詹積富回應三明醫改4大質(zhì)疑：廉價(jià)藥消失錯不在限價(jià)采購
日期：2016/5/5
環(huán)球網(wǎng)
福建省三明市是全國首個(gè)在所有公立醫院進(jìn)行綜合改革的地級市，在今年中央深改組第21次會(huì )議上，習總書(shū)記聽(tīng)取了三明醫改情況匯報并予充分肯定。兩會(huì )期間，最火的詞莫過(guò)于“醫改”，而談到醫改，避不開(kāi)的一個(gè)詞就是“三明醫改模式”。國務(wù)院近期做出決定，選擇部分醫改試點(diǎn)省份推廣三明經(jīng)驗和做法。 “三明醫改模式”到底好在哪里呢？先看看下面這一組數據吧：
12997萬(wàn)： 這個(gè)數字是2015年三明市職工醫保統籌基金當期結余的數字，而在2011年，這個(gè)數字是負20800多萬(wàn)元。三明醫改不僅扭轉了收不抵支的局面，醫?；鹂沙掷m性增強。
25.74%： 這是2015年三明市藥品占比數字，達到國務(wù)院醫改意見(jiàn)提出藥占比下降到30%以下的標準。藥占比通俗來(lái)講就是病人看病的過(guò)程中，買(mǎi)藥的花費占總花費的比例。2011年，三明全市的藥占比是46.77%，藥品費用為9億。
148元： 老百姓醫療費用大幅下降，全市22家縣級以上醫院住院平均費用僅為5174.3元，平均住院天數8.34天，藥占比為25.74%，門(mén)診平均費用僅為147.94元。
50%： 三明市實(shí)行了醫生目標年薪制，參照國際上醫生收入一般為社會(huì )平均收入3~5倍的慣例。在工資總額下，向一線(xiàn)人員傾斜，醫生、護士和行政后勤團隊分別占50%、40%和10%。
這些閃亮的醫改成績(jì)單，不得不讓人驚嘆：三明醫改成功地實(shí)現了患者、醫生、醫院、政府的“多贏(yíng)”!但這種“多贏(yíng)”并不是被所有人都認可，三明醫改模式面臨肯定與質(zhì)疑。今天我們就帶著(zhù)這些疑問(wèn)和不同的聲音采訪(fǎng)了福建三明市委常委、宣傳部長(cháng)、市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富，一起看看他是如何解讀這些質(zhì)疑的!
詹積富是三明市委常委、宣傳部長(cháng)、市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)，是三明醫改的領(lǐng)軍人物。
按照三明市政府領(lǐng)導分工的傳統做法，教科文衛與社會(huì )保障及社會(huì )救助分別由兩位市領(lǐng)導分管，具體的管理職能則分散到衛生局、人事局、發(fā)改委和財政局等。改革開(kāi)始后，三明將有關(guān)“三醫”的政府職能部門(mén)都集中歸口給了時(shí)任副市長(cháng)的詹積富分管，給予充分授權，具體事務(wù)上其他領(lǐng)導都不干預。三明市醫改領(lǐng)導小組出臺的90多份文件，全部由他一人簽發(fā)。
一問(wèn)：政府主導醫改是否有違背“簡(jiǎn)政放權”的方針？
有人認為，三明醫改是通過(guò)強勢政府、鐵腕改革來(lái)解決，并不是通過(guò)市場(chǎng)化來(lái)解決的。三明醫改模式對于當前醫療問(wèn)題——醫療市場(chǎng)壟斷、醫生不能自由執業(yè)、醫療服務(wù)可靠性差等問(wèn)題，并不能解決，甚至政府強力推進(jìn)的改革導致政府擴權，在市場(chǎng)開(kāi)放等問(wèn)題上會(huì )開(kāi)倒車(chē)。而這與國家提倡的“簡(jiǎn)政放權”相違背。
在詹積富看來(lái)，“三明醫改中政府是從為老百姓提供基本醫療保障的目標出發(fā)，而非強權政策，這與習總書(shū)記說(shuō)的政府要承擔領(lǐng)導改革的責任，提供保障責任是統一的。
