衛計委發(fā)布會(huì )介紹福建醫改經(jīng)驗：藥價(jià)問(wèn)題、醫保改革、“三醫聯(lián)動(dòng)”等新探索
日期：2016/7/14
7月12日，國家衛生計生委舉行了例行新聞發(fā)布會(huì )，此次的主題是介紹福建省綜合醫改試點(diǎn)工作進(jìn)展情況。以下是發(fā)布會(huì )文字實(shí)錄的摘錄：
國家衛生計生委體改司副司長(cháng) 姚建紅：
首先把福建省醫改工作情況和大家匯報一下。
2009年3月以來(lái)，按照黨中央、國務(wù)院的統一部署，我們堅持將基本醫療衛生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，遵循統籌安排、突出重點(diǎn)，循序推進(jìn)的基本路徑，從基本著(zhù)手，從基層改起，改革層級逐步向上延伸?！笆濉逼陂g，各項深化醫改工作取得新的明顯進(jìn)展?！笆濉笔巧罨t改在新起點(diǎn)上取得新突破，實(shí)現2020年建立中國特色基本醫療衛生制度目標的關(guān)鍵時(shí)期，隨著(zhù)醫改進(jìn)入深水區和攻堅期，利益格局調整更加復雜，體制機制性矛盾日益凸顯，改革的聯(lián)動(dòng)性需要進(jìn)一步加強，改革的推動(dòng)力度需要進(jìn)一步加大。
在基層綜合改革和縣級公立醫院綜合改革全面實(shí)施，城市公立醫院改革不斷拓展和深化的基礎上，開(kāi)展省級綜合醫改試點(diǎn)，能夠更大程度地發(fā)揮良好的示范效應，對全面實(shí)現整個(gè)醫改目標具有重要意義。
一是有利于突破改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。經(jīng)過(guò)前幾年的實(shí)踐，改革中一些好改的、容易改的任務(wù)都已經(jīng)做了，剩下的往往都是難啃的硬骨頭，需要通過(guò)省級試點(diǎn)進(jìn)一步聚焦重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，加大改革和探索實(shí)踐的力度，推動(dòng)制度突破和逐步定型。
二是有利于發(fā)揮地方黨委和政府的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng )造性。以省為單位，高位推進(jìn)綜合改革，有利于更好地完善改革制度框架，加快實(shí)現上下聯(lián)動(dòng)、內外聯(lián)動(dòng)、區域聯(lián)動(dòng)，避免形成改革的孤島和洼地。
三是有利于增強群眾獲得感。深化醫改必須堅持人民健康利益至上。通過(guò)開(kāi)展綜合醫改試點(diǎn)，在一些重大領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節，建立起新的體制和機制，更多釋放改革紅利，增加群眾看得見(jiàn)摸得著(zhù)的福祉，能夠更好地滿(mǎn)足人民群眾的醫療衛生需求。
由此，國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組決定，2015年起，在江蘇、安徽、福建、青海四省開(kāi)展綜合醫改試點(diǎn)，2016年新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏七省區市作為試點(diǎn)省份，綜合醫改試點(diǎn)省份達到11個(gè)。從首批4個(gè)?。ńK、安徽、福建、青海）工作推進(jìn)情況看，試點(diǎn)省改革的系統性、整體性和協(xié)同性不斷增強，醫改工作逐步從試點(diǎn)探索、單向突破轉向系統配套、全面推進(jìn)，綜合改革探索總體進(jìn)展順利，形成了一批典型經(jīng)驗和做法，解決了一些體制機制的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。
福建作為第一批試點(diǎn)省，在綜合醫改試點(diǎn)中做出了很多新的探索。一是省委省政府高度重視，省委書(shū)記擔任醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)，建立“三醫聯(lián)動(dòng)”領(lǐng)導體制，將涉及醫改主要工作的衛生計生、醫保、藥品流通等工作由一位政府領(lǐng)導統一分管，加強對醫改工作統籌協(xié)調。
二是強化改革的系統性和聯(lián)動(dòng)性，要求市縣醫療價(jià)格調整、醫保支付和財政補償政策“三合一”。
三是明確改革四項任務(wù)：第一以“強基層”為重點(diǎn)，合理配置醫療資源。第二以“公益性”為主要目標，全面推進(jìn)公立醫院改革。第三以“?；尽睘樵瓌t，統籌推進(jìn)財政、醫保、醫藥、衛生和價(jià)格等配套改革。第四以“多元化”為導向，加快推進(jìn)社會(huì )資本辦醫。
四是實(shí)行五條差別化政策：第一實(shí)行差別化的財政投入政策，向縣級公立醫院傾斜。第二實(shí)行差別化的醫保支付政策，引導合理就醫流向。第三實(shí)行差別化價(jià)格政策，遵循越往基層醫療服務(wù)價(jià)格調整幅度越小、財政投入越大、醫院分擔越少原則。第四實(shí)行差別化人事政策。第五實(shí)行差別化績(jì)效考評。
五是福建扎實(shí)有序地推進(jìn)公立醫院改革，穩步提升全民基本醫保保障水平，建立科學(xué)合理的分級診療制度，持續深化基層綜合改革，社會(huì )辦醫取得新的突破。其中三明市作為國家城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)，在強化組織領(lǐng)導、創(chuàng )新體制機制等方面做了許多有益探索，也取得了許多寶貴經(jīng)驗，黨中央、國務(wù)院明確要求進(jìn)一步推廣三明改革經(jīng)驗。
