最終文件是兩票半，與招投標強制掛鉤
日期：2016/7/18
近日，一位多次參加國務(wù)院醫改辦文件討論的業(yè)內專(zhuān)家向記者透露，日前在坊間流傳的《公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》內容基本被確認。
從該實(shí)施意見(jiàn)不難看出，在業(yè)界的呼吁下，“兩票制”的概念正在悄然發(fā)生改變。但“公立醫療機構藥品采購管理中逐步推行‘兩票制’”等規定，可能使將來(lái)“兩票制”真正落地時(shí)更具殺傷力。
湖北神農制藥股份有限公司總經(jīng)理張國山認為，“兩票制”在全國推行已勢不可擋，這也將進(jìn)一步促進(jìn)行業(yè)洗牌。
目前看來(lái)，實(shí)施意見(jiàn)對于“兩票制”的實(shí)施較之以前略有松動(dòng)。首先是對“兩票制”的界定。
根據實(shí)施意見(jiàn)，所謂“兩票制”，就是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次購銷(xiāo)發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次購銷(xiāo)發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限一家商業(yè)公司、一家國內總代理，且加價(jià)須控制在一定范圍內。
此外，實(shí)施意見(jiàn)還規定，藥品流通集團型企業(yè)內部向全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但最多允許開(kāi)一次發(fā)票，且加價(jià)須控制在一定范圍內。此外，鼓勵公立醫療機構與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結算配送費用。
“上述界定解決了此前業(yè)界爭議比較大的問(wèn)題?！鄙鲜鲠t改專(zhuān)家稱(chēng)。據悉，此前“兩票制”的界定為：“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票，每個(gè)獨立法人企業(yè)開(kāi)出的發(fā)票為一票，進(jìn)口藥品國內總代理開(kāi)出發(fā)票視為生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)出的發(fā)票，鼓勵公立醫療機構與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結算配送費用。
“如果按照此前的界定，‘兩票制’基本上難以落地。不僅如此，最初的界定還跟國家鼓勵企業(yè)做大做強、兼并重組、集團化集約化發(fā)展的政策相悖?？梢钥闯?，這一稿吸納了業(yè)界提出的意見(jiàn)?！鄙鲜鲠t改專(zhuān)家表示。
此外，在落實(shí)措施部分，實(shí)施意見(jiàn)還允許按照遠近結合、城鄉聯(lián)動(dòng)的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎上再開(kāi)一次藥品購銷(xiāo)發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應，即允許適當進(jìn)行轉配送。
此前，國藥控股行業(yè)分析師干榮富就指出，我國醫藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實(shí)現對邊遠地區基層藥品的配送確實(shí)有難度。這種類(lèi)似“兩票半”的通融，將提高基層藥品在農村邊遠地區的可及性。
根據實(shí)施意見(jiàn)，公立醫療機構藥品采購管理中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構在藥品采購中推行“兩票制”。2016年，綜合醫改試點(diǎn)省(區、市)要在全省范圍內執行“兩票制”，積極鼓勵公立醫院改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”。
不僅如此，實(shí)施意見(jiàn)還規定，在推行“兩票制”的地區，公立醫療機構采用公開(kāi)招標采購方式采購藥品，集中采購機構在編制采購文件時(shí)，要將執行“兩票制”作為必備條件。投標企業(yè)需在標書(shū)中做出執行“兩票制”的承諾，否則投標無(wú)效；試行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關(guān)要求。