政府是為人民服務(wù)的，而且政府本身必須承擔一定的保障責任，比如，為老百姓提供基本的教育、基本的公共安全保障，基本的醫療保障，甚至是基本的住房保障等。
都說(shuō)醫改難，難在哪里？難在九龍治水。各部門(mén)之間利益難以打破，互相推諉。所以，三明醫改的第一步就是制度改革。詹積富強調，“三明市首先理順了領(lǐng)導體制，將涉及醫療、醫保、醫藥等領(lǐng)域的事情歸由一人管理，打破多頭共管的局面，真正做到三醫聯(lián)動(dòng)。然后，理順政府部門(mén)與公立醫院之間的權責。政府部門(mén)應該將醫院圍墻內的權力交還給院長(cháng)，由政府承擔的責任，政府必須擔起來(lái)?！?/span>
“三明醫改是以公立醫院為主體，不能完全走市場(chǎng)路線(xiàn)，那么老百姓的看病費用或許更高。而政府引導醫改在這里起到的是保障作用和功能，為老百姓提供基礎醫療保障。因為醫療醫藥是個(gè)特殊行業(yè)，醫患關(guān)系是性命相托的關(guān)系，所以，不是簡(jiǎn)單的商品買(mǎi)賣(mài)，不能按市場(chǎng)路線(xiàn)走，要保持公立醫院的公益性。
據詹積富介紹，三明市公立醫院的基本建設和設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛生服務(wù)的投入均由政府負責。對改革前的公立醫院歷史債務(wù)問(wèn)題，經(jīng)調查后，統一納入政府性債務(wù)統一管理。
而對于公立醫院的人事任命、日常運營(yíng)等事宜，詹積富認為應該歸還給公立醫院，政府在其中可以發(fā)揮管理與監督功能。三明市將醫改工作納入各級政府績(jì)效考核，建立了院長(cháng)績(jì)效評價(jià)體系。政府積極承擔相應職責，而公立醫院則可以回歸公益性。
當然，在公立醫院改革的內部，比如醫生薪酬制度、藥品采購，我們都是放手給市場(chǎng)的，根據市場(chǎng)供需關(guān)系來(lái)定價(jià)?！闭卜e富介紹道。
二問(wèn)：很多醫護因年薪制分配不公平、打消積極性而流失？
對于網(wǎng)上流傳的三明市醫護人員流失嚴重、醫生抱怨薪酬制度不公平等情況，詹積富自信地說(shuō)：“2011年三明醫改前，22家公立醫院工資總額是3.8億元，人均是4萬(wàn)元左右，而2015年醫生工資總額是8.95億，平均工資近9萬(wàn)元，這個(gè)工資可能跟北京、上海沒(méi)辦法比，但是對三明當地來(lái)說(shuō)，已經(jīng)是有很大變化了。其實(shí)醫護人員的流動(dòng)很正常，也是一直都存在的問(wèn)題，有這種擔憂(yōu)是正常的，但我可以肯定得說(shuō)，三明醫改之后，流入的醫生遠多于流失的醫生。我這里有一個(gè)詳細的數據，從2013年至2015年，三明市直醫療衛生單位人才流失共計96人，而這三年里，分別招聘進(jìn)來(lái)502人、421人和406人，共計1329人，這些流入的人才數字就是一個(gè)很好的說(shuō)明?！?/span>
醫生薪酬制度改革是醫改的重要一環(huán)，因為醫院的主體是醫務(wù)人員，如果無(wú)法保障他們的薪酬待遇，又如何能調動(dòng)他們的積極性？
“醫改需要建立新機制，建立有激勵、有約束的公益性運行機制，使控制成本、提高質(zhì)量、改善服務(wù)成為公立醫院院長(cháng)和醫務(wù)人員的內在動(dòng)力，從根本上解決醫務(wù)人員的激勵問(wèn)題?！闭卜e富說(shuō)。
因此，三明市推行院長(cháng)、醫務(wù)人員目標年薪制，院長(cháng)年薪由財政撥付，不與醫院收入掛鉤。對院長(cháng)，主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現辦院方向的指標，醫務(wù)人員則考核工作量、醫德醫風(fēng)。
