天津醫保制度落地 明確報銷(xiāo)政策支付標準
日期：2016/7/22
醫藥云端信息：挖掘趨勢中的價(jià)值
來(lái)源：天津市人民政府
整理：云中鹿
【云端導讀】
6月27日，天津市政府發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險制度的意見(jiàn)》，其政策全面涵蓋了醫療保險政策、經(jīng)辦、監管、服務(wù)、信息化以及推動(dòng)醫改的工作。
三醫聯(lián)動(dòng) 醫療控費
促進(jìn)公立醫院綜合改革、支持分級診療和“醫養結合”，通過(guò)醫?；鸱峙?、基層醫療機構用藥報銷(xiāo)、醫師多點(diǎn)執業(yè)、付費方式改革、信息化建設、建立長(cháng)期護理保險等具體措施，實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”，引導醫療服務(wù)機構轉變發(fā)展模式，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。
構建多層次大病醫保
參加居民基本醫療保險人員全部入大病保障范圍，保險資金按照規定標準從居民基本醫療保險基金劃撥籌集，在現有保障體系基礎上，針對有重大社會(huì )影響的重大疾病、罕見(jiàn)病，實(shí)行病種付費，通過(guò)談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。
完善醫保報銷(xiāo)政策
擴大居民醫保門(mén)診報銷(xiāo)范圍，由目前只在一級醫院報銷(xiāo)擴大到開(kāi)展公立醫院改革的二級醫院；調整職工和居民醫保的門(mén)診報銷(xiāo)起付線(xiàn)；調整職工醫保住院報銷(xiāo)起付線(xiàn)；實(shí)行門(mén)診醫保額度跨年度積累；規范門(mén)診藥店報銷(xiāo)比例：自2017年起，職工和居民醫保在定點(diǎn)零售藥店購藥費用，報銷(xiāo)比例分別確定為65%和50%。
明確醫保支付標準
實(shí)行“總額預算控制、結余全部留用、超支有限分擔”的管理機制。加快推廣門(mén)診按人頭付費制度、積極實(shí)行住院按病種付費制度。
鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+醫藥”
“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫保服務(wù)領(lǐng)域的應用，推廣實(shí)施糖尿病等慢性病送藥服務(wù)試點(diǎn)，鼓勵有資質(zhì)的醫療服務(wù)機構網(wǎng)上售藥、送藥上門(mén)，實(shí)現便民服務(wù)。
加強醫保藥品電子監管
開(kāi)發(fā)建立醫保藥品電子信息監控子系統，全流程監控醫保藥品流通環(huán)節，有效控制藥品的虛假申報、醫院回流、倒賣(mài)串換等行為?！?/span>
推進(jìn)京津冀醫療一體化
積極推動(dòng)京津冀醫保在政策制定、經(jīng)辦、管理、異地就醫結算、定點(diǎn)資格互認、藥品管理、監督檢查等方面的深度合作與交流，實(shí)現三地醫保一體化協(xié)同發(fā)展。
天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險制度的意見(jiàn)
各區、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：
為建立更加公平可持續的醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保）制度，調節、規范醫療服務(wù)供需關(guān)系，完善醫保政策，結合本市實(shí)際，提出如下意見(jiàn)：
一、發(fā)揮醫保在深化醫藥衛生體制改革中的基礎性作用
（一）保障和維護參保人員醫保權益。推動(dòng)醫保參保人員全覆蓋，鞏固我市全民醫保成果；完善報銷(xiāo)政策，確保參保人員就醫發(fā)生的政策范圍內醫療費用按規定得到及時(shí)補償，保障人民群眾醫保權益。充分發(fā)揮醫保的基礎作用，引導醫療服務(wù)機構主動(dòng)控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，切實(shí)減輕人民群眾醫療負擔。