下一步我們將進(jìn)一步關(guān)注和全力支持福建省醫改工作，通過(guò)派駐駐省聯(lián)絡(luò )員和聯(lián)系專(zhuān)家，密切跟蹤試點(diǎn)進(jìn)展情況，及時(shí)總結新經(jīng)驗，指導和協(xié)助福建開(kāi)展工作。
福建省衛生計生委主任 朱淑芳:
作為全國首批醫改綜合試點(diǎn)省份，近年來(lái)，福建省在國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組和國家相關(guān)部委的關(guān)心支持下，進(jìn)一步強化醫改工作的組織領(lǐng)導，以“三醫聯(lián)動(dòng)”為抓手，以公立醫院改革為切入點(diǎn)，不斷總結完善三明等地的創(chuàng )新經(jīng)驗，全面統籌推進(jìn)醫藥衛生體制改革。我們的主要做法：
一、統籌謀劃，注重醫改頂層設計
認真做好頂層設計，是實(shí)施改革最關(guān)鍵的第一步。福建省在醫改綜合試點(diǎn)啟動(dòng)之前，采取先行先試、典型引路的做法，如三明市以設區市為單位整體推進(jìn)公立醫院綜合改革，取得了初步成效；廈門(mén)市作為城市公立醫院改革試點(diǎn)，在分級診療方面試出了經(jīng)驗；石獅市以人事制度改革為重點(diǎn)，探索出縣級公立醫院的管理模式；長(cháng)汀縣采取“一歸口、三下放”的方式推動(dòng)基層醫改。在充分吸收三明、廈門(mén)、長(cháng)汀等地醫改經(jīng)驗的基礎上，2015年初，福建省委、省政府出臺了《福建省深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案》。改革方案以“三醫聯(lián)動(dòng)”為主線(xiàn)，提出了“12345”醫改總體思路。即一個(gè)總體要求：堅持“?；?、強基層、建機制”。兩大改革重點(diǎn)：突出“強基層”和突出體制機制創(chuàng )新。
三個(gè)推進(jìn)階段：2015年實(shí)現全省公立醫院綜合改革全覆蓋；到2017年，基本形成分級診療制度；到2020年，現代醫院管理制度普遍建立。四項主要任務(wù)：合理配置醫療資源，推進(jìn)公立醫院綜合改革，統籌推進(jìn)各項政策配套改革，加快推進(jìn)社會(huì )資本辦醫。五條差別化政策：即實(shí)行差別化的財政投入、醫保支付、價(jià)格、人事、績(jì)效考評政策，并明確了改革路線(xiàn)圖和時(shí)間表。同時(shí)，根據總體方案要求，先后出臺配套文件30份，醫改頂層設計漸成體系。
二、領(lǐng)導重視，強化改革組織保障
醫改堪稱(chēng)世界性難題，改革初期需要強有力的行政手段加以推動(dòng)。福建省委、省政府高度重視醫改工作，黨政“一把手”親自?huà)鞄?，承擔領(lǐng)導改革的第一責任和政府的辦醫責任。一是創(chuàng )建“三個(gè)一”辦醫領(lǐng)導體制。即：一個(gè)領(lǐng)導小組，負責醫改決策部署，由省委書(shū)記親自擔任省醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)；一個(gè)領(lǐng)導分管“三醫”，負責醫改具體策劃。即將衛計、醫保、藥品流通等工作由一位省領(lǐng)導統一分管，加強對醫改工作的統籌協(xié)調；
一個(gè)組織機構，即公立醫院管理委員會(huì )（簡(jiǎn)稱(chēng)醫管委），作為實(shí)施改革的具體平臺，并要求“三個(gè)一”領(lǐng)導體制省、市、縣（區）全部覆蓋。各級醫管委主任由同級政府領(lǐng)導擔任，成員由相關(guān)部門(mén)的負責人組成，把分散在編辦、衛計、人社、藥監等部門(mén)的相關(guān)職能進(jìn)行歸攏，專(zhuān)職履行政府辦醫和監管公立醫院資產(chǎn)運行的主體責任。目前，省醫管委內部成立了綜合管理組、財務(wù)資產(chǎn)組、人事薪酬組、醫療價(jià)格組和醫療保障組等，分別由相關(guān)部門(mén)負責人擔任各組組長(cháng)，制定了內部工作流程和部門(mén)職責；并采取月末定期會(huì )議制度，統籌協(xié)調推進(jìn)公立醫院改革。省醫管委成立以來(lái)，已研究并實(shí)施了省屬公立醫院藥品帶量采購、院長(cháng)目標年薪制改革、醫療價(jià)格調整等重大改革項目。
二是建立督查考核機制。省級醫改領(lǐng)導小組成員單位負責人分別與各設區市和平潭綜合實(shí)驗區建立包保責任機制，定期開(kāi)展督查指導，推動(dòng)工作落實(shí)，并將醫改重要指標納入省政府對各設區市的績(jì)效考核。省醫管委建立工作組掛鉤聯(lián)系省屬公立醫院制度，加強指導督查。同時(shí)，還整合衛生信息資源，搭建了全省醫改效果監測管理平臺，及時(shí)分析評估全省醫改動(dòng)態(tài)。
三、“三醫聯(lián)動(dòng)”，加大“治藥”力度
“三醫聯(lián)動(dòng)”、治藥為先，福建省充分吸收三明經(jīng)驗，從擠壓藥品虛高水分入手，全面啟動(dòng)公立醫院綜合改革。