“以前公立醫院院長(cháng)的權利太大，基本上一個(gè)人說(shuō)了算，購買(mǎi)醫療器械拿回扣，灰色收入很多，但下面的醫生薪水都是與科室創(chuàng )收相關(guān)，只有多開(kāi)藥多做檢查增加科室收入，才能多拿獎金，拿藥品回扣等等，這就讓醫生失去了看病的本質(zhì)，比如現在的醫生動(dòng)不動(dòng)就開(kāi)抗生素，動(dòng)不動(dòng)就打吊瓶，出現了多少的抗生素耐藥？這些都是非?？膳碌??！?/span>
“現在通過(guò)取消藥品加成、整頓用藥秩序和增加醫務(wù)人員合法收入，扭轉了醫務(wù)人員激勵機制?，F在讓醫生以前的灰色收入變成陽(yáng)光工資，工資略有增長(cháng)，就能讓醫生一心看病，回歸看病角色?！闭卜e富介紹，現在醫院的收入與醫生薪酬無(wú)關(guān)，醫生薪水實(shí)行工分制，不同崗位工分數不一樣，可以縮小各科室的薪水差距。這是按照市場(chǎng)機制來(lái)做的。
三問(wèn)：患者買(mǎi)不到廉價(jià)藥，是藥品限價(jià)采購帶來(lái)的副作用？
在三明醫改的成績(jì)單上，我們看到患者的醫療費用明顯降低，按理說(shuō)，患者應該是最滿(mǎn)意的一方，但是由于藥品限價(jià)采購，事實(shí)上很多常用的好藥并不能在醫院買(mǎi)到，因此，患者也存在很多抱怨。
說(shuō)起藥價(jià)改革，詹積富認為，藥品回扣問(wèn)題不單純是藥品加成的問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上應該是藥品流通領(lǐng)域的問(wèn)題?！?0年代的時(shí)候，藥品交易費頂多是一條毛巾、一件小家電;現在，藥品流通領(lǐng)域充滿(mǎn)了違法行為?！闭卜e富強調，由于可以過(guò)票、洗錢(qián)，滋生出了藥品灰色收入的空間。
對于廉價(jià)藥的斷供和缺失，詹積富認為，其實(shí)廉價(jià)藥的缺失并不是現在才有的，是一直都有，也并不是因為廉價(jià)才消失，而是因為藥品質(zhì)量與價(jià)格相關(guān)系數低于0.5，醫藥代表覺(jué)得沒(méi)有利潤可圖，也不積極推銷(xiāo)。
此外，很多廉價(jià)藥醫生無(wú)回扣可拿，所以在醫生處方中開(kāi)出較少，導致市場(chǎng)銷(xiāo)售量很低，藥企批量生產(chǎn)后浪費量很大，所以，廉價(jià)藥逐漸消失，醫生都去開(kāi)高價(jià)藥了。
三明醫改很重要的一環(huán)就是打破以藥養醫的格局，撬動(dòng)藥品灰色利益鏈條，降低虛高的藥價(jià)?！爸运幤匪帜敲炊?，是因為藥品招標采購過(guò)程中大多是藥代公司，并不是直接跟藥企公司對接，醫藥代表在中間中轉的利潤非常大，他們還要給醫生藥品回扣，讓醫生無(wú)法專(zhuān)心治病，亂開(kāi)高價(jià)藥;而藥企生產(chǎn)的一些廉價(jià)藥以出廠(chǎng)價(jià)給他們，利潤空間很低，藥代也不愿意多推廣，醫生拿的回扣少，也不愿意開(kāi)這類(lèi)藥，所以，廉價(jià)藥越來(lái)越少。做藥代的這些人都是有醫學(xué)背景的，擠占他們的利潤空間，讓他們無(wú)利潤可圖，讓這個(gè)行業(yè)凈化，甚至消失，或許能讓這些人回歸醫生職位?！闭卜e富坦言。
四問(wèn)：有藥企對于三明醫改中的藥品限價(jià)采購怨聲載道，甚至放棄三明市場(chǎng)？
三明醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)詹積富認為：“改革是整個(gè)利益的調整，這是非常困難的”，“醫改難的不是投入，不是方案，而是決心”。