（二）促進(jìn)公立醫院綜合改革。按照全市公立醫院綜合改革的整體部署，市人力社保部門(mén)牽頭制定實(shí)施醫保配套支持政策，在醫?；痤A算額度、付費方式改革、信息技術(shù)支撐、醫師多點(diǎn)執業(yè)和藥品、診療項目?jì)r(jià)格調整等方面給予支持。
（三）支持開(kāi)展分級診療工作。醫療機構間分級診療，醫保實(shí)行差別化支付政策?；鶎俞t療機構的職工醫保門(mén)診報銷(xiāo)比例高于高級別醫療機構，住院起付標準低于高級別醫療機構。
門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院轉診轉院，起付線(xiàn)連續計算?；鶎俞t療機構藥品報銷(xiāo)范圍擴大到基本醫保藥品目錄中的品規。基層醫療機構醫師開(kāi)具長(cháng)期處方，基本醫保予以支付。
開(kāi)展醫師多點(diǎn)執業(yè)的，醫保管理部門(mén)及時(shí)維護醫保服務(wù)醫師多點(diǎn)執業(yè)信息，保證其能夠在各執業(yè)地為參保人員提供醫保服務(wù)。
（四）探索建立適應醫養結合要求的社會(huì )保險制度。按照國家和本市推進(jìn)醫療衛生與養老服務(wù)相互融合的要求，探索多元化的保險籌資模式，建立長(cháng)期護理保險制度，保障老年人長(cháng)期護理服務(wù)需求，分擔居民和家庭護理費用經(jīng)濟風(fēng)險。
二、構建多層次大病保障體系
（五）深入實(shí)施大病保險制度。參加居民基本醫保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院（含門(mén)診特定病種）治療發(fā)生的政策范圍內醫療費用，經(jīng)基本醫保報銷(xiāo)后，個(gè)人負擔在2萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的費用，由大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則報銷(xiāo)，即：2萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）、10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）、20萬(wàn)元至30萬(wàn)元（含）之間分別報銷(xiāo)50%、60%、70%。
參加職工基本醫保并按照規定繳納大額醫療救助費的人員，因住院（含門(mén)診特定病種）治療發(fā)生的政策范圍內醫療費用，在15萬(wàn)元以上35萬(wàn)元以下的部分由大額醫療費救助基金報銷(xiāo)80%。大病保險籌資及待遇標準根據經(jīng)濟發(fā)展、居民可支配收入水平和基金收支情況適時(shí)調整。
（六）建立重特大疾病精準保障制度。對重特大疾病和罕見(jiàn)病參?；颊?，因醫療費用過(guò)重影響個(gè)人和家庭基本生活的，探索實(shí)行病種付費，通過(guò)定病患、定醫院、定醫師等精準保障辦法，由城鄉居民大病保險基金和職工基本醫保大額醫療救助基金予以保障，可通過(guò)與藥品供應商、醫療機構協(xié)商談判，將特定藥品和診療項目納入支付范圍。
積極做好城鄉居民大病保險、職工大額醫療救助與城鄉醫療救助等各項保障制度的緊密銜接，探索利用基金結余共同發(fā)揮托底保障功能。
（七）健全大病聯(lián)保機制。將基本醫保、城鄉居民大病保險、職工大額醫療救助、企業(yè)補充醫保、醫療救助制度、商業(yè)健康保險、社會(huì )慈善等多種保障制度高效銜接，聯(lián)動(dòng)保障。
參保人員發(fā)生的醫療費用，按照先基本醫保、后大病保險或補充保險、再醫療救助的順序依次結算，并通過(guò)信息化手段實(shí)現“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡報銷(xiāo)，降低個(gè)人墊付醫療費負擔。鼓勵慈善機構為重特大疾病患者提供幫助。
三、幫扶困難群體醫療
（八）落實(shí)困難群體參保補助。重度殘疾、低保以及其他符合規定的各類(lèi)困難家庭人員參加居民基本醫保的，個(gè)人不繳費，由財政部門(mén)全額補助。