（一）全面實(shí)施藥品（耗材）“零差率”。一是政策配套“三合一”。實(shí)行醫療服務(wù)價(jià)格調整、醫保支付、財政補助等政策同步出臺、同步實(shí)施的辦法，按照價(jià)格由高到低的平移原則，即省、市、縣公立醫院實(shí)行藥品零差率，醫療服務(wù)價(jià)格分別按90%、85%、82%補償，財政分別按0%、10%、15%補償；實(shí)行耗材零差率，醫療服務(wù)價(jià)格分別按100%、100%、82%補償，縣級公立醫院財政按15%補償。同時(shí)，將調整后的醫療服務(wù)項目全部按規定納入醫保（新農合）報銷(xiāo)范圍，以保證不增加群眾負擔、醫保資金運行平穩和醫院收入得到合理補償。二是兩零兩降“面過(guò)半”。即藥品、耗材實(shí)行零差率，檢查、化驗降低價(jià)格，價(jià)格平移調整面必須過(guò)半，發(fā)揮價(jià)格調整的整體效應。三是差別化調整“四拉開(kāi)”。即采取差別化的價(jià)格政策，拉開(kāi)省、市、縣價(jià)格差距；拉開(kāi)不同難易程度的診療項目?jì)r(jià)格差距；拉開(kāi)不同診療水平醫生的診療價(jià)格差距；拉開(kāi)不同等級醫院價(jià)格水平。從價(jià)格政策層面引導患者分流就診。四是突出重點(diǎn)“減負擔”。對需常年治療、原本就醫負擔較重的部分特殊患者群體，如尿毒癥、長(cháng)期放療患者等，合理控制調價(jià)比例，實(shí)行特殊的醫保支付政策。
（二）建立藥品集中采購新機制。出臺了《關(guān)于完善公立醫療機構藥品集中采購工作的若干意見(jiàn)》，一是目錄“瘦身”。堅持“為用而采、按需而設”原則，由全省各級醫院自下而上按需申報藥品清單，層層公示“曬清單”，并以各醫院申報品種最大重合度為主要依據，結合臨床實(shí)際需求和專(zhuān)家評審意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)嚴格遴選形成最終采購目錄，品種由2654減少到1791種，品規由11995個(gè)減少到4917個(gè)，而最終入圍的為1696個(gè)品種和3376個(gè)品規。目錄的“瘦身”從源頭上遏止了“帶金銷(xiāo)售”、“帶金開(kāi)藥”的行為。二是分類(lèi)采購。結合臨床實(shí)際，將省級目錄分為若干個(gè)子目錄，按計劃、分步驟通過(guò)公開(kāi)招標、價(jià)格談判、集中掛網(wǎng)、定點(diǎn)生產(chǎn)和自主陽(yáng)光等方式開(kāi)展分類(lèi)采購；并嚴格執行“雙信封”評審、合理控制低價(jià)藥的漲幅、實(shí)行重點(diǎn)藥品監控，對公開(kāi)招標目錄中，反映價(jià)格虛高明顯、臨床容易濫用的34種中藥輔助藥品和注射藥品實(shí)行特定限價(jià)談判，有效擠壓藥價(jià)水分。
三是集中結算。統一選擇確定藥品采購集中結算開(kāi)戶(hù)銀行，開(kāi)設結算賬戶(hù)，確保藥款及時(shí)支付，降低企業(yè)生產(chǎn)流通成本。四是激勵約束。將全省分為10個(gè)采購片區，醫療機構按采購片區組成采購聯(lián)合體，按照“單一貨源”的原則，在省級藥品集中采購入圍品規的基礎上，開(kāi)展量?jì)r(jià)掛鉤的藥品帶量采購，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。同時(shí)也調動(dòng)醫療機構參與藥品集中采購的積極性。五是監督管理。實(shí)現省、市、縣三級聯(lián)動(dòng)的藥品采購服務(wù)監管機制，加強藥品履約監管；全面實(shí)行信息公開(kāi)，實(shí)現“以公開(kāi)促公正、以透明保廉潔”；統一公開(kāi)遴選確定全省公立醫療機構基本藥物配送企業(yè)10家，提高配送集中度。今年3月，全省新一輪藥品集中采購（含各片區帶量采購）工作已順利完成。據初步統計，本次通過(guò)集中招標采購的入圍藥品平均降幅為15%左右。
（三）實(shí)行科學(xué)價(jià)格補償。擠壓藥品價(jià)格虛高“水分”，為醫療價(jià)格調整騰出空間。在省級層面，今年已啟動(dòng)了對兒科、護理、診查等價(jià)格偏低項目的調整，并適度再降檢查化驗價(jià)格，有利于緩解零差率價(jià)格平移補償不到位問(wèn)題，理順兒科、護理、內科診查費等偏低價(jià)格?？偨Y價(jià)格改革的實(shí)踐經(jīng)驗，福建省從三方面建立價(jià)格補償機制，一是改革期間，利用多渠道“控費”產(chǎn)生的空間，“騰籠換鳥(niǎo)”實(shí)現醫院價(jià)格補償。今年下半年，將以新一輪藥品集中采購擠壓的藥品價(jià)格空間，進(jìn)行醫療診察費等價(jià)格的調整。二是日常的價(jià)格調整，以醫保結余為空間，小步快走、有升有降常態(tài)化的進(jìn)行醫療服務(wù)價(jià)格的調整。三是定期定價(jià)，對新增醫療服務(wù)項目進(jìn)行及時(shí)的調整定價(jià)。今年將啟動(dòng)摸底和理順公立醫院收費項目工作，指導和規范新增醫療項目?jì)r(jià)格目錄，督促醫保及時(shí)跟進(jìn)，切實(shí)減輕群眾不合理的醫療負擔。新增項目定價(jià)工作原則上每半年一次。
四、把握關(guān)鍵，加快醫保整合進(jìn)程
醫保改革關(guān)乎改革大局，是醫改的核心與關(guān)鍵。一是實(shí)現醫保政策統一。2015年，福建省已完成了城鄉居民基本醫保政策一體化和設區市統籌工作，其中近半設區市還整合了經(jīng)辦管理機構，實(shí)現了“三保合一”。如三明市將城鎮職工、城鎮居民、新農合等“三?！边M(jìn)行整合，成立了市醫保管理中心，實(shí)行垂直管理，實(shí)現市級統籌；同時(shí)將藥品采購和醫療價(jià)格管理職能并入醫保管理中心，實(shí)行藥品招標的“招采合一”，即由醫保管理中心負責藥品統一采購和結算，發(fā)揮醫保管理中心在藥品限價(jià)采購、配送與結算、價(jià)格談判等方面的主導作用。借鑒三明經(jīng)驗，今年福建省將全面推行“三保合一”管理體制，實(shí)現全省覆蓋。