三明醫改究竟動(dòng)了誰(shuí)的奶酪？這其中既有衛生部門(mén)與人社部門(mén)爭奪醫保管理權力的持久戰，也有要醫藥定價(jià)權的戰爭，同時(shí)還觸動(dòng)了醫藥公司、醫生灰色收入等多重利益。
三明要做的就是擠掉這中間的水分。所以，三明想出了藥品限價(jià)采購的做法。改革后，醫藥費用得到有效控制，醫藥總費用從2006年-2011年年均19.4%的增長(cháng)速度，下降到了8.7%，次均門(mén)(診)費用增長(cháng)5.89%，低于全國17.8%平均增速。出院者平均醫藥費用實(shí)現負增長(cháng)，實(shí)現了總藥品費和次均藥品費雙降。
這樣大刀闊斧的改革藥價(jià)，擠占藥品利潤空間，使得一些藥商有意繞開(kāi)三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配。三明市醫管中心數據顯示，有54種藥在2015年第一季度缺貨無(wú)法配送的情況超過(guò)20次。有的藥商還利用各種關(guān)系給政府施加壓力。
詹積富對此很無(wú)奈，“如果在福建降價(jià)，其他省份必然也會(huì )來(lái)壓低價(jià)格。醫藥代表為了維護全國的高價(jià)，不會(huì )輕易在福建省降價(jià)?！闭卜e富說(shuō)，三明的用藥費僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國的3.25%，因此對藥商而言，三明是一個(gè)可以放棄的市場(chǎng)，甚至福建市場(chǎng)也可以放棄。
因此，詹積富希望能夠有更多城市聯(lián)合三明一起，做藥品限價(jià)采購，目前，已經(jīng)有烏海、寧波、玉溪、珠海等四個(gè)城市參與其中，只有這樣才能形成較大的市場(chǎng)，舉全國之力去議價(jià)，才能真正降低藥品價(jià)格，才能真正讓老百姓受益。
記者手記
不得不承認，在三明市食品藥品監督管理局干了十年，再來(lái)做醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)，詹積富的確是個(gè)很合適的人選，也是一個(gè)非常有魄力和魅力的人。
在記者采訪(fǎng)的兩個(gè)小時(shí)里，他一直保持著(zhù)激情，詳細介紹三明醫改的各種成果，用他的話(huà)來(lái)說(shuō)：“醫改是一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰爭，必須要天時(shí)地利人和，也就是你想干、會(huì )干，還要領(lǐng)導要求你干!”
對于“三明醫改模式”是否可復制？詹積富表示這絕對不會(huì )成為孤島，也不應該成為孤島。他認為公立醫院與院長(cháng)是操作者，制度與規矩是政府定的，如果這個(gè)沒(méi)改，醫院與院長(cháng)只能在舊的路上走。所以，改革最重要的是頂層設計，三醫聯(lián)動(dòng)，管辦分開(kāi)。
反對意見(jiàn)似乎也很充分。中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所微觀(guān)經(jīng)濟研究室主任朱恒鵬教授就認為，三明醫改不可復制的理由中，首當其沖就是詹積富是不可復制的。
詹積富在三明醫改中扮演了不可或缺的角色。他做的事情，有兩個(gè)方面最重要：一是把“改政府”作為醫改的第一步，將衛生人社統一管理；二是在“三醫聯(lián)動(dòng)”改革中，劍指藥品價(jià)格。
如果三明模式在全國推廣，還會(huì )出現第二個(gè)“詹積富”嗎？
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
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