（九）提高部分困難人員的保障水平。將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷(xiāo)水平由低檔保障標準提高為中檔保障標準，住院報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；相應提高籌資標準，所需資金由財政部門(mén)全額補助。
（十）落實(shí)特別困難群體的醫療保障。低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員、農村五保供養人員和城市“三無(wú)”人員，以及優(yōu)撫對象參加居民基本醫保的，按照高檔籌資，個(gè)人不繳費，由政府全額補助。
并享受高檔籌資醫保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優(yōu)撫對象家庭中的未成年人，以及享受?chē)抑鷮W(xué)貸款的普通高等學(xué)校學(xué)生，按照學(xué)生兒童籌資檔繳費，由財政部門(mén)全額補助，并享受高檔籌資醫保待遇。
（十一）落實(shí)一至六級傷殘軍人的醫療保障。一至六級傷殘軍人參加職工基本醫保，個(gè)人不繳費。其中，有工作單位的由單位按規定繳費；無(wú)工作單位的由各區縣民政部門(mén)統一組織參保，所需資金由區縣財政預算安排。
四、完善醫保報銷(xiāo)政策
（十二）擴大居民醫保門(mén)診報銷(xiāo)范圍。參保城鄉居民到實(shí)行公立醫院改革的二級醫院就醫發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用，納入居民醫保報銷(xiāo)范圍，年度內起付標準為500元、最高支付標準3000元，報銷(xiāo)比例50%。
（十三）調整門(mén)診報銷(xiāo)起付線(xiàn)。職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿(mǎn)1年（自然年度，下同），且當年發(fā)生的政策范圍內門(mén)診醫療費用未超過(guò)起付標準的，次年門(mén)診就醫時(shí)，起付標準在規定標準基礎上降低100元；連續2年未超過(guò)起付標準的，次年起付標準降低200元；連續3年及以上未超過(guò)起付標準的，次年起付標準降低300元。
在享受降低門(mén)診報銷(xiāo)起付線(xiàn)年度內，參保人員報銷(xiāo)門(mén)診醫療費用的，從次年起恢復降低起付線(xiàn)前規定的門(mén)診起付標準。
（十四）調整職工醫保住院報銷(xiāo)起付線(xiàn)。對于在職職工當年發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的，次年住院就醫時(shí)，第一次住院起付標準降至500元，第二次及以上住院起付標準取消。
在享受降低住院報銷(xiāo)起付線(xiàn)年度內，在職職工發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的，從次年起恢復降低起付線(xiàn)前規定的住院起付標準。
（十五）實(shí)行門(mén)診醫保額度跨年度積累。參保人員年度內未發(fā)生門(mén)診醫療費用，或發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用未達到當年度最高支付標準（封頂線(xiàn)）的，發(fā)生的醫療費用與最高支付標準的差額部分，可結轉到次年及以后年度本人住院醫療費報銷(xiāo)最高支付標準，并逐年累加計算。
（十六）調整門(mén)診藥店報銷(xiāo)比例。自2017年起，職工和居民醫保參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的門(mén)診醫藥費用，報銷(xiāo)比例分別調整為65%和50%。
五、優(yōu)化職工醫保個(gè)人賬戶(hù)管理
（十七）提升個(gè)人賬戶(hù)使用效能。自2016年10月起，醫保經(jīng)辦機構按月將參保人員當月個(gè)人賬戶(hù)記賬金額的70%劃入本人社會(huì )保障卡金融賬戶(hù)，由參保人員自行用于補償個(gè)人負擔費用以及支付購買(mǎi)商業(yè)健康保險、健康體檢等費用。
（十八）提高個(gè)人賬戶(hù)大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內累計住院發(fā)生醫療費用超過(guò)5萬(wàn)元（含）的，其個(gè)人賬戶(hù)當年及歷年余額，經(jīng)本人申請可一次性提取，用于補償個(gè)人負擔部分的醫療費用。