二是實(shí)施醫保藥品支付新標準。出臺了《福建省醫保藥品支付標準實(shí)施辦法》，以新一輪藥品集中采購價(jià)作為醫保藥品支付標準，引導醫療機構控制成本和合理用藥。三是開(kāi)展醫保支付方式改革。實(shí)施以總額控制為基礎的按病種、按人頭等復合式付費方式改革，職工醫保、城鎮居民醫保各統籌區實(shí)行按單病種付費結算的病種20多個(gè)；新農合77個(gè)統籌縣（市）全部開(kāi)展支付方式改革，12個(gè)縣作為省級新農合支付方式改革重點(diǎn)聯(lián)系縣，試點(diǎn)工作取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。例如，漳州的龍海市第一醫院住院按病種（組）付費已達180種病種，覆蓋約70%病例。積極推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）工作，已建立省級管理平臺，選擇14家醫院作為首批應用單位；三明市開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費改革，已實(shí)現住院費用全部按病種付費，病種數達609種。
五、創(chuàng )新機制，改革醫院管理體制
公立醫院改革是社會(huì )關(guān)注點(diǎn)，是醫改的風(fēng)向標。福建省借鑒三明市經(jīng)驗，以院長(cháng)目標年薪制為突破口，推進(jìn)醫院管理制度改革。一是試行公立醫院工資總額核定辦法。建立以公立醫院上年工資水平為基礎，以床位核定的人員總量為基數（含編內外人員），與院長(cháng)年薪績(jì)效考核掛鉤，并隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和社會(huì )平均工資水平的提升，改革期間給予一定增長(cháng)幅度的動(dòng)態(tài)調節機制。二是實(shí)行院長(cháng)目標年薪制。出臺了《省屬公立醫院院長(cháng)院長(cháng)目標年薪制管理辦法（試行）》，從醫院服務(wù)評價(jià)、辦醫方向、平安建設、醫院發(fā)展等方面設立19條管理細則。從社會(huì )效益、醫療服務(wù)提供、綜合管理、可持續發(fā)展4個(gè)方面51項指標對院長(cháng)實(shí)施考核?？己私Y果與醫院工資總額相掛鉤，以調動(dòng)所有醫務(wù)人員參與醫院管理的積極性。同時(shí)，院長(cháng)年薪由財政全額負擔，體現院長(cháng)代表政府管理醫院，院長(cháng)待遇不直接與醫院收入發(fā)生聯(lián)系。
三是改革醫院編制人事制度。以醫院實(shí)際開(kāi)放床位為基數，按照不同等級和類(lèi)別核定人員控制總量，逐步推進(jìn)編內外人員同崗同薪同待遇；推進(jìn)醫院職稱(chēng)評聘制度改革，適當放寬縣級公立醫院高級職稱(chēng)評定標準、提高職稱(chēng)崗位結構比例。廈門(mén)市已推行了人事編制備案管理制度，泉州、龍巖等地積極推行了公立醫院院長(cháng)聘任制。四是改革內部分配制度。醫院在核定的績(jì)效工資總額內，醫生（醫技）團隊、護士團隊和行政后勤團隊擬按5︰4︰1的比例自主進(jìn)行分配，體現多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬；嚴禁給醫務(wù)人員設定創(chuàng )收指標，嚴禁把醫務(wù)人員個(gè)人收入與醫院的藥品耗材、檢查化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。五是加強醫院成本管控。出臺了公立醫院控費《實(shí)施意見(jiàn)》和內部運行管理《指導意見(jiàn)》，建立全面核算管理、全成本核算、財務(wù)報告、信息公開(kāi)和三級公立醫院總會(huì )計師制度，從成本控制、患者負擔、管理效率和社會(huì )效益等方面加強行政監管，促進(jìn)醫院的精細化管理。
六、筑牢網(wǎng)底，建立分級診療制度
建立醫療資源均衡、科學(xué)合理的分級診療制度是醫改的最終目標之一。福建省借鑒三明、長(cháng)汀等地經(jīng)驗，以“強基層”為路徑，按照“一個(gè)目標、兩條主線(xiàn)、三大平臺、四個(gè)一點(diǎn)”的工作思路，扎實(shí)有序推進(jìn)分級診療制度的建立?！耙粋€(gè)目標”，即圍繞推進(jìn)分級診療這一目標，加快實(shí)現縣域內就診率提高到90%左右?！皟蓷l主線(xiàn)”，即：在農村，抓好縣級醫改領(lǐng)導體制建設，強化縣級政府辦醫責任，推動(dòng)設立縣公立醫療機構管理委員會(huì )(簡(jiǎn)稱(chēng)“縣醫管委”)，由縣委或縣政府主要領(lǐng)導擔任主任，縣醫管委代表政府統一歸口管理縣域內三級公立醫療衛生機構。同時(shí)，落實(shí)院長(cháng)的辦醫自主權，讓院長(cháng)真正擁有基層醫療機構人事、經(jīng)營(yíng)、分配權。推行鄉、村醫療衛生一體化改革，推廣三明市的做法，按照行政區劃，由鄉鎮衛生院在每個(gè)行政村延伸舉辦一個(gè)公益性的村衛生所。加強基層人才隊伍建設，放寬基層職稱(chēng)評聘的論文、外語(yǔ)等條件要求，吸引人才下沉基層；按照“市招、縣管、鄉用”的原則實(shí)施全科醫生特設崗位計劃，實(shí)施為基本財力保障縣定向培養本科臨床醫學(xué)人才，在山區鄉鎮衛生院實(shí)施“本土化、直通車(chē)”大專(zhuān)學(xué)歷醫學(xué)人員培養項目，充實(shí)基層人才隊伍。
