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社科院 | 熊先軍:對分級診療的異見(jiàn)

日期:2016/5/12

主頁(yè)菌語(yǔ)

構建分級診療體系是新醫改重點(diǎn)目標之一,自2014年在政府工作報告中正式提出,更成為風(fēng)口浪尖上的核心話(huà)題。相關(guān)工作已推進(jìn)多時(shí),大醫院卻越來(lái)越人滿(mǎn)為患,規模不斷擴張;基層醫院則醫生患者持續流失,從門(mén)可羅雀到“白日見(jiàn)鬼”。建成分級診療的目標,眼瞅著(zhù)更遠了。


有人指望醫保出招,比如直接去醫院看病的,就少補償,甚至不補償。然而這不是咖啡漲了價(jià),大家就每星期少喝一杯的問(wèn)題。生死大事,誰(shuí)都想先找信得過(guò)的醫生。


既有民心所向,又有萬(wàn)億投入加持,政策落地為何還是困難重重?究竟是手段不給力,還是方向出了錯?今日公號推出醫改專(zhuān)家熊先軍老師的一篇文章,全方位解讀分級診療體系的內涵、面臨的問(wèn)題,以及改革路徑。期待討論,歡迎來(lái)稿。


熊先軍

中國醫療保險研究會(huì )秘書(shū)長(cháng)



對于分級診療的作用和意義,全社會(huì )幾乎沒(méi)有異議,就是醫療資源配置達到最佳狀態(tài),能產(chǎn)生最佳的成本效益。面對我國醫療體制改革陷入困境的現狀,大家都認為“分級診療”是一劑治療醫療體制的好藥,應當在政府主導下作為一項“制度”建立起來(lái),除了相關(guān)部門(mén)要發(fā)文規定各級醫療機構的業(yè)務(wù)范圍和界定各級醫療機構功能之外,還強調“三醫聯(lián)動(dòng)”,要求醫療保險部門(mén)拉大對參?;颊咴诟骷夅t療機構就診的支付比例。有些學(xué)者甚至提出,應當由醫療保險部門(mén)作出行政性規定,要求患者必須先到基層首診,然后轉診,否則不給報銷(xiāo)。理由是這是國際先進(jìn)經(jīng)驗,英國就是這樣規定的。


毫不否認,無(wú)論在英國、德國還是臺灣,全科醫生提供的基礎醫療服務(wù)占了醫療服務(wù)的主要部分,患者就醫一般是先去看全科,通過(guò)轉診才去(不是才能去)專(zhuān)科或住院。這種有序的服務(wù)模式確實(shí)先進(jìn)、有效率,是我們求之若渴的東西。然而,形成這種良好的分級就醫秩序,絕不像我們仿制進(jìn)口產(chǎn)品那樣簡(jiǎn)單,把外國的圖紙拿過(guò)來(lái)就可以生產(chǎn)出相同的產(chǎn)品?!爸淙弧钡弧爸渌匀弧笔沁@幾年醫療衛生體制改革學(xué)習國外經(jīng)驗中最經(jīng)常犯的錯誤,比如基本藥物制度、全科醫生簽約制度、國家藥品談判制度、全民免費醫療制度等?!皷|施效顰”成了我國醫療衛生體制改革重復多年的故事,目前,在推進(jìn)分級診療中似乎也存在這種趨向。


分級診療到底是什么?

首診在社區、轉診到專(zhuān)科住院是分級診療程序性的描述,不是分級診療的性質(zhì)或屬性。分級診療是某些人講的一種“制度”嗎?是一種“管理體制”嗎?是不是真的存在某些人說(shuō)的“在改革開(kāi)放前我國曾經(jīng)建立過(guò)分級診療制度”?筆者認為:


第一,分級診療不是一項單獨的制度,而是良好的醫療制度運行的結果,是醫療服務(wù)體系的一種良性狀態(tài)。


無(wú)論是考察英國還是德國,我們并沒(méi)有發(fā)現其有專(zhuān)門(mén)的法律將分級診療作為一個(gè)制度進(jìn)行規范,而是將分級診療作為醫療服務(wù)體系管理制度、醫療保障制度追求的目標。也就是說(shuō),分級診療是其所有醫療、醫保制度運行產(chǎn)生的制度結果,而不是制度的本身。英國和德國之所以有分級診療的結果,其制度的基礎是有開(kāi)放、競爭的醫師自由執業(yè)管理制度和以私立診所為主的門(mén)診醫療機構開(kāi)業(yè)管理制度。政府的區域醫療規劃,并不是強制性地進(jìn)行所有制選擇,醫療機構的功能分級以及患者的就醫取向,都是在這些管理制度下長(cháng)期自然形成的結果。