六、推進(jìn)醫保付費方式改革
（十九）深入實(shí)施醫?；鹂傤~管理制度。強化醫?；痤A算管理。堅持公開(kāi)、公平、公正原則，突出預算分配和基金清算的全面性、精確性，實(shí)行“總額預算控制、結余全部留用、超支有限分擔”的管理機制。逐步構建以參保人員個(gè)人負擔程度和滿(mǎn)意程度為核心的考核體系，強化工作量、滿(mǎn)意度、個(gè)人負擔率的考核。健全醫保指標數據監控系統，定期向醫保定點(diǎn)服務(wù)機構通報運行情況，引導醫保定點(diǎn)服務(wù)機構強化成本意識，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。
（二十）加快推廣門(mén)診按人頭付費制度。穩步實(shí)施糖尿病門(mén)診特定病種按人頭付費制度，按照單位自愿申請的原則，對具備開(kāi)展基本公共衛生糖尿病健康管理條件的二級及以下醫療機構擇優(yōu)納入實(shí)施范圍。加快制定其他門(mén)診特定病種、門(mén)診慢性病按人頭付費辦法，成熟一個(gè)推廣一個(gè)。
（二十一）積極實(shí)行住院按病種付費制度。在衛生計生部門(mén)和醫療機構不斷完善臨床路徑管理的基礎上，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的病種，實(shí)行住院醫療費用按病種付費。對規范、成熟的日間手術(shù)，探索實(shí)行按病種付費。積極探索實(shí)行按照疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費的辦法。
七、強化醫保管理服務(wù)
（二十二）加強醫保數據庫標準化建設。建立醫保服務(wù)協(xié)議信息管理系統，促進(jìn)醫療服務(wù)機構與醫保經(jīng)辦機構高效履行協(xié)議。完善醫保藥品分類(lèi)代碼管理系統，建立健全醫保服務(wù)機構、醫師藥師、診療科目、診療項目、醫用材料、床位（牙椅）數量等基礎數據庫，按照標準化建設的要求，規范醫?；A管理。
（二十三）強化醫保智能審核。全面推動(dòng)門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院診療信息由醫療服務(wù)機構實(shí)時(shí)上傳至醫保經(jīng)辦機構，運用信息化手段，對所有醫療費用實(shí)行智能審核，提升服務(wù)效能。
（二十四）規范社會(huì )保障卡的使用。社會(huì )保障卡是參保人員就醫和辦理人力社保各項事務(wù)的唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣(mài)，觸犯法律的依法追究責任。
（二十五）探索“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫保服務(wù)領(lǐng)域的應用。推廣實(shí)施糖尿病門(mén)診特定病種送藥服務(wù)試點(diǎn)經(jīng)驗，對于診斷明確、用藥相對固定、行動(dòng)不便的糖尿病等慢性病參?；颊?，建立網(wǎng)上或電話(huà)預約下單、醫療服務(wù)機構以及其他符合規定的藥品銷(xiāo)售單位將藥品配送到家、醫?；鸺皶r(shí)支付的服務(wù)模式，增強醫保服務(wù)便利化水平。
八、加強醫保監管
（二十六）加強醫保監督管理。醫保定點(diǎn)服務(wù)機構發(fā)生違規騙保行為的，由市人力社保部門(mén)追回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫保經(jīng)辦機構依法解除服務(wù)協(xié)議。
醫師（藥師）發(fā)生違規騙保行為的，給予警告，責令改正，情節嚴重的從基本醫保服務(wù)醫師（藥師）名錄中刪除。參保人員發(fā)生違規騙保行為的，追回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并依情節暫停其刷卡就醫結算1至12個(gè)月。
