新農合重要政策：以通用名入手制定支付標準
日期：2016/5/6
近日，國家衛計委會(huì )同財政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2016年新型農村合作醫療工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），部署2016年新農合重點(diǎn)工作。其中有幾點(diǎn)知道醫藥界人士關(guān)注：
1）從藥品通用名稱(chēng)入手，探索制訂新農合藥品支付標準，協(xié)同推進(jìn)藥品價(jià)格改革，改善定點(diǎn)醫療機構和參合（保）患者用藥行為。
【點(diǎn)評】從通用名而不是商品名入手，這是醫保支付標準的新動(dòng)向。此前經(jīng)歷數次討論的，暫時(shí)按商品名制定醫保支付標準的說(shuō)法，在新農合項目上出現了“劇情反轉”。
畢竟，醫?？刭M是主旋律，醫保資金捉襟見(jiàn)肘，控費要緊。用通用名一刀切下去，實(shí)行無(wú)差別定價(jià)，很多之前是單獨定價(jià)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)以及進(jìn)口專(zhuān)利原研產(chǎn)品將在新農合項目上栽跟頭。注意，這是衛計委和財政部的正式文件，而非微信朋友圈里流傳的圖片。
2）嚴格控制目錄外費用占比，加強對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監控。
【點(diǎn)評】不僅嚴控目錄內的藥品使用及占比，目錄藥品外的使用情況也遭遇了嚴控?？梢?jiàn)醫?？刭M的亞歷山大。
3）將兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種重大疾病，實(shí)行按病種付費。
【點(diǎn)評 】對于治療上述病種的藥品，由于付費方式發(fā)生變化，應根據各地的變化情況具體評估
4）在2016年基本解決省內異地就醫直接結算的基礎上，努力用兩年時(shí)間推進(jìn)新農合轉診住院患者跨省定點(diǎn)就醫結報。
【點(diǎn)評】 異地就醫報銷(xiāo)問(wèn)題的時(shí)間表，但未見(jiàn)新農合和城鎮居民醫保整合后的醫保結算體系，究竟是誰(shuí)合并誰(shuí)？《通知》的下發(fā)，難道預示著(zhù)新農合將作為主導？
關(guān)于做好2016年新型農村合作醫療工作的通知
國衛基層發(fā)〔2016〕16號
各省、自治區、直轄市衛生計生委、財政廳（局）：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)精神和深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，進(jìn)一步完善新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合，包括衛生計生部門(mén)負責的城鄉居民基本醫療保險，下同）制度，加快推進(jìn)城鄉居民基本醫療保險制度整合工作，現就做好2016年新農合工作通知如下：
一、進(jìn)一步提高籌資標準和保障水平
2016年，各級財政對新農合的人均補助標準在2015年的基礎上提高40元，達到420元，其中：中央財政對新增40元部分按照西部地區80%、中部地區60%的比例進(jìn)行補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。農民個(gè)人繳費標準在2015年的基礎上提高30元，全國平均達到150元左右。
各地要采取多種形式加強宣傳、引導，妥善做好個(gè)人參合（保）費用征繳工作。已開(kāi)展城鄉居民醫保制度整合的地區要在科學(xué)測算的基礎上，合理確定城鄉統一的籌資標準。逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續籌資機制。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏(yíng)脫貧攻堅戰的決定》、《國務(wù)院關(guān)于支持延邊重點(diǎn)地區開(kāi)發(fā)開(kāi)放若干政策措施的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2015〕72號）等文件要求，做好貧困人口參合工作。
鞏固提高新農合保障水平，將政策范圍內門(mén)診和住院費用報銷(xiāo)比例分別穩定在50%和75%左右。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷(xiāo)比和實(shí)際報銷(xiāo)比之間的差距。逐步擴大納入新農合支付的日間手術(shù)范圍，適當提高日間手術(shù)等門(mén)診診療報銷(xiāo)比例。支持推進(jìn)醫養結合和社會(huì )辦醫，將符合條件的養老機構內設醫療機構和社會(huì )辦醫療機構按規定納入新農合定點(diǎn)范圍。