英國對診所醫生服務(wù)的按人頭付費、德國對診所醫生服務(wù)的按項目點(diǎn)數付費,并不是為了建一個(gè)“分級診療制度”的配套政策,更不是為了強行要求患者到基層首診的制度規定,而是因為醫療制度產(chǎn)生了分級診療的良性結果,醫保依據這樣一個(gè)良性結果進(jìn)而采取合適付費方式,達到最好的成本效益。這種因果關(guān)系和內在邏輯,我們必須清楚。


第二,分級診療不是醫療機構在地理空間上的分開(kāi)和指令性功能分級,而是醫療服務(wù)在功能上的連續。


各級各類(lèi)醫療機構必然存在于各自獨立的地理位置,這是一種自然狀況。有人認為,我們的分級診療沒(méi)有形成,是因為三級醫療機構有普通門(mén)診,建議規定三級醫療機構撤銷(xiāo)門(mén)診(傳說(shuō)上海將這樣),在空間上形成分級診療的格局。德國、英國的大型醫院本身提供住院、急診和專(zhuān)科門(mén)診服務(wù),確實(shí)不提供全科診療服務(wù),但其醫院的區域內卻有不少全科診所,甚至有些診所租用的是醫院的房屋。


這種醫療機構在空間上的配置結果,不是人為行政干預的結果(如我國依據政府行政分級的醫療配置),而是各類(lèi)醫療機構為了醫療服務(wù)在功能上相互銜接而相互協(xié)作的結果——診所的全科醫生離居民的距離能夠盡量近,能夠解決大部分基礎醫療問(wèn)題,并與專(zhuān)科醫生、醫院建立緊密的協(xié)作關(guān)系(英國、德國的各類(lèi)醫療服務(wù)者之間有很多合作契約),以解決技術(shù)手段要求高的復雜醫療問(wèn)題等等。這些功能上的銜接構成了分級診療的實(shí)質(zhì),與診所和醫院在空間上的距離和醫院的級別沒(méi)有任何關(guān)系。


第三,分級診療不是患者就診在空間上的簡(jiǎn)單轉移,而是患者接受的醫療服務(wù)在內涵上的銜接。


我們有很多研究報告認為,分級診療的狀態(tài)不能形成,是中國患者的就醫習慣不好,甚至說(shuō)是素質(zhì)問(wèn)題。這顛倒了黑白、混淆了是非。即便是有“久病成良醫”的說(shuō)法,但即使一個(gè)國家的大多數人都是大學(xué)畢業(yè),也不可能都達到醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的醫學(xué)水平,同時(shí)也不可能對各類(lèi)醫療機構的功能與其自身疾病是否對應能夠準確認知(即便是在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代)。因此,患者的需求不僅僅是希望首診的醫生盡量能夠看出病、治好病,同時(shí)也希望首診醫生能夠在看不出、看不好病的情況下,提供再到哪去看的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn),并提供轉診服務(wù)(轉診是服務(wù)而不是控制手段),主動(dòng)向上與專(zhuān)科和住院醫生溝通病情(下轉也是如此)。如果患者能夠得到這種各類(lèi)醫生手拉手的連續服務(wù),而且還能節省時(shí)間等間接醫療成本,誰(shuí)還會(huì )“就醫習慣”不好。在我們現行的醫療服務(wù)體系下,強行讓患者從基層機構向三級醫療機構轉移,而患者得不到服務(wù)內涵的相接,結果必定是增加麻煩,重復檢查,增加支出,延誤病情,甚至要命。


第四,計劃經(jīng)濟時(shí)期的分級診療,是全面經(jīng)濟管制和社會(huì )管制的結果,而不是優(yōu)良就醫次序的狀態(tài)。


分級診療的有序狀態(tài),有很強的程序性特征,形成優(yōu)良的秩序如排隊可以有兩種方法:一種是通過(guò)類(lèi)似軍隊指令性管制而形成隊列;一種是在競爭中為追求最大效率自然達成的社會(huì )共同契約,人們乘車(chē)排隊、購物排隊。前者簡(jiǎn)單快捷,適用于突發(fā)事件;后者緩慢漸進(jìn),適用于常態(tài)下的社會(huì )經(jīng)濟生活。


前三十年我們采取了高度集中管制的計劃經(jīng)濟體制,所有的社會(huì )經(jīng)濟活動(dòng)都按行政級別分級管制,人們被限制在一定區域內活動(dòng),醫療資源的配置同樣如此,人們的就醫行為也因此被管制(到外地就醫和其他原因到外地都要開(kāi)證明),這是當時(shí)分級診療的制度基礎。計劃經(jīng)濟管制的結果大家心知肚明,難道當時(shí)的管制型分級診療就能夠例外?不能,計劃經(jīng)濟制度導致了醫藥資源極度缺乏下的不公平配置和不公平享受,權力的大小決定就診的自由度,決定獲得醫療服務(wù)的多少和水平的高低。


