2、制定城鄉居民基本醫保經(jīng)辦、信息安全、技術(shù)對接等工作方案。提出完善醫保政策，優(yōu)化信息系統建設，經(jīng)辦流程等合理化建議。
3、嚴格執行城鄉居民基本醫保和大病保險政策，認真落實(shí)分級診療、差別化支付待遇、保底補償等制度。建立健全內控制度，加強醫療費用審核，及時(shí)支付醫療保險待遇，不得擅自出臺城鄉居民經(jīng)辦醫保政策，不得任意擴大或縮小待遇支付范圍。因商業(yè)保險機構違規操作、審核不嚴造成基金損失的，商業(yè)保險機構要承擔相應的經(jīng)濟責任。
4、認真做好費用審核、參保人員醫保待遇支付工作，按月向社保經(jīng)辦機構提出基金撥付申請，經(jīng)社保經(jīng)辦機構審核后，按時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構醫療費用。
5、通過(guò)參與制定、簽訂定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議等措施，依法、科學(xué)、有效監督醫療服務(wù)行為。在監管中，發(fā)現定點(diǎn)醫療機構或參保人員有騙取、套取醫?；鸬冗`規違法現象，及時(shí)報告省人力資源和社會(huì )保障廳進(jìn)行處罰。
6、開(kāi)展基金精算，強化基金監管，確保醫?；鸬暮侠碇С?，提高基金使用效率。認真做好基金使用情況分析，定期向同級人社部門(mén)報告。按照人力資源社會(huì )保障系統有關(guān)報表報送制度，定期向同級人力資源社會(huì )保障部門(mén)報送報表和相關(guān)報告。
7、主動(dòng)接受當地人社、財政、審計等部門(mén)對城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)工作的指導和監督。建立健全投訴受理渠道，自覺(jué)接受社會(huì )監督和輿論監督。
8、積極推進(jìn)醫療保險支付方式改革，開(kāi)展總額控制下的按病種、按服務(wù)單元、按人頭、按床日付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，有效控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。
9、依據國家人力資源社會(huì )保障部門(mén)和我省醫改工作要求，積極推進(jìn)省內、跨省異地就醫醫療費用的即時(shí)結算。
10、完善組織架構，健全規章制度，加強專(zhuān)職人才隊伍建設，設置經(jīng)辦服務(wù)機構，設立固定的經(jīng)辦服務(wù)場(chǎng)所，合理配備人員，滿(mǎn)足經(jīng)辦服務(wù)工作需要。全面實(shí)現基本醫保與大病保險“一站式”結算，為參保群眾提供全方位、高質(zhì)量的服務(wù)，達到政府肯定、群眾滿(mǎn)意的效果。
六、信息系統
商業(yè)保險機構在確保信息安全的前提下，充分發(fā)揮人力資源社會(huì )保障部門(mén)已建成的省、市（州）、縣、鄉鎮（社區）、村五級醫保網(wǎng)絡(luò )和信息系統。經(jīng)政府授權，商業(yè)保險機構的城鄉居民醫保經(jīng)辦專(zhuān)網(wǎng)系統可通過(guò)接口方式，專(zhuān)線(xiàn)接入人力資源社會(huì )保障部門(mén)統一的城鄉居民醫保一體化醫療保險信息系統，獲取必要的參保人員及就醫信息，實(shí)現城鄉居民醫保經(jīng)辦“一站式”服務(wù)。大力推行網(wǎng)上服務(wù)，逐步拓寬移動(dòng)應用、短信、電話(huà)、自主終端、微信等服務(wù)渠道，研究建立適應不同人群、服務(wù)大眾需求的公共服務(wù)信息查詢(xún)體系。
商業(yè)保險機構在經(jīng)辦過(guò)程中，配合人力資源社會(huì )保障部門(mén)加強信息系統維護、管理、使用工作。同時(shí)，根據《社會(huì )保險法》中對社會(huì )保險經(jīng)辦機構的要求，商業(yè)保險機構要加強信息保密工作，強化工作人員保密教育，簽訂保密協(xié)議，防止信息泄露。泄露參保人員信息造成嚴重后果的，承擔法律責任。
七、監督考核