“與其他文件中‘實(shí)行兩票制’的寬泛規定不一樣，實(shí)施意見(jiàn)將‘兩票制’與公立醫院藥品集采掛鉤并將執行‘兩票制’作為必備條件，顯示出‘兩票制’落地推行的強制性?！睆垏秸f(shuō)。
據統計，截至今年5月，我國有綜合醫改試點(diǎn)?。▍^、市）11個(gè)，這也就意味著(zhù)“兩票制”將在江蘇、安徽、福建、青海、寧夏、陜西等11個(gè)?。▍^、市）率先落地。這也顯示出，“兩票制”執行已漸行漸近。
今年4月27日，江蘇省食藥監局流通管理處下發(fā)通知，明確提出綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行“兩票制”；浙江省人民政府也于今年6月印發(fā)該省深化醫改綜合試點(diǎn)方案，從今年7月起正式推進(jìn)“兩票制”。
但也有企業(yè)人士認為，按照實(shí)施意見(jiàn)，“兩票制”在落地過(guò)程中仍將面臨一些困惑。以委托加工為例，被委托方自行購買(mǎi)材料生產(chǎn)后，產(chǎn)品發(fā)往委托方是否算是一票。如果是，企業(yè)除非能夠直接跟醫院進(jìn)行對接，否則很難限定在兩票范圍內。還有正在試點(diǎn)的上市許可人制度，也有可能面臨同樣的困境。
實(shí)施意見(jiàn)還規定，公立醫療機構在入庫驗收藥品時(shí)，必須驗明票、賬、貨三者一致，方可入庫、使用，不僅要向為其配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復印件。
一位行業(yè)協(xié)會(huì )資深人士直言，這一規定固然是出于嚴格執行“兩票制”的考慮，但實(shí)際上增加了流通企業(yè)的成本，極大提高了醫院入庫對賬的工作量，建議采用更為科學(xué)的方式進(jìn)行驗收復核。
"兩票制"是指藥品從藥廠(chǎng)賣(mài)到一級經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票，以"兩票"替代目前常見(jiàn)的七票、八票，減少流通環(huán)節的層層盤(pán)剝，并且每個(gè)品種的一級經(jīng)銷(xiāo)商不得超過(guò)2個(gè)。
2016年的5.7億元疫苗大案，實(shí)際去年已開(kāi)始調查，到今年媒體曝光，引發(fā)全國性震驚和恐慌，民眾對藥品監管體系的嚴重質(zhì)疑，進(jìn)而得到國家高層重視。在4月6日、13日連續兩次國務(wù)院常務(wù)工作會(huì )議上李克強總理通過(guò)疫苗案提出要整頓藥品流通秩序，用“兩票制”來(lái)壓縮藥品流通環(huán)節，使之扁平化，改變目前藥品流通環(huán)節過(guò)多、層層加價(jià)的問(wèn)題，緩解市民看病貴之痛。
市轄區以外或邊遠地區可以允許"三票"、有二級經(jīng)銷(xiāo)商，但一級經(jīng)銷(xiāo)商所配送的同一廠(chǎng)家的品種，在同一個(gè)地級市只能委托1-2個(gè)二級經(jīng)銷(xiāo)商。
安徽、江蘇、福建、浙江、上海、四川、陜西
生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票；流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票；但是配送票，貨款票并沒(méi)有界定。涉及生產(chǎn)企業(yè)代工和商業(yè)對醫院托管范疇。
渠道管理：扁平化
模式變化：底價(jià)高開(kāi)返傭金
核心要素：產(chǎn)品屬性（臨床價(jià)值)
競爭力（招標，二次議價(jià)）
分銷(xiāo)業(yè)務(wù)迅速萎縮
小商業(yè)公司被淘汰（無(wú)上游資源，無(wú)下游網(wǎng)絡(luò )）國有配送企業(yè)更大（兼并，收購）自然人規范化（歸并到生產(chǎn)企業(yè)辦事處或者具有專(zhuān)業(yè)、正規的第三方推廣公司）
過(guò)票行為大為縮減
銷(xiāo)售的管理水平
財務(wù)的處理能力
工商的信任建立
大國有商業(yè)的推動(dòng)；
稅收征收地轉移。
提高商業(yè)企業(yè)集中度，13000家到3000家
不會(huì )降低藥價(jià)（由招標，二次議價(jià)決定）
不會(huì )改變臨床促銷(xiāo)行為（降低，減少，由產(chǎn)品屬性決定的）
便于行業(yè)監管
代理產(chǎn)品的規劃更新
終端醫院的歸攏取舍
上游企業(yè)的信任建立
財務(wù)能力的資源共享
信息來(lái)源：醫藥信息鏈
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