在城市，強化區級政府辦醫責任，推進(jìn)以社區衛生服務(wù)中心為平臺的家庭醫生簽約服務(wù)。重點(diǎn)抓好城市社區家庭簽約醫生隊伍建設、簽約激勵機制建設、完善績(jì)效考核機制和信息平臺支撐建設等要素。同時(shí)，推廣廈門(mén)市慢性病“三師共管”經(jīng)驗，以高血壓、糖尿病等嚴重危害群眾健康的慢性病為突破口，建立健全慢性病患者全程管理體系，開(kāi)展簽約患者全程健康管理?！叭笃脚_”，即：建設縣域醫療技術(shù)服務(wù)、縣域醫療聯(lián)合體和縣域醫療信息服務(wù)三大平臺，強化縣級公立醫院龍頭作用，增強對農村三級醫療機構的輻射帶動(dòng)，提升縣域綜合醫療服務(wù)整體實(shí)力。其中，縣域技術(shù)服務(wù)平臺包括消毒供應、心電診斷、臨床檢驗、醫學(xué)影像、病理檢驗、遠程會(huì )診等六大醫療資源共享平臺，指導服務(wù)基層診療?？h域醫療聯(lián)合體，輻射縣域內所有基層醫療機構，推進(jìn)鄉鎮衛生院和村衛生所醫療一體化，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉、資源共享、雙向轉診。
縣域醫療信息服務(wù)平臺，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”，實(shí)現縣域醫療服務(wù)信息互聯(lián)互通，促進(jìn)遠程醫療，上下聯(lián)動(dòng)。“四個(gè)一點(diǎn)”，即：堅持“越往基層，財政要多補一點(diǎn)、醫療價(jià)格要低一點(diǎn)、醫保報銷(xiāo)比例要高一點(diǎn)、醫務(wù)人員的飯碗要鐵一點(diǎn)”的“四個(gè)一點(diǎn)”要求，實(shí)行有利于分級診療的差別化政策，重點(diǎn)改革基層醫保、價(jià)格和基本藥物政策等。醫保方面，建立有利于擴大基層診療量的醫保政策，拉開(kāi)基層與不同等級醫院或縣域內與縣域外醫院報銷(xiāo)差距，促進(jìn)分級診療制度建設。價(jià)格方面，理順區域內基層醫療服務(wù)價(jià)格政策，調整縣鄉價(jià)格拉開(kāi)一定檔次，按照有利于基層開(kāi)展基本醫療服務(wù)，減輕群眾就醫負擔的原則，做好價(jià)費的制定工作。基本藥物制度方面，按相關(guān)規定優(yōu)先配備使用國家基本藥物，同時(shí)放寬基層醫療機構臨床用藥使用范圍，方便慢性病和下轉病人在基層就診治療。激勵機制方面，進(jìn)一步改革基層醫療機構分配制度，明確基層醫療機構工資來(lái)源，如廈門(mén)市已出臺《關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫療衛生機構考核激勵機制的通知》，規定基本公共衛生經(jīng)費結余部分，以及醫療收入在按規定提取醫療風(fēng)險金、扣除藥品、衛生材料等支出后的結余，均可用于在職人員激勵，調動(dòng)基層醫務(wù)人員積極性。
七、加強引導，構建多元辦醫格局
加快發(fā)展社會(huì )辦醫，是滿(mǎn)足人民群眾多樣化、多層次健康服務(wù)需求的重要舉措。在原有政策扶持的基礎上，2015年，福建省出臺了《關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì )辦醫若干意見(jiàn)》，從明確功能定位、加強規劃引導、放寬準入范圍、改善執業(yè)環(huán)境、提升服務(wù)能力、加強監督管理等6個(gè)方面提出29條措施，多舉措促多元化辦醫格局形成。如通過(guò)一次性開(kāi)辦補助、床位運營(yíng)補貼、人才培養補助、對口幫扶、購買(mǎi)服務(wù)等方式，扶持民營(yíng)醫院發(fā)展。
2015年，全省共新批準設立社會(huì )資本辦醫療機構38所，設置床位8669張。
通過(guò)“三醫”聯(lián)動(dòng)，福建省醫藥衛生體制改革穩步推進(jìn)。2015年，公立醫院運行呈“三升、兩降、兩持平”態(tài)勢?！叭保横t院技術(shù)勞務(wù)性收入、醫務(wù)人員人均工資性收入和群眾滿(mǎn)意度提升。2015年全省公立醫院技術(shù)勞務(wù)性收入占比為23.91%，較2014年增加5.06個(gè)百分點(diǎn)；在職職工人均工資性收入較2014年增加12.44個(gè)百分點(diǎn)；全省二級以上醫院總體滿(mǎn)意度為81.99%，較2014年提升2.79個(gè)百分點(diǎn)?！皟山怠保核幷急让黠@下降、醫療費用增幅下降。2015年全省公立醫院藥占比為38.02%，較2014年下降3.88個(gè)百分點(diǎn)；醫療費用增長(cháng)率10.85%，較2014年降低4個(gè)百分點(diǎn)?！皟沙制健保簷z查、化驗和耗材占比基本持平。2015年全省公立醫院檢查化驗收入占比24.35%，較2014年降低0.13個(gè)百分點(diǎn)；耗材占比11.97%，降低0.58個(gè)百分點(diǎn)。初步達到了財政可持續、醫?；鹂沙惺?、醫院收入不降低、群眾就醫負擔有所減輕的改革預期。
記者：我有兩個(gè)問(wèn)題。第一，深化醫改2016年工作任務(wù)中，提出要福建推廣三明經(jīng)驗，請問(wèn)福建是如何推廣的？有些人認為三明經(jīng)驗有三明特點(diǎn)，無(wú)法復制，您認為呢？另外請問(wèn)三明的于副主任，之前有媒體報道說(shuō)三明的藥價(jià)降了，但是老百姓用不到好藥了，中標藥質(zhì)量令人堪憂(yōu)，藥價(jià)下降會(huì )不會(huì )導致質(zhì)量下降？另外聽(tīng)說(shuō)三明的醫務(wù)人員有流失到外地的情況，是否屬實(shí)？
福建省衛生計生委醫管局局長(cháng) 明強：
首先，三明改革緊緊抓住的是醫改過(guò)程中最為艱難、也是最為重要的體制機制問(wèn)題。醫改之所以難，關(guān)鍵就難在體制機制的創(chuàng )新上。在改革過(guò)程中，既改醫院，又改政府，關(guān)鍵是改政府。整個(gè)改革過(guò)程，需要有強有力的領(lǐng)導班子和強有力的領(lǐng)導機構，三明在這一點(diǎn)上是做得非常出色的，也就是黨委、政府是對整個(gè)醫改承擔著(zhù)主要責任，敢于探索，敢于擔當，敢于創(chuàng )新。同時(shí)，還建立了一個(gè)非常精干的工作團隊。這是三明醫改有今天這樣成績(jì)的關(guān)鍵所在。