省級人社、財政、衛生計生、保監等部門(mén)要強化對商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務(wù)的監督管理。建立監督考核機制，制定城鄉居民基本醫保委托商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦服務(wù)年度考核辦法，將費用審核、待遇支付、基金安全、即時(shí)結算、分級診療、信息安全等重要內容以及商業(yè)保險機構分支機構經(jīng)辦服務(wù)情況及服務(wù)質(zhì)量納入年度考核范圍，并與經(jīng)辦服務(wù)費用掛鉤。委托經(jīng)辦服務(wù)費年初由省人力資源社會(huì )保障廳按70%撥付,剩余的30%依據考核結果予以撥付。按照服務(wù)協(xié)議和合同內容，明確違規處罰責任，因商業(yè)保險機構審核不嚴、管理缺失、違規操作造成醫?；鹛潛p或損失的，商業(yè)保險機構應承擔相應的經(jīng)濟責任，造成嚴重后果的，終止合作，違法的依法追究責任。根據《招標投標法》相關(guān)規定，中標商業(yè)保險公司向省人力資源社會(huì )保障廳預支一定比例的履約保證金。逐步健全競爭退出機制，有效規范商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務(wù)行為，在經(jīng)辦服務(wù)中，出現重大責任事故造成不良社會(huì )影響或惡意手段騙取套取醫?；鸬惹闆r以及年度考核不合格的，終止與中標商業(yè)保險機構的經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議及合同。
八、時(shí)間進(jìn)度
（一）準備階段（2016年4月至7月）。研究制定相關(guān)配套措施。商業(yè)保險機構推進(jìn)網(wǎng)點(diǎn)建設、配備人員、完善信息系統等，做好實(shí)施準備。
（二）實(shí)施階段（2016年下半年）。按照成熟一個(gè)實(shí)施一個(gè)的原則，在條件成熟的地區逐步推開(kāi)商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保服務(wù)工作。
（三）評估階段（2017年第一季度）。制定評估考核工作方案，對醫保經(jīng)辦服務(wù)工作執行情況進(jìn)行考核評估。
九、工作要求
（一）高度重視，加強領(lǐng)導。各地各部門(mén)要高度重視委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民基本醫保服務(wù)工作，進(jìn)一步提高認識，統一思想，加強組織領(lǐng)導，積極穩妥推進(jìn)商業(yè)保險機構參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)工作，確保各項政策的落實(shí)和參保人員的合法權益。
（二）強化監管、優(yōu)化服務(wù)。政府有關(guān)部門(mén)要健全和強化監管機構和人員隊伍，加強對商業(yè)保險機構的監督管理，督導商業(yè)保險機構不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力，改善經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險機構要加強經(jīng)辦基本醫保服務(wù)能力建設，明確一名班子成員分管經(jīng)辦基本醫保服務(wù)工作。建立健全內部管理制度和考核機制，規范服務(wù)標準，建設標準化、信息化、便利化的經(jīng)辦服務(wù)平臺，提高工作效率，提升服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立良好形象。
（三）密切配合，形成合力。人社、財政、衛生計生、保監等部門(mén)要加強溝通協(xié)調，相互配合，通力合作，形成上下聯(lián)動(dòng)、部門(mén)互動(dòng)的工作機制，共同推進(jìn)工作。
（四）跟蹤服務(wù)，有序推進(jìn)。各有關(guān)部門(mén)要加強政策和業(yè)務(wù)銜接，跟蹤指導商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務(wù)的各項工作。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要加強經(jīng)辦服務(wù)工作的傳、幫、帶，配合做好商業(yè)保險機構工作人員的業(yè)務(wù)培訓。商業(yè)保險機構要按照總體要求和時(shí)間進(jìn)度，積極穩妥的推進(jìn)委托商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦城鄉居民醫保服務(wù)工作。
信息來(lái)源：藥招網(wǎng)
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