（二十七）規范醫保門(mén)診特定病種管理。實(shí)行醫保門(mén)診特定病種鑒定管理，建立重點(diǎn)門(mén)診特定病種鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門(mén)診特定病種登記。實(shí)行門(mén)診特定病種患者定點(diǎn)就醫和分級診療機制，由患者自愿確定定點(diǎn)就醫機構，并實(shí)行按人頭、病種付費制度。
（二十八）強化醫保實(shí)時(shí)監控系統功能。在醫保實(shí)時(shí)監控信息化監管系統基礎上，開(kāi)發(fā)建立醫保藥品電子信息監控子系統，全程監控藥品出廠(chǎng)、銷(xiāo)售配送、醫師處方、患者使用等環(huán)節，有效控制藥品的虛假申報、非法回流、倒賣(mài)串換等行為。探索在醫保定點(diǎn)服務(wù)機構的關(guān)鍵點(diǎn)位建立實(shí)時(shí)視頻
監控系統，進(jìn)一步規范就醫行為。
（二十九）探索建立醫保誠信管理制度。按照加強社會(huì )誠信建設的要求，構建醫保誠信管理系統，對醫保相關(guān)方實(shí)行誠信管理。逐步建立醫療服務(wù)機構、醫藥企業(yè)、醫護人員、參保人員的誠信管理名錄，與市場(chǎng)主體信用信息公示系統、銀行征信系統對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯(lián)動(dòng)管理機制。
（三十）建立醫保就醫診療信息公示制度。按照信息公開(kāi)要求，定期公開(kāi)醫保定點(diǎn)服務(wù)機構、醫師（藥師）、門(mén)診、住院醫療費用等信息，引導參保人員選擇就醫。
（三十一）加強部門(mén)聯(lián)動(dòng)與社會(huì )監督。建立健全人力社保、衛生計生、市場(chǎng)監管、公安、檢察、司法等部門(mén)的醫保監管工作聯(lián)動(dòng)機制，嚴肅查處違規騙保行為，涉嫌犯罪的及時(shí)移送公安機關(guān)立案偵查。鼓勵社會(huì )各界對醫保欺詐騙保行為舉報投訴，查證屬實(shí)的按照規定給予獎勵。醫保監督檢查機構對舉報人信息要嚴格保密。
（三十二）探索建立醫保風(fēng)險儲備金制度。結合醫?；鹗罩ьA算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風(fēng)險儲備金，用于應對人口老齡化導致醫療費用不斷增長(cháng)、醫?；甬斊谑詹坏种У惹闆r。
風(fēng)險儲備金列入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。風(fēng)險儲備金的具體辦法，由市財政部門(mén)會(huì )同市人力社保部門(mén)另行制定，報市人民政府批準后執行。
九、繼續實(shí)施意外傷害附加保險制度
（三十三）深入實(shí)施全民意外傷害附加保險制度。為保障參保人員發(fā)生意外傷害后得到及時(shí)救治，減輕醫療費用負擔，對參加職工和居民基本醫保的人員，繼續深入實(shí)施意外傷害附加保險制度。參保人員因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，納入意外傷害附加保險保障范圍。
意外傷害附加保險費，分別在職工基本醫保大額醫療費救助基金和居民基本醫?；鹬刑崛×兄?，委托商業(yè)保險機構運營(yíng)管理。意外傷害附加保險年籌資標準，由市人力社保部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)確定，并根據意外傷害附加保險運行情況適時(shí)調整。意外傷害附加保險具體辦法，由市人力社保部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。
十、積極推進(jìn)京津冀醫保協(xié)同發(fā)展
（三十四）加強京津冀醫保交流合作。積極推動(dòng)京津冀醫保在政策制定、經(jīng)辦
管理、異地就醫結算、定點(diǎn)資格互認、藥品管理、監督檢查等方面的深度合作與交流，實(shí)現三地醫保一體化協(xié)同發(fā)展。
本意見(jiàn)自印發(fā)之日起施行，有效期5年。市人民政府《關(guān)于完善我市基本醫療保險制度的若干意見(jiàn)》（津政發(fā)〔2010〕52號）同時(shí)廢止。
2016年6月23日
信息來(lái)源：醫藥云端信息
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