藥企都在等待。
三家經(jīng)過(guò)談判降價(jià)的藥企，目光緊隨著(zhù)各省衛生計生部門(mén)的動(dòng)作，希望談判結果盡快在各省通過(guò)公文的形式，廣而告之，落地執行。
而雖未參與此次國家藥價(jià)談判，但有意向通過(guò)這一方式為其產(chǎn)品找到更廣闊市場(chǎng)空間的制藥企業(yè)，則帶著(zhù)更為實(shí)際的考量，四處收集各地對談判結果的執行情況，并分析產(chǎn)品降價(jià)后是否真能達到預期效果。
但截至到6月29日，仍然有13個(gè)省、市、自治區沒(méi)有出臺落實(shí)國家藥價(jià)談判結果的相關(guān)文件。這似乎超出了衛生部門(mén)的預期，也同樣超出了參加談判企業(yè)的預期，“作為第一次藥價(jià)談判的試點(diǎn)，衛生部門(mén)還需要明確很多問(wèn)題，這需要時(shí)間”，某個(gè)降價(jià)產(chǎn)品的銷(xiāo)售負責人向E藥經(jīng)理人表示。
其實(shí)不管最終的落地執行結果如何，以此次國家藥價(jià)談判作為起點(diǎn)，創(chuàng )新藥進(jìn)入醫保的嘗試有了更多路徑，這可能是現階段國家藥價(jià)談判之于行業(yè)的意義所在。
藥價(jià)談判作為一個(gè)機制，在中國的首次開(kāi)展確實(shí)起到了降低藥品價(jià)格的作用。替諾福韋酯、?？颂婺?、吉非替尼三個(gè)入圍產(chǎn)品的降價(jià)幅度分別是67%、54%、55%，月均藥品費用明顯減少。
藥價(jià)談判開(kāi)展是一次有意義的探索，使得之前在中國市場(chǎng)上銷(xiāo)售的創(chuàng )新藥只能通過(guò)等待幾年一次的醫保目錄更新才能進(jìn)入到報銷(xiāo)序列中的情況，有了通過(guò)藥價(jià)談判的方式得到解決的可能。這種方式在各省市開(kāi)展的大病保險談判中最早被使用。
但顯然這次由衛計委主導的國家層面的藥價(jià)談判，距離其預期目標仍然存在距離，其中最為明顯的就是與醫保的對接。
5月20日衛計委發(fā)布《關(guān)于公布國家藥品價(jià)格談判結果的通知》，《通知》中對醫保銜接分為三個(gè)層面進(jìn)行表述。
首先是“已經(jīng)將談判藥品納入當地醫療保險合規費用范圍的地區，要進(jìn)一步鞏固完善醫保制度和支付方式”；其次是“尚未確定的地區，要抓緊做好與相關(guān)醫保政策銜接”；第三是“確有困難的地區，可首先從大病保險（重大疾病保障）做起?！?/span>
如果說(shuō)在5月20日，衛計委發(fā)布文件之時(shí)，業(yè)界對接下來(lái)藥價(jià)談判結果的醫保銜接問(wèn)題還不甚明了的話(huà)，那么隨著(zhù)云南對藥價(jià)談判結果的落地執行，基本為之后各省出臺相關(guān)落地文件時(shí)的醫保銜接問(wèn)題給出了思路。
5月27日，云南省衛計委發(fā)文落實(shí)國家藥價(jià)談判結果，要求云南各地6月中旬前將國家藥價(jià)談判結果在藥品集中采購平臺集中掛網(wǎng)。關(guān)于醫保銜接，云南的做法是先期將相關(guān)藥品納入當地新農合及大病保險合規費用報銷(xiāo)范圍。
隨后海南、黑龍江、遼寧、廣西、江西、貴州、江蘇等地落地藥價(jià)談判的文件中，大體都沿襲了此種思路，將三個(gè)降價(jià)產(chǎn)品納入到新農合及大病保險合規費用的報銷(xiāo)范圍。
“現在，我們把藥價(jià)談判產(chǎn)品與醫保銜接的狀態(tài)稱(chēng)為‘農村包圍城市’，主要在衛計委管轄的新型農村合作醫療這條路徑中進(jìn)行?！币患覅⒓铀巸r(jià)談判的企業(yè)相關(guān)人員表示。
只進(jìn)入新農合及大病醫保顯然不是降價(jià)企業(yè)的預期目的?！皩τ诂F在的狀態(tài)，我們不好發(fā)表評論，但是相信隨著(zhù)衛計委內部各種落實(shí)措施的理順，醫保銜接也許只是時(shí)間問(wèn)題?！?/span>