二、完善大病保險機制，助力健康扶貧
全面推開(kāi)利用新農合基金開(kāi)展大病保險工作，健全完善大病保險籌資、承辦、管理和運行機制。加大對大病保險的支持力度，合理確定籌資水平，實(shí)施更加精準的大病保險政策。各地要通過(guò)降低困難人員大病保險起付線(xiàn)等措施，實(shí)現精準健康扶貧。
有條件的地區還可探索采取提高大病保險報銷(xiāo)比例等措施，加大對貧困人員的傾斜力度。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助等制度的銜接，積極引導社會(huì )力量參與，發(fā)揮保障合力，切實(shí)減輕貧困大病患者的醫療支出負擔。
三、改革支付方式，控制醫療費用不合理增長(cháng)
加快推進(jìn)按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型支付方式改革，擴大支付方式改革對定點(diǎn)醫療機構的覆蓋面。從藥品通用名稱(chēng)入手，探索制訂新農合藥品支付標準，協(xié)同推進(jìn)藥品價(jià)格改革，改善定點(diǎn)醫療機構和參合（保）患者用藥行為。
選擇疾病負擔重、社會(huì )影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等重大疾病，實(shí)行按病種付費，結合臨床路徑管理，逐步擴大按病種付費對大病病種的覆蓋面，充分發(fā)揮支付方式改革對醫療服務(wù)供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用。完善針對不同級別醫療機構的差異化支付政策，支持參合（保）居民與基層醫療機構家庭醫生團隊開(kāi)展簽約服務(wù)，推進(jìn)分級診療制度建設。
四、穩步推進(jìn)城鄉居民基本醫療保險制度整合工作
各地要深入學(xué)習貫徹《意見(jiàn)》精神，以保障人民群眾健康權益為目標，以有利于實(shí)現醫療、醫藥、醫保三醫聯(lián)動(dòng)為原則，以“六統一”為重點(diǎn)，提高認識，加強規劃，確保整合工作順暢接續、平穩過(guò)渡。
要在做好基線(xiàn)調查、比對分析、研究論證等工作的基礎上，及時(shí)科學(xué)制訂城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的總體規劃和實(shí)施方案，明確時(shí)間表和路線(xiàn)圖。
要做好整合前后政策、經(jīng)辦管理等方面的有效銜接，推動(dòng)整合后的城鄉居民醫保制度與深化醫改相關(guān)工作協(xié)調有序發(fā)展，努力提高保障水平、管理效率和服務(wù)水平。要切實(shí)做好整合過(guò)程中基金運行的監測和分析，加強對基金使用的審計和監督，切實(shí)防范基金風(fēng)險。繼續堅持和推進(jìn)管辦分開(kāi)，大力推進(jìn)商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，逐步建立公平公開(kāi)、有序競爭的城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)格局。
五、加強監管，保障基金安全
完善經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的協(xié)議管理，加強對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監控，定期開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構的考核評價(jià)，考核結果向社會(huì )公布。
加強經(jīng)辦機構內部建設，規范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規責任追究制度。加大對經(jīng)辦機構在籌資征繳、費用控制等方面的績(jì)效考核力度，提高管理效率和服務(wù)水平。堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參合（保）人員就醫結算信息公示制度，加強社會(huì )監督。
以?。▍^、市）為單位統一本省參合（保）患者省外就醫報銷(xiāo)政策，規范跨省就醫相關(guān)的經(jīng)辦流程和結報辦法。加快推進(jìn)新農合信息平臺全國聯(lián)網(wǎng)，在2016年基本解決省內異地就醫直接結算的基礎上，努力用兩年時(shí)間推進(jìn)新農合轉診住院患者跨省定點(diǎn)就醫結報。依法加大對騙保套保行為的處罰力度。
國家衛生計生委 財政部
2016年4月29日
信息來(lái)源：醫藥云端信息
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