第二，堅持問(wèn)題導向。整個(gè)改革應該圍繞什么？就是圍繞解決好群眾看病難、看病貴以及我們整個(gè)醫療衛生服務(wù)體系的運行機制方面問(wèn)題。所以，整個(gè)改革始終把處理好各方利益擺在首位，提出了醫療、醫藥、醫保的聯(lián)動(dòng)改革；聯(lián)動(dòng)改革不是單方面的、不是單兵突進(jìn)，是圍繞百姓可接受、財政可承擔、醫保資金可運行、醫院發(fā)展可持續、醫務(wù)人員受鼓舞的目標，來(lái)解決好政府、百姓、醫保、醫院和醫務(wù)人員等各方利益，如果沒(méi)有這個(gè)思路，僅僅是哪一方去解決，都有可能陷入一個(gè)困境。我們認為這是三明經(jīng)驗的第二個(gè)核心所在。
第三，因地制宜。每個(gè)地區都有不同的省情、市情，三明抓住了因地制宜這一點(diǎn)，針對三明自己的實(shí)際，設計出它的改革路徑、改革方法，從醫保入手，集中從藥品招標入手，騰出空間，為之后的系列改革創(chuàng )造條件。我們認為這也是三明改革的核心特點(diǎn)。
對于能不能復制的問(wèn)題，應該說(shuō)，任何一個(gè)經(jīng)驗都不可能照搬照抄，應該是通過(guò)它的工作思路，制定切合自己的改革方案，所以我省里的改革方案，是吸收了三明、廈門(mén)等本省各地經(jīng)驗，以及全國各地的經(jīng)驗，形成我們省里的改革方案。2016年，我省是在2015年實(shí)行藥品、耗材零差率，推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格，醫保支付方式和財政補償機制等改革的基礎上，進(jìn)一步推行了以院長(cháng)目標年薪制為切入點(diǎn)的管理體制、人事薪酬、績(jì)效考核、目標管理和內部運行機制等改革。并按照改革要求，逐步出臺了相關(guān)配套文件，改革頂層設計漸成體系。
福建省三明市衛生計生委副主任 于修芹：
首先感謝您對我們三明醫改工作的關(guān)心關(guān)注。剛才第一個(gè)問(wèn)題，我們明強局長(cháng)已經(jīng)回答了一部分，我再做一點(diǎn)補充，就是藥品價(jià)格問(wèn)題。藥品價(jià)格和藥品療效之間存在多少的正比關(guān)系，目前還無(wú)法確定。從目前市場(chǎng)來(lái)看，藥品虛高價(jià)格，價(jià)格嚴重背離價(jià)值，從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)貴藥不一定是好藥。三明從2013年10月份開(kāi)始采取了藥品聯(lián)合限價(jià)采購方式，我們總共采購了1859個(gè)品規，其中進(jìn)口藥品就有262個(gè)品規。而且我們還賦予醫院可以根據臨床急救用藥需求和專(zhuān)科用藥需求，實(shí)行備案采購，或先采購使用，再進(jìn)行報備。
關(guān)于人員流失問(wèn)題，不知道這位記者同志有沒(méi)有到過(guò)我們三明，三明是地處福建省中西部，屬于山區，區位上沒(méi)有什么優(yōu)勢。三明市的經(jīng)濟發(fā)展水平在福建省九個(gè)設區市當中位置靠后，福州是福建省省會(huì )城市，廈門(mén)是特區城市，人才的流動(dòng)對我三明市來(lái)講是個(gè)常態(tài)，改革之前有、改革當中有，將來(lái)還會(huì )有，人才流動(dòng)不是醫改帶來(lái)的產(chǎn)物。
從這幾年改革統計情況來(lái)看，這幾年人才流動(dòng)沒(méi)有太大的變化，所以大家擔心的醫改會(huì )帶來(lái)人才大量流失的現象至少到目前沒(méi)有發(fā)生。
剛才記者朋友講的，三明藥品質(zhì)量問(wèn)題，價(jià)格低是不是代表質(zhì)量差？實(shí)際上剛才于局長(cháng)已經(jīng)說(shuō)了，不一定。省里食品藥品監督管理部門(mén)，對我們全省的中標藥品都有實(shí)行非常嚴格的質(zhì)量監督，而且采取的是飛行檢查的方式，對我們省中標藥品都進(jìn)行了嚴格檢查。根據他們檢查的結果，目前這些藥品的質(zhì)量都是合格的，都是可信賴(lài)的。
記者:：剛才于主任說(shuō)的那個(gè)問(wèn)題，人才流動(dòng)是常態(tài)，那么我們肯定要有一些措施去調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性，那么具體這一塊哪位領(lǐng)導談一下？
明強：
關(guān)于調動(dòng)醫務(wù)人員積極性問(wèn)題。應該說(shuō)醫改既要考慮到群眾利益，也要考慮到醫務(wù)人員這支隊伍，因為他們是醫改的主力軍。如果在醫改過(guò)程中，沒(méi)有醫務(wù)人員參與，這種醫改肯定是不成功的醫改。調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性，我們福建省是通過(guò)這樣四個(gè)手段，第一，宣傳。我們這種宣傳不是說(shuō)教，而是告訴醫務(wù)人員，醫改涉及的是每位公民切身利益，醫務(wù)人員應當責無(wú)旁貸成為醫改的主動(dòng)參與者，而不是旁觀(guān)者。第二，注重提升全省醫療衛生服務(wù)技術(shù)水平，通過(guò)高水平醫院建設、重點(diǎn)專(zhuān)科建設、縣級醫院能力提升工程和提升基層醫療服務(wù)能力，再者，放寬基層醫務(wù)人員職稱(chēng)評定的條件，為醫務(wù)人員搭建一個(gè)很好的職業(yè)發(fā)展平臺。