又出新政，三級醫院中成藥銷(xiāo)量或降80%！
日期：2016/5/19
我國臨床路徑管理工作于2009年正式啟動(dòng)。2009年12月，國家衛生計生委頒布了《關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》。按照《衛生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導意見(jiàn)》到2015年年末，各?。▍^、市）內所有三級醫院、80%的二級醫院應當開(kāi)展臨床路徑管理，并逐步增加臨床路徑管理專(zhuān)業(yè)和病種數。
截至2015年底，全國有1599家三級醫院、4563家二級醫院開(kāi)展臨床路徑管理。但暫無(wú)臨床路徑實(shí)施之后對用藥結構的影響的相關(guān)數據報道。2016年5月9日，衛生計生委提出三級醫院都將開(kāi)展臨床路徑管理，隨著(zhù)臨床路徑的種類(lèi)不斷豐富，對我國醫院用藥的影響會(huì )進(jìn)一步加大。
一、 想入臨床路徑，先入指南
筆者整理臨床路徑的治療方案的選擇或診斷依據發(fā)現，臨床路徑常常會(huì )參考三大臨床治療證據來(lái)源。
一是中華醫學(xué)會(huì )的臨床技術(shù)操作規范和診療指南，以及中華醫學(xué)會(huì )相關(guān)系列雜志，如《臨床技術(shù)操作規范－心血管外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）、《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《雙相障礙診療指南》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )，2001年），中華中醫藥學(xué)會(huì )《中醫內科常見(jiàn)病診療指南》和中華醫學(xué)會(huì )兒科分會(huì )內分泌遺傳代謝學(xué)組及中華預防醫學(xué)會(huì )出生缺陷預防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì )新生兒篩查學(xué)組《高苯丙氨酸血癥的診治共識》（中華兒科雜志，2014，52（6）: 420-425）等。
二是衛生計生委或國家中醫藥管理局頒布的診療規范、診療標準和診療方案，以及應用指導原則和管理方法，如《胃癌診療規范（2011年）》，《中華人民共和國衛生行業(yè)標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《原發(fā)性肺癌診療規范（2011年版）》、《原發(fā)性肺癌診斷標準（2010年版）》，國家中醫藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組中風(fēng)?。X梗死）急性期診療方案，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令〔2012〕84號）和《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發(fā)〔2015〕43號）等。
三是歐美的指南，世衛組織的專(zhuān)家共識，都是臨床路徑參考的依據，如NCCN《結腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2012年）》、NCCN《直腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2011年）》，《基于循證醫學(xué)的抗栓治療與血栓預防臨床實(shí)踐指南》（美國胸科醫師學(xué)院，2012年），《急性肺栓塞診斷和處理指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì )，2014年），《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》（歐洲呼吸學(xué)會(huì )，2009年），《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療專(zhuān)家共識》（世界衛生組織工作組，2013年）。
由此可見(jiàn)，預想要進(jìn)入臨床路徑，獲得以上臨床和著(zhù)述是首要步驟，這也就意味著(zhù)能夠進(jìn)入臨床路徑的藥品通常是具備一定科學(xué)證據，而且該藥品帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在的風(fēng)險?？茖W(xué)證據往往需要設計良好的臨床試驗證據支持，對于僅在我國上市的藥品而言，這塊臨床數據是需要根據實(shí)際情況補的。
二、中藥與化藥以后用藥涇渭分明
從目前衛生計生委和國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑看來(lái)，衛生計生部頒布的臨床路徑基本上主要以化學(xué)藥為主，基本沒(méi)有中藥，只有極個(gè)別的如《嚴重類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎臨床路徑》的治療方案與藥物選擇中提到“植物藥包括雷公藤、白芍總苷等。
生物制劑，在上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依據病情酌情考慮，包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等” ，既推薦了化學(xué)藥又推薦了中藥和生物制劑。
國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑更是以中醫藥療法為主。
現有的臨床醫生實(shí)際治療方案往往是中西藥聯(lián)用。臨床路徑執行到各醫院是可以微調的，臨床路徑一旦推開(kāi)，若西醫科室嚴格按衛生計生委的臨床路徑執行，中藥將可能失去目前的市場(chǎng)。
根據表一顯示，在廣州地區，中藥的銷(xiāo)量分布約82%在西醫院銷(xiāo)售。而從表二可知，一些用于慢性疾病的中成藥的銷(xiāo)售貢獻更為明顯集中于西醫院。因此，對于中藥，想要繼續獲得市場(chǎng)份額，將需要提供聯(lián)合用藥獲益更大的臨床證據。
2015年廣州地區西醫院、中醫院中西藥銷(xiāo)量分布
表二 典型中藥廣州地區西醫院、中醫院銷(xiāo)量分布
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品名
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中醫院
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西醫院
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血塞通系列
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10.64%
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89.36%
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丹參系列
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16.19%
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83.81%
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銀杏葉系列
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12.59%
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87.41%
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三、利好檢驗試劑？
無(wú)論是衛生計生部和國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑，檢驗的項目和手段基本差不多，也就是說(shuō)相關(guān)的設備和檢驗試劑的需求亦差不多。再加上30%的藥占比長(cháng)期控費目標，處方醫生將會(huì )嚴格遵守臨床路徑上所要求的檢查項目，本屬于項目清單上可做可不做的臨時(shí)醫囑有可能全部被選上。
醫生過(guò)度處方用藥可能就會(huì )向過(guò)度檢查發(fā)展。按病種付費將是較為有效的管理方法?！对谌橄侔┬g(shù)后放射治療臨床路徑（2012年版）》等臨床途徑曾經(jīng)一度注明參考費用標準，如“單純乳腺照射2.5-3萬(wàn)元，合并區域淋巴結照射(無(wú)論保乳或乳房根治/改良根治術(shù)后)3.5-4萬(wàn)元”，然而最新公布的臨床路徑基本都沒(méi)有提到參考標準。
信息來(lái)源：賽柏藍
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