后三十年改革的核心是對經(jīng)濟社會(huì )管制的放開(kāi),隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟體制的建立和社會(huì )管制的逐步放開(kāi),人的自由流動(dòng)使計劃經(jīng)濟時(shí)期的分級診療狀態(tài)失去了導致其形成的經(jīng)濟社會(huì )制度前提,管制型分級診療狀態(tài)必然走向消亡。我們希望分級診療這種優(yōu)良就醫次序狀態(tài)的出現,是通過(guò)違背改革開(kāi)放大勢,堅持指令性的管制措施來(lái)實(shí)現?現在還有那種經(jīng)濟社會(huì )制度的基礎嗎?因此,市場(chǎng)經(jīng)濟體制下的分級診療狀態(tài),必須通過(guò)適應市場(chǎng)經(jīng)濟的醫療管理制度來(lái)形成。


我們怎樣改革才能形成分級診療的狀態(tài)?

回答這一問(wèn)題,我們必須要基于一個(gè)基本常識:患者的就醫取向,不是依據有無(wú)醫療保險,而是依據能夠滿(mǎn)足其需求的醫師分布結構。簡(jiǎn)單說(shuō),病人跟著(zhù)醫生走,不是跟著(zhù)報銷(xiāo)比例走。這是個(gè)“要命”的常識,沒(méi)有多少大道理可講。因此,要形成分級診療狀態(tài),前提是有一個(gè)醫師資源合理分級配置的狀態(tài),而這個(gè)狀態(tài)形成的制度基礎,是有良好的醫師管理制度和醫療機構開(kāi)業(yè)制度。


2010年到2012年是基層醫療機構改革強基層、建機制的時(shí)期,各地醫療保險也建立了普通門(mén)診,并拉大了基層和三級醫院的報銷(xiāo)比例,但結果如何?根據衛生部門(mén)的統計公報,2010年到2012年一級醫院的執業(yè)(助理)醫師數從92887人增加到101952人,凈增9065人;而三級醫療機構從406743人增加到529762人,凈增123019人。同期一級醫院的診療人次從14574萬(wàn)人次增加到16767萬(wàn)人次,凈增2193萬(wàn)人次;三級醫院診療人次從76046萬(wàn)人次增加到108671萬(wàn)人次,凈增32624萬(wàn)人次。同期一級醫院醫生人均年診療人次從1569人次增加到1645人次,凈增76人次;三級醫院醫生人均年診療人次從1870人次增加到2051人次,凈增181人次。

這三組數據說(shuō)明什么?一是醫生配置失衡問(wèn)題越來(lái)越嚴重,強基層的政策沒(méi)有看到正向作用;二是患者跟著(zhù)醫生走,報銷(xiāo)政策引導患者就醫的導向作用有限;三是三級醫院醫生工作負荷比一級醫院的增加明顯,更加刺激三級醫院擴大醫生規模。這顯示醫療體系陷入了與形成分級診療狀態(tài)完全相反的惡性循環(huán)。為什么?根子在于這幾年的醫療體制改革繼續堅持并且進(jìn)一步強化了行政管制:強制基層醫生用藥范圍、強制實(shí)行收支兩條線(xiàn)、強制招標降價(jià)、強制零差率、強制規定各級醫院的業(yè)務(wù)功能等等。

分級診療狀態(tài)是良好的醫療管理制度的產(chǎn)物。既然實(shí)踐證明,強制指令性的醫療管理制度不能產(chǎn)生分級醫療的結果,就要轉換思路,把改革的方向轉到放開(kāi)醫療管制上來(lái)!我們在學(xué)習國外這個(gè)那個(gè)先進(jìn)經(jīng)驗(比如說(shuō)醫保管理體制)時(shí)不強調中國特色(恰恰管理體制就需要強調中國特色),為什么在回歸醫生自由執業(yè)制度、開(kāi)放社會(huì )辦醫(特別是社會(huì )辦非營(yíng)利醫療)和減少政府國有醫療機構等國外醫療管理常識(包括1956年前中國醫療體制)時(shí),就要強調中國特色?