現在完成降價(jià)的三個(gè)產(chǎn)品，最需要的是信心。GSK中國的相關(guān)人士也向E藥經(jīng)理人表示，“相信政府能夠做到對藥價(jià)談判的許諾?！?/span>
不過(guò)悲觀(guān)者有之。他們認為這次由衛計委主導的國家藥價(jià)談判，雖占據地利與人和，但缺少天時(shí)。在目前三保合一未有明顯進(jìn)展，醫保歸屬問(wèn)題仍懸而未決的當下，開(kāi)展國家藥價(jià)談判似乎早了一點(diǎn)。
“兩保合一”進(jìn)程過(guò)半，遭遇到的挑戰與藥價(jià)談判一樣，按照年初的規劃，6月底前，各省要出臺整合城鄉居民醫保制度工作的規劃和部署，明確時(shí)間表。但截至到發(fā)稿前，也只有差不多一半的省份出臺了相關(guān)文件。而且隨著(zhù)最近陜西“兩保合一”規劃的公布，為接下來(lái)的醫保歸屬又增加了不確定性。之前公布“兩保合一”方案的省份全部都是由人社部負責，而陜西省的方案中，則指出其整合城鄉居民醫保的工作由衛計委牽頭完成。
國家藥價(jià)談判對制藥企業(yè)最大的吸引力來(lái)自以?xún)r(jià)搏量后的醫保報銷(xiāo)，而目前中國三個(gè)覆蓋不同層面的醫保分屬兩個(gè)部門(mén)管理的現狀，成為國家藥價(jià)談判落地執行中最大的不確定性。盡管此次國家藥價(jià)談判的主導部門(mén)是衛計委，但必須承認，人社部參與的積極性才是決定此次談判結果落地效果的核心因素之一。
這幾乎是全行業(yè)一致的看法，參與談判并降價(jià)的企業(yè)也是如此認為。貝達在其宣布凱美納通過(guò)國家藥價(jià)談判的新聞稿中寫(xiě)道：“貝達藥業(yè)在談判初期即明確提出，將積極配合，并主動(dòng)表示如果降價(jià)與全國醫保聯(lián)動(dòng)，愿意將凱美納的醫保零售價(jià)大幅下降?！?/span>
雖然衛生部門(mén)在藥價(jià)談判前后都曾有意隔空喊話(huà)人社部，加快這些產(chǎn)品的醫保對接，一位一直研究衛生經(jīng)濟的專(zhuān)家說(shuō)：“中國的醫保早晚都得與藥價(jià)談判結果對接”。但人社部門(mén)似乎并不以為然。事實(shí)上，E藥經(jīng)理人曾經(jīng)就這一話(huà)題詢(xún)問(wèn)了人社部有關(guān)醫保工作的相關(guān)人士，他給出的回復只有五個(gè)字：誰(shuí)說(shuō)誰(shuí)負責。
如果有第二輪國家藥價(jià)談判，你所在的企業(yè)希望參與嗎？
對于這個(gè)問(wèn)題的回復，除了愿意與觀(guān)望之外，還有第三種態(tài)度：比起國家藥價(jià)談判，我所在的公司可能會(huì )先從地方醫保談判開(kāi)始，各個(gè)擊破。
如此選擇的原因在于，相較于國家藥價(jià)談判而言，與各個(gè)地方有關(guān)部門(mén)進(jìn)行的價(jià)格談判更容易落地，“因為在地方進(jìn)行價(jià)格談判，其談判主體和費用報銷(xiāo)主體通常是一個(gè)部門(mén)，或者幾個(gè)有關(guān)部門(mén)聯(lián)合但有實(shí)質(zhì)性?xún)热莸恼勁泻献??！?/span>
這里經(jīng)常被提及的案例是山東省青島市的大病救助基金。青島市自2012年起，在全國率先實(shí)施了特藥特材救助政策，將城鄉居民醫保、城鎮職工醫保之外，重特大疾病治療必需且療效顯著(zhù)，但費用較高的藥品或醫用材料納入救助基金的覆蓋范圍。據悉，目前青島市已經(jīng)將26種特藥特材納入到大病救助基金范圍，覆蓋了治療惡性腫瘤、罕見(jiàn)病及高致殘率疾病的藥物，已經(jīng)為6140名大病患者支付救助資金共2.12億元。
青島市的大病救助基金之所以能夠達到預期目標，其最核心的原因在于藥價(jià)談判三個(gè)主要因素量、價(jià)、醫保報銷(xiāo)取得了平衡。
據青島市人社局有關(guān)負責人介紹，青島市的特藥特材救助資金來(lái)自財政撥款，每年市、區兩級財政按照一比一的比例，出資3億元用于大病醫療救助，并對資金實(shí)行專(zhuān)項管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。這種方式避免了醫?；鸾陙?lái)越來(lái)越嚴重的收不抵支難題。