第三，通過(guò)人事薪酬制度的改革，完善醫院內部績(jì)效考核分配制度，向臨床一線(xiàn)醫務(wù)人員、重點(diǎn)崗位來(lái)傾斜，同時(shí)實(shí)行工資總額管理，提高醫務(wù)人員的待遇。第四，強調要配足配齊醫務(wù)人員，省里已經(jīng)出臺，三級醫院每張床位必須按照1.7-1.8，二級醫院按照1.4、1.6，各級編制部門(mén)要按照這個(gè)配足配齊醫務(wù)人員和工作人員，減輕醫務(wù)人員長(cháng)期處于超負荷工作的壓力。同時(shí)，省里早已建立了五位一體的處理醫療糾紛體系，使得我們醫務(wù)人員有一個(gè)更寬松的執業(yè)環(huán)境。通過(guò)這五個(gè)手段，能夠較好地激發(fā)醫務(wù)人員的積極性。從這兩年的實(shí)踐看，福建省醫務(wù)人員參與改革的積極性還是比較高的。
國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心研究員 應亞珍：
剛才他們兩位已經(jīng)把原因、狀況解釋得很清楚了，但是我還想補充一句。我們要調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性，穩定醫務(wù)人員的人才隊伍，這一系列的思路、政策、做法，不僅僅是三明，全國各地都一樣，醫務(wù)人員適度的流動(dòng)，跟這種現象并不矛盾。
記者: 楊閩紅處長(cháng)，福建如何推進(jìn)分級診療制度？
福建省衛生計生委醫政處處長(cháng) 楊閩紅：
剛才我們朱主任在介紹全省醫改總體情況時(shí)已經(jīng)談到了這項工作，主要是從建立分級診療制度的重要路徑、夯實(shí)網(wǎng)底方面，做了一個(gè)很好的概述，主要是一個(gè)目標、兩條主線(xiàn)、三大平臺、四個(gè)一點(diǎn)的工作思路。這是我們省建立分級診療制度極其重要的一個(gè)路徑。同時(shí)，從醫療服務(wù)體系建設來(lái)講，還有就是剛才提到的建設高水平醫院和高水平的重點(diǎn)專(zhuān)科，我們叫做“創(chuàng )雙高”建設。我們省提出建設三所高水平醫院和一批重點(diǎn)專(zhuān)科和重點(diǎn)專(zhuān)科專(zhuān)病中心，來(lái)提升我們省級和市級醫院的人力和水平。省內龍頭這一端，對于我們構建省域內的醫療服務(wù)分級診療的秩序也是非常重要的環(huán)節。
其次，我們還采取了“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉”的措施，即通過(guò)建設“醫聯(lián)體”和開(kāi)展對口幫扶這兩項措施，使我們優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉到基層，力爭實(shí)現90%的患者能夠在縣域內就診的目標。醫聯(lián)體這項工作還是由省級醫院和縣市醫院進(jìn)行自愿組合，以一個(gè)省級醫院為龍頭，通過(guò)簽定協(xié)議的方式來(lái)組成一個(gè)聯(lián)合體。在聯(lián)合體里面，資源是能夠上下流動(dòng)的。我們重點(diǎn)推動(dòng)上級優(yōu)質(zhì)資源向下沉，在醫聯(lián)體里面建立一個(gè)雙向轉診的平臺，建立一個(gè)互惠互利的工作機制，醫務(wù)人員在這個(gè)平臺里可以軟性流動(dòng)，上下級醫院之間形成一個(gè)利益共享的聯(lián)合體，使病人不動(dòng)醫生動(dòng)，使患者在一定的區域內就能享受到上級的優(yōu)質(zhì)資源。還有一個(gè)是省級對縣級對口幫扶的全覆蓋，我們對所有58個(gè)縣級醫院都由省市三級醫院全面一對一地對口幫扶，這也是實(shí)現優(yōu)質(zhì)資源下沉的另外一個(gè)路徑。
記者：請問(wèn)明強局長(cháng)，請您介紹一下福建省在醫保制度改革過(guò)程中有什么創(chuàng )新的舉措？
明強：
在三醫聯(lián)動(dòng)當中，醫保是牛鼻子，是關(guān)鍵，如果這個(gè)改革沒(méi)有跟上，醫藥改革、醫療改革都可能是事倍功半的。我們省里應該說(shuō)已經(jīng)認識到了這一點(diǎn)，同時(shí)做了有益的探索。首先，剛才主任介紹過(guò)的，四級統籌，城鄉和新農合兩保合一，這個(gè)我們在去年底就已經(jīng)完成了，也就是說(shuō)，我們福建省現在的城鄉居民醫保實(shí)現了五統一，即統一的參保登記、統一的繳費標準、統一的報銷(xiāo)政策、統一的報銷(xiāo)待遇、統一的結算辦法。
第二，我們在如何整合醫保經(jīng)辦機構方面也做了一些嘗試，例如三明成立了醫保管理中心，同時(shí)把醫保管理中心的職能從經(jīng)辦機構擴展到藥品集中采購、藥品監管以及醫療服務(wù)監管等。省里也準備借鑒三明的經(jīng)驗，在政策統一、設區市統籌的基礎上，推進(jìn)我們經(jīng)辦機構的整合。
第三，在經(jīng)辦機構沒(méi)有整合之前，我們已實(shí)行了政策制定和經(jīng)辦分開(kāi)，即醫保政策由醫改辦制定，醫保經(jīng)辦機構仍然分設在人社和衛生計生部門(mén)。
第四，在改革過(guò)程中，我們注重醫保支付方式改革。省政府出臺了深化基本醫療保險制度改革的意見(jiàn)，這個(gè)意見(jiàn)從八個(gè)方面對整個(gè)醫保制度的改革做了全面的頂層設計，應該說(shuō)核心就是三條：一是建立結余留用、超支分擔的醫保支付激勵機制。二是建立公開(kāi)透明的談判協(xié)調機制，提高醫保資金的使用透明度和效率。三是規范醫保資金的結算，加快醫保資金的按月結算、按月支付，減輕公立醫院資金運行壓力。我們還希望通過(guò)醫保這支手，能夠有效地支持我們的藥品集中采購，通過(guò)支付方來(lái)監督采購，有效降低藥價(jià)。
