【醫院】分級診療：上海市各級醫院門(mén)診藥品費用現狀分析
日期：2016/7/5
分級診療是醫改內容中最重要的一環(huán)。引導常見(jiàn)病、慢性病患者在基層醫院就診，急重癥、疑難雜癥向大醫院轉診，醫療資源緊缺的矛盾必將得到改善?？梢哉f(shuō)，分級診療制度的建立和施行是優(yōu)化就醫格局、實(shí)現醫療資源合理分配的必要途徑。李克強總理在今年的《政府工作報告》中明確指出：將在70%的城市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)工作。國家衛計委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年更是直言：“分級診療體系建立之時(shí)或成中國醫改成功之日?！?/span>
自2014年“分級診療”的概念首次在《衛生計生工作要點(diǎn)》（國衛辦發(fā)〔2014〕4號）中提出至今已超過(guò)兩年。因此，上海市各級醫院診療現狀如何，門(mén)診費用、患者結構是否在兩年中發(fā)生了改變值得我們關(guān)注。
抽取上海市三級綜合性醫院、二級綜合性醫院、社區衛生服務(wù)中心各四家門(mén)診抽樣處方進(jìn)行數據研究和統計分析。其中二級綜合性醫院、社區衛生服務(wù)中心組各由兩家市區醫院、兩家郊區醫院組成。
上海醫院門(mén)診藥品費用高于全國水平，門(mén)診業(yè)務(wù)以大醫院為主
根據最新《2015年中國衛生統計年鑒》顯示，2014年全國公立醫院門(mén)診病人次均藥品費用為109.3元。2015年，上海市樣本醫院門(mén)診病人次均藥品費用為208.7元，較2013年增長(cháng)了10.6元。由此可見(jiàn)，上海市醫院門(mén)診藥品費用遠高于全國平均水平。
細分醫院類(lèi)別來(lái)統計，各級醫院中三級綜合性醫院門(mén)診病人次均藥品費用最高，2015年為252.2元。三級醫院與社區中心的費用差距在緩慢拉近，2013年三級醫院門(mén)診次均藥品費用是社區中心的2.6倍，而至2015年微降至2.4倍，大醫院的藥品費用得到控制。
上海市門(mén)診業(yè)務(wù)以大醫院為主，在整體藥品費用組成中呈現三級綜合性醫院為主（71.6%）、二級綜合性醫院為輔（22.0%）、社區衛生服務(wù)中心占少部分（6.4%）的情況。這一結果在大醫院醫療技術(shù)、設備配置、接待能力全線(xiàn)領(lǐng)先于社區醫院的現實(shí)情況下顯得理所應當，因此三級醫院取消門(mén)診的做法不能貿然推行。分級診療應當首先從提高基層醫院技術(shù)水平、優(yōu)化醫療資源配比結構、增強基層醫院接待能力等角度著(zhù)手進(jìn)行推行。
在所有處方中，有78.6%的處方為各類(lèi)醫保支付，僅有21.4%的處方為患者自費。自費處方門(mén)診次均藥費比醫保處方略高，但在各級醫院中都相差不大（約5%）。因此支付方式不是影響次均藥品費用的主要因素。
在同等醫院級別中，市區醫院次均門(mén)診藥品費用高于郊區醫院。其中，二級綜合性醫院城鄉差距明顯。2015年市區二級綜合性醫院門(mén)診次均藥品費用為196.9元，郊區為148.5元，二者相差接近50元。城鄉醫療水平差異、居民經(jīng)濟水平不同、健康意識問(wèn)題固然是造成二級醫院城鄉門(mén)診藥品費用不同的原因，但如此懸殊的城鄉差異仍然值得反思。臨床中是否存在不合理用藥行為導致市區二級醫院門(mén)診次均藥費向三級綜合性醫院靠攏，是值得關(guān)注的要點(diǎn)。
數據顯示，在二級醫院和社區醫院中，市區居民相較于郊區居民更傾向于社區醫院。2015年樣本醫院中，市區一二級醫院的處方金額和郊區相當。在市區，社區中心處方金額占一二級醫院的28.6%，而在郊區社區醫院則占17.4%。雖然市區與郊區的社區醫院金額比例都在增加，但城鄉差異正在加大。2013年市區較郊區多10.6個(gè)百分點(diǎn)，到2015年增長(cháng)為11.2個(gè)百分點(diǎn)。數據提示應當重點(diǎn)加強郊區患者的引導工作，通過(guò)宣傳、醫保支付等方式吸引常見(jiàn)病、慢性病患者首選社區醫院求診。
表格 1：社區醫院門(mén)診藥品費用占社區醫院及二級醫院整體藥品費用比例
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市區
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郊區
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占比差
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2013
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27.20%
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16.60%
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10.6%
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2015
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28.60%
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17.40%
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11.2%
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數據來(lái)源：中國醫藥工業(yè)信息中心 上海市醫院處方分析管理平臺（RAS）
上海是一個(gè)重度老齡化城市，根據《2015上海統計年鑒》發(fā)布，2014年底全市共有413.98萬(wàn)戶(hù)籍60歲以上老人，占全部戶(hù)籍人口的28.8%。老年人是常見(jiàn)病、慢性病高發(fā)群體，因此做好老年人群體的分級診療教育工作也尤為重要。隨著(zhù)老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年患者占醫院門(mén)診接待業(yè)務(wù)的比例也不斷上升。據樣本醫院數據統計顯示，2013年60歲以上患者處方金額占整體處方49.8%，到2015年這一比例變?yōu)?2.1%。
老年人患者門(mén)診費用仍然主要來(lái)自三級醫院，基層醫院門(mén)診金額在整體醫院金額中比例并不高。2015年的占比為10.8%，與2013年（9.9%）相比略有上漲，可見(jiàn)老年人患者群體有向社區醫院流動(dòng)的趨勢，但并不顯著(zhù)。隨著(zhù)第二次嬰兒潮人口逐漸衰老，解決老年人就醫問(wèn)題將成為醫改中重要的一環(huán)，老年人慢性病管理、康復治療等業(yè)務(wù)都可通過(guò)分級診療制度向社區醫院、家庭醫生轉移。因此關(guān)注老年人群體中的分級診療推行是工作的重中之重。
分級診療在提高醫療服務(wù)的可及性、優(yōu)化醫療資源配置、降低醫療費用中都扮演著(zhù)重要的角色。雖然在現實(shí)推廣中還存在短板，基層醫療機構技能水平、醫療設備配置、患者心存疑慮、引導力度不夠都是阻礙分級診療的問(wèn)題。從2013-2015年樣本醫院處方數據統計中不難發(fā)現，門(mén)診業(yè)務(wù)以大醫院為主，分級診療的路依然任重道遠。但我們也可以看到，患者已經(jīng)開(kāi)始表現出向基層醫院流動(dòng)的趨勢。針對分級診療制度的建設指導意見(jiàn)已發(fā)布并逐步落實(shí)，上海市正著(zhù)手探索“1+1+1”醫療機構組合進(jìn)行分級診療制度的建設。有理由相信，隨著(zhù)逐步完善的轉診制度的建立和各級醫療資源的完善，分級診療將在優(yōu)化就醫流程、降低醫療費用中發(fā)揮重要作用，最終服務(wù)于普通百姓。
信息來(lái)源：國控上海藥事圈
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