資金之外，藥價(jià)談判主要圍繞量與價(jià)兩個(gè)因素開(kāi)展。為使有限資金發(fā)揮出最大效益，青島市醫保部門(mén)整合全市患者資源，以市場(chǎng)換低價(jià)為策略，與具備資質(zhì)的制藥企業(yè)展開(kāi)談判，綜合考量實(shí)際療效、價(jià)格讓渡、服務(wù)保障等多種因素，經(jīng)過(guò)藥品遴選、專(zhuān)家評估、公開(kāi)招標、社會(huì )公示等系列環(huán)節，最終確定準入名單和醫保支付價(jià)。
據統計，進(jìn)入到青島大病救助基金的26種高值特殊藥品耗材實(shí)現普遍降價(jià)，在原來(lái)市場(chǎng)價(jià)的基礎上綜合降幅達到30%以上，降價(jià)幅度最高可達54%，一年可節省資金5000多萬(wàn)元。
“根據國際經(jīng)驗，一般情況下，藥價(jià)談判需要有醫保、醫院、患者、企業(yè)四方面主體的參與，其中醫保決定費用走向、醫院影響使用量、患者數量是談判的基礎、企業(yè)則負責保障質(zhì)量的前提下按時(shí)按價(jià)供貨?！边@位研究醫保問(wèn)題的專(zhuān)家表示，顯然這一次國家藥價(jià)談判的參與主體并不完整。
更重要的是，因為醫保赤字將成為制約中國藥品市場(chǎng)發(fā)展速度最重要的因素，醫保部門(mén)現階段在中國對自己的政策定位主要聚焦在?；旧?。
依照現在的情況發(fā)展，可以預見(jiàn)醫保赤字到來(lái)或不可避免。中國的醫療費用支出在過(guò)去五年以每年16%的速度遞增，預測2020年將突破8萬(wàn)億元。2015年5月，人社部公布了《2014年度人力資源和社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展統計公報》。根據統計，2014年的全年城鎮基本醫療保險基金一共收入9687億元，支出8134億元，收入增長(cháng)17.4%，而支出增長(cháng)達到了19.6%。雖然暫時(shí)醫保收入大于支出，但是根據現有的醫保覆蓋面和社保支出比例，醫?；鹪鲩L(cháng)緩慢，已經(jīng)到了瓶頸期。
還有一個(gè)更為現實(shí)的原因是，藥價(jià)談判結果落地后，三個(gè)產(chǎn)品與醫保的對接需要使用按項目付費的方式完成，而目前醫保支付方式改革的主要方式是按病種與按人頭付費，這也成為藥價(jià)談判結果與各地醫保在銜接過(guò)程中，需要克服的挑戰。上述降價(jià)產(chǎn)品的銷(xiāo)售負責人告訴E藥經(jīng)理人，這正是目前其產(chǎn)品在各地醫保對接中需要等待政府部門(mén)協(xié)調的問(wèn)題。
藥價(jià)談判是政府主導的分類(lèi)采購過(guò)程中，專(zhuān)利藥、獨家產(chǎn)品等在公立醫院采購中的重要機制。對此，2015年2月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（7號文）和隨后衛計委發(fā)布的《國家衛生計生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》（70號文）中都有所體現。
7號文首次從國家層面明確了，要針對專(zhuān)利藥、獨家藥品建立“公開(kāi)透明、多方參與的價(jià)格談判機制。談判結果在國家藥品供應保障綜合管理信息平臺上公布，醫院按談判結果采購藥品?！?/span>
70號文對藥價(jià)談判的描述則更為細化，延展了其內涵。文件規定要堅持政府主導、多方參與、公開(kāi)透明、試點(diǎn)起步，實(shí)行國家和省級談判聯(lián)動(dòng)。2015年，國家將啟動(dòng)部分專(zhuān)利藥品、獨家生產(chǎn)藥品談判試點(diǎn)，方案另行制訂。對于一時(shí)不能納入談判試點(diǎn)的藥品，繼續探索以?。▍^、市）為單位的量?jì)r(jià)掛鉤、價(jià)格合理的集中采購實(shí)現路徑和方式，并實(shí)行零差率銷(xiāo)售。鼓勵省際跨區域聯(lián)合談判，結合國家區域經(jīng)濟發(fā)展戰略，探索形成適應醫保支付政策的區域采購價(jià)格。