醫療行業(yè)存在特殊性,但醫療的特殊性與政府主導下的強制指令性醫療管制沒(méi)有內在邏輯關(guān)系。醫療行業(yè)的特殊性在于并非任何人都可以從事這個(gè)職業(yè),必須通過(guò)專(zhuān)業(yè)學(xué)習取得國家認可的資格,這需要立法建立國家醫師執業(yè)資格審查制度;其次,特殊性還體現在醫患難以形成公平交易,這需要國家建立醫保制度,形成與醫療服務(wù)提供者之間的公平交易機制。在這兩個(gè)特殊性都已經(jīng)解決了的全民醫保的今天,醫療管理制度繼續堅持對醫生執業(yè)、對醫療機構開(kāi)業(yè)的管制制度就沒(méi)有必要。

如果沒(méi)有建立以醫師自由執業(yè)為核心的醫師管理制度,沒(méi)有開(kāi)放競爭的以社會(huì )辦非營(yíng)利性醫療機構為主體的醫療服務(wù)體系,在政府壟斷的公立醫療體系和醫師“單位人”制度下,分級診療不可能實(shí)現。在醫療分工越來(lái)越細的今天,醫生們人各有志,有人喜歡全科、有人喜歡專(zhuān)科、有人喜歡當住院醫生。全科醫生依靠高質(zhì)量處理絕大多數的基礎醫療問(wèn)題,贏(yíng)得有規模的服務(wù)對象,繼而獲得較高的社會(huì )地位和體面的收入。而專(zhuān)科醫生依靠高精尖的技術(shù)能力和技術(shù)手段,獲得技術(shù)地位和體面的收入。有了自由執業(yè)的醫療管理制度,才有醫生們對執業(yè)發(fā)展道路的自主選擇,才有醫生們在自己選擇的道路上“人往高處走”的機會(huì ),分級診療才有制度基礎。有了多種所有制并存的醫療服務(wù)體系,才會(huì )有同類(lèi)醫生之間的相互競爭而提高服務(wù)質(zhì)量,才會(huì )有不同類(lèi)別醫生的相互協(xié)作而提高服務(wù)效率。


醫療保險在分級診療狀態(tài)形成中有什么作用?

有人說(shuō),為實(shí)現分級診療,醫療保險要通過(guò)支付政策引導患者的流向;甚至有人建議,醫療保險應當強制患者社區首診,否則不能報銷(xiāo)。衛生部門(mén)的人這樣講可以理解,因為他們需要找一個(gè)人替他承擔對醫療體制不改革所導致的就醫秩序混亂的黑鍋。而匪夷所思的是,醫療保險系統也有人這么講,還積極配合跟著(zhù)這么做。比如建所謂的普通門(mén)診統籌,理由是通過(guò)擴大門(mén)診對小病的保障范圍,引導病人進(jìn)社區,可以調控醫療資源的配置。但結果是到基層就診的人多了,到大醫院就診的人更多了?;鶎俞t生多了一點(diǎn)點(diǎn),大醫院醫生也更多了。再比如拉大基層和大醫院支付比例的措施違背了基本醫療保險基本原理,花了冤枉錢(qián),還使社會(huì )對基本醫保的功能產(chǎn)生懷疑,引出了一個(gè)怪胎——大病保險制度。


醫療保險制度與分級診療之間并非因果關(guān)系。醫療保險作為支付者,與醫療服務(wù)提供者之間是市場(chǎng)關(guān)系,醫療保險是要利用好分級診療的結果來(lái)實(shí)現成本效益最大化,就像商店的配置是其市場(chǎng)競爭的結果,消費者再從中作出有利于自己的選擇。而醫療管理制度與分級診療之間才是真正的因果關(guān)系,分級診療是良好的醫療管理制度運行的良好結果。但只要有強制指令性的醫療管理制度存在,分級診療就不可能實(shí)現,醫療保險作為支付者也無(wú)法通過(guò)分級診療達到成本效益最大化。那些看起來(lái)十分有道理的,旨在通過(guò)醫保促進(jìn)分級診療的措施,在現行醫療管理制度下只能是吃力不討好。


如果我們希望醫療保險能當期穩健運行,如果我們希望有一個(gè)分級診療的良好狀態(tài),當前我們要做的,不是再出臺什么主動(dòng)引導患者就醫流向的支付政策和保障政策,而是強化管理以盡量堵塞現行醫療管理制度帶來(lái)的漏洞,盡量減少基金和患者費用的損失。其中,最為迫切的是,強力推進(jìn)醫療管理體制改革回到正確的方向。醫保在醫改中多年背黑鍋、花不少冤枉錢(qián)的狀況不可以也不能夠再持續下去了。我們必須給社會(huì )、給高層決策者講清楚,下一步醫改的核心在于,堅決貫徹十八屆二中全會(huì )的精神,簡(jiǎn)政放權,改革指令性醫療管制制度,建立醫生自由執業(yè)、自由開(kāi)業(yè)的醫療管理制度。


參考文獻

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[6] 朱恒鵬.實(shí)現分級診療的關(guān)鍵在哪?醫院領(lǐng)導決策參考[J].2015(6):25-27.

(本文原載于《中國醫療保險》2015年第10期)


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