第五，通過(guò)醫保加強對醫院服務(wù)行為的監管。除了衛生計生部門(mén)加強行業(yè)監管以外，用經(jīng)濟這只手來(lái)規范公立醫院的醫療服務(wù)行為。
當然，醫保制度的改革，作為一省一市要想突破是有一定困難的，所以我們也希望，如果國家層面能夠盡快在醫保改革方面做出更加明確的決定，將會(huì )進(jìn)一步加快我們醫保改革的進(jìn)程。
記者： 提兩個(gè)價(jià)格改革方面的問(wèn)題。首先提給姚司長(cháng)，前一段時(shí)間我們知道發(fā)改委等部門(mén)印發(fā)了醫療服務(wù)價(jià)格改革的指導意見(jiàn)，這個(gè)意見(jiàn)里面在主要目標中提到要充分發(fā)揮醫保的作用，實(shí)現在價(jià)格改革方面的作用。我們看到三明已經(jīng)有了一些比較好的經(jīng)驗，請教姚司長(cháng)，接下來(lái)我們在這方面到底有哪些具體的措施，會(huì )不會(huì )借鑒三明的經(jīng)驗？楊處長(cháng)，我們知道醫療服務(wù)價(jià)格改革是非常需要精細化的技術(shù)工作，福建現在的方案是三級醫院逐層的差別化補償方式、調整方式，我們還看到醫生其實(shí)是按照他們的職稱(chēng)來(lái)做差別化的醫療服務(wù)價(jià)格的調整?？赡茉诰毣厦孢€不是那么的充分，我們現在的服務(wù)價(jià)格改革推進(jìn)到現在，到底成果怎么樣，有沒(méi)有進(jìn)一步加大公立醫院在運營(yíng)上的壓力？推進(jìn)過(guò)程中我們又遇到什么樣的問(wèn)題？
姚建紅：
醫療服務(wù)價(jià)格調整和改革工作是深化醫改工作中重要工作，也是促進(jìn)和實(shí)現醫保、醫療、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”的一個(gè)重要環(huán)節。剛才你講的三明經(jīng)驗怎么樣得到更好的體現和應用，今年4月份，國務(wù)院印發(fā)了26號文，安排了今年的醫改工作任務(wù)，把三明市醫改的重要經(jīng)驗體現為九個(gè)字，騰空間、調結構、保銜接，這九個(gè)字也是從三明和其他一些好的典型經(jīng)驗中提煉出來(lái)的。騰空間，通過(guò)價(jià)格調整，擠壓不合理水分，要把它擠掉，把這個(gè)空間調整出來(lái)。第二是調結構，要優(yōu)化結構，有升有降，比如有些是要提高的，并不是所有的價(jià)格都要調低，從發(fā)改委、衛生計生委、人力資源社會(huì )保障部和財政部前段時(shí)間印發(fā)的文件當中，有五項價(jià)格是要提高的，診療、手術(shù)、康復、護理和中醫，這體現了醫務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)、價(jià)值特點(diǎn)。有些要降，比如說(shuō)大型醫用設備的檢查、治療和檢驗的價(jià)格是要降低的，應該說(shuō)是有升有降，逐步到位。調出的空間用于提升醫務(wù)人員的薪酬。再一個(gè)是保銜接，價(jià)格的調整不是單一的價(jià)格問(wèn)題，要和我們的醫保支付、醫療控費、分級診療、公立醫院改革等各方面相互銜接。
這次發(fā)改委等四個(gè)部門(mén)印發(fā)的文件，把醫療服務(wù)價(jià)格調整的目標、原則和基本方向都說(shuō)得比較清楚。比如說(shuō)它專(zhuān)門(mén)提出來(lái)，醫療服務(wù)價(jià)格要分類(lèi)管理，可以分為三個(gè)情況，第一是公立醫療機構提供的基本醫療服務(wù)，實(shí)行政府指導價(jià)。第二是公立醫療機構提供的特需醫療服務(wù)及其他個(gè)性化需求比較強的醫療服務(wù)，實(shí)行市場(chǎng)調節價(jià)。三是非公立醫療機構提供的醫療服務(wù)落實(shí)市場(chǎng)調節價(jià)政策。接下來(lái)我們將落實(shí)發(fā)展改革委和有關(guān)部門(mén)發(fā)的文件，把醫療服務(wù)價(jià)格調整到位，促進(jìn)醫改工作的順利推進(jìn)。
楊閩紅：
福建省在價(jià)格補償上遵循三個(gè)原則，在改革期間，利用空間來(lái)調結構，最開(kāi)始是用藥品零差率騰出來(lái)的空間，進(jìn)行了價(jià)格的平移，目前我們正在做的就是通過(guò)藥品采購，降價(jià)出來(lái)的空間對醫療服務(wù)價(jià)格作進(jìn)一步的理順。
第二是正常的價(jià)格調整。通過(guò)醫保的結余空間，小步快走，有升有降的，進(jìn)行常態(tài)化的調整。
第三是定期定價(jià)。對一些新增服務(wù)項目及時(shí)進(jìn)行合理的定價(jià)，及時(shí)進(jìn)行評估，原則上半年一次。
記者：因為醫改中很多地方都需要財政投入，我想了解一下福建醫改在財政投入方面的情況，特別是在三明，合理使用財政資金方面有哪些經(jīng)驗？
于修芹：
這幾年財政對于醫療的投入，除了中央和省上的項目補助以外，地方的本級財政承擔也就是2%-3%之間，加上省一級跟中央的專(zhuān)項補助，大概在5.1%左右，三明是這個(gè)情況。醫改是民生工程，政府應該承擔投入責任。按照我們現在的要求，政府對公立醫療機構的硬件建設全額承擔投入責任，如基礎設施建設、大型設備購置等。就三明這個(gè)山區的城市來(lái)講，財政也能承擔的起。
信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報
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