同時(shí)，藥價(jià)談判也是發(fā)改委放開(kāi)藥品的最高零售價(jià)管理之后，專(zhuān)利藥、獨家產(chǎn)品價(jià)格形成機制的重要方式。2015年5月，國家發(fā)改委等7部委聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，明確提出對于“市場(chǎng)競爭不充分的專(zhuān)利藥品，建立公開(kāi)透明、多方參與的談判機制形成價(jià)格?！?/span>
通過(guò)藥價(jià)談判確定藥品尤其是專(zhuān)利創(chuàng )新藥的價(jià)格在國外是通行做法。根據談判主體的目的不同，藥品的價(jià)格談判主要有兩種主流的模式。一種是以藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)為主要依據的價(jià)格談判模式，這一模式以韓國、澳大利亞、瑞典為代表，其目的主要是為了控制費用；另外一種是以附加價(jià)值或者創(chuàng )新程度評估為基礎的模式，該模式的代表國家有德國、法國、加拿大，其目的主要是為了鼓勵創(chuàng )新。
但這一機制在中國剛剛起步，由于藥品價(jià)格管理的歷史原因，每一機構都希望在藥品價(jià)格的形成機制中扮演一定角色。一位業(yè)界資深人士曾經(jīng)評價(jià)到，在目前藥品價(jià)格形成機制沒(méi)有完善的情況下，發(fā)改委就招標說(shuō)事，人社部說(shuō)公立醫院改革，而衛計委則抓著(zhù)醫保問(wèn)題不放。
人社部醫保處的一位官員曾經(jīng)表示，醫保在理想狀態(tài)下應該承擔起醫療體系里的五個(gè)角色：首先是價(jià)格形成的重要參與者；第二是支付標準的制定者；第三是醫?？傤~控制中激勵約束付費機制的實(shí)施者；第四是醫療質(zhì)量的監督者；第五是衛生資源配置的引導者。價(jià)格形成排在了第一位。
而衛計委顯然也有此打算。2015年3月業(yè)界曾經(jīng)流傳過(guò)一份《建立藥品價(jià)格談判機制試點(diǎn)工作方案》。該方案的主要內容是由衛計委牽頭成立國家藥品價(jià)格談判指導委員會(huì )，成員單位分別來(lái)自發(fā)改委、工信部、財政部、人社部、海關(guān)稅務(wù)、食藥監總局等十幾個(gè)部門(mén)。
發(fā)改委在藥價(jià)的形成機制中也時(shí)有動(dòng)作。2016年3月14日，發(fā)改委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，新聞發(fā)言人趙辰昕指出，藥品定價(jià)放開(kāi)之后，從市場(chǎng)監測和社會(huì )反映的情況看，總體情況是好的，但確實(shí)存在少數藥品價(jià)格不合理的問(wèn)題，有的還比較突出，主要表現在價(jià)格虛低和虛高并存。他提出了可以從五方面解決這一問(wèn)題：一是破除以藥補醫，建立醫療機構成本自我約束機制；二是發(fā)揮醫?？刭M作用，引導市場(chǎng)價(jià)格合理形成；三是改革招標采購機制，調動(dòng)醫療機構主動(dòng)降低價(jià)格的積極性；四是加強藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)監管，整頓生產(chǎn)流通秩序；五是強化價(jià)格行為監管，維護市場(chǎng)價(jià)格秩序。
總之，此次談判出現目前的狀況歸根到底是因為談判主體和制藥企業(yè)預期目的之間形成了錯位?！白鳛橐环N嶄新的管理模式，專(zhuān)利藥價(jià)格談判在我國尚處于起步探索階段，制度設計層面還存在諸多問(wèn)題需要厘清?！鄙鲜鲠t保研究專(zhuān)家表示。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
