隨著(zhù)先進(jìn)辦法與管理方式的引入，醫療服務(wù)模式+保險會(huì )呈現一個(gè)意想不到的新局面。
醫保支付方式改革被認為是深化醫改的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節，它影響到中國新一輪醫改能否成功，同時(shí)也牽涉參保人、醫療機構、醫?；鸶鞣嚼?。新醫改以來(lái)，政府在加大醫療衛生領(lǐng)域支持力度的同時(shí)，也著(zhù)力加快醫保支付制度的改革。國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》提到，今年將推廣地方成功經(jīng)驗，系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。在商業(yè)保險領(lǐng)域，2015年8月保監會(huì )發(fā)布的《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，對個(gè)人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品設計及相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)條件做出明確要求。其中規定，保險公司應按照長(cháng)期健康保險要求經(jīng)營(yíng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續保。這被認為保險業(yè)承擔起減輕醫療負擔、服務(wù)醫改的社會(huì )責任的重要一步。
在政府對醫療保險制度的思考與探索中，上海市相關(guān)方面一直走在時(shí)代前列。4月16-17日，2016中國醫療健康產(chǎn)業(yè)投資大會(huì )暨國藥勵展醫療健康產(chǎn)業(yè)投資對接會(huì )（Healthcare China 2016)在上海舉辦，其中4月16日舉辦的保險與醫療服務(wù)專(zhuān)場(chǎng)行業(yè)討論，吸引了包括上海市醫改辦副主任許速、上海交通大學(xué)附屬第一醫院副院長(cháng)夏術(shù)階、平安養老保險副總經(jīng)理洪娟、眾安保險副總經(jīng)理姜興明、泰康股份副總裁兼泰康之家CEO劉挺軍、中金公司投行部總經(jīng)理魏奇等在內的100余名政府、醫院與產(chǎn)業(yè)界人士參與。
上海醫改辦副主任許速分享了他對保險與醫療服務(wù)的看法，他認為在健康中國大戰略下，保險發(fā)展真正進(jìn)入黃金機遇期；他認為，保險的真正目的是提高人民健康水平，進(jìn)入健康前端管理防治對于國民健康體系的建立具有重大的意義；同時(shí)，隨著(zhù)大數據、DRGs等先進(jìn)辦法的引入，公立醫院醫療服務(wù)模式、學(xué)科建設、醫護績(jì)效評估等領(lǐng)域都會(huì )呈現一個(gè)意想不到的新局面，給保險開(kāi)拓新的疆域提供新的可能。
可以說(shuō)我們是一個(gè)保險大國，但不是保險強國，國內現在的健康保費已經(jīng)達到1.7萬(wàn)億水平，居世界第四位，但是保險的深度和密度和世界發(fā)達國家相比、和世界平均相比還是有很大的距離。從保險深度來(lái)說(shuō)，2013年全世界保險深度平均為6.3%，發(fā)達國家達到8.3%，國內僅僅3%；保險密度全球平均652美金，發(fā)達市場(chǎng)3600美元，國內只有人均200美元。從保險總體水平看我們健康產(chǎn)業(yè)，我們健康保險總保費占8%，美國占40%，我們今后發(fā)展潛力是巨大的。
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從09年醫改開(kāi)始，國家投入醫改的費用每年以24%的比例增長(cháng)，對于公立醫院是20%的增長(cháng)。保險和醫療的發(fā)展，和健康的發(fā)展，我們的空間是巨大的。但是在這樣大的需求、這樣的空間的情況下，為什么我們沒(méi)有做上去？很多人認為，醫生衛生這一塊東西很難做，做健康險不賺錢(qián)，醫院很難管，我覺(jué)得你們講得對，也不對，任何東西都有內在的發(fā)展規律。
我們國家的健康產(chǎn)業(yè)處于初級階段，還是在一個(gè)嬰兒期階段。健康險本身來(lái)說(shuō)，還只是一個(gè)理賠性的保險，他本身沒(méi)有同保險的多種功能考慮，我們只是一個(gè)理賠。所以這些問(wèn)題到底是由于保險這一塊的問(wèn)題還是衛生的問(wèn)題，實(shí)際上所有的問(wèn)題都存在，所以更在這種情況下，我們怎么研究這些問(wèn)題，從這個(gè)問(wèn)題找出解決問(wèn)題的方法，尋求這些規律，拓展健康險的發(fā)展，這是我們的一個(gè)機遇。
另外，對于健康險來(lái)說(shuō)，政府、個(gè)人、市場(chǎng)在里面的責任切分我們也是不清晰的。但對于健康產(chǎn)業(yè)2013年國務(wù)院已經(jīng)提出了明確的目標，目前國家在各個(gè)方面都有大量的政策支持，我們的健康保險發(fā)展是國家戰略。
上海經(jīng)驗：劃定政府的醫保邊界 余下的留給市場(chǎng)現在上海醫改為我們的保險帶來(lái)什么樣的機會(huì )。怎么促進(jìn)政府管理職能的轉變、怎么形成對醫改機制性的支撐？不要認為保險對政府的管理以及對于公立醫院沒(méi)有關(guān)系，實(shí)際上關(guān)系非常緊密，目前我們進(jìn)入經(jīng)濟發(fā)展的新常態(tài)，但對于促進(jìn)衛生的發(fā)展、促進(jìn)衛生的改革的角度，一定要加大保險在衛生方面的作用，這一塊是確定的。同時(shí)我們公立醫院的改革，給保險帶來(lái)很大的機遇，包括在對公立醫院的監管中，商業(yè)保險這一塊的監管和我們的政府的資源能夠進(jìn)行整合，我認為是完全可以。另外保險從單一向管理型、服務(wù)型轉變，這里面也有很大的文章可以做。在建立適應不同層次的保險上，政府只能提供基本，上海這次的改革把基本的目錄項目鎖定，就是考慮政府的基本基礎上，把政府基本的邊界以及市場(chǎng)補充的邊界界定清楚，這個(gè)界定清楚實(shí)際上有利于我們開(kāi)發(fā)更多的健康產(chǎn)品。
上海已經(jīng)可以動(dòng)用醫保的個(gè)人端制訂保險產(chǎn)品，我們也可以考慮國家的稅優(yōu)政策購買(mǎi)健康產(chǎn)品，但是我們的健康產(chǎn)品是不是可以使老百姓真正受益，讓老百姓的健康水平有所提高？日本的腫瘤的早發(fā)現做得最好，早發(fā)現達到80%，腫瘤已經(jīng)不構成疾病負擔，實(shí)際上日本就是做了政府三個(gè)十年的腫瘤防治計劃，其中有一個(gè)很重要的防癌保險，不是給你理賠多少錢(qián)，實(shí)際上從腫瘤防治開(kāi)始就是通過(guò)保險引入服務(wù)，形成支撐性的機制，使我們的老百姓，最后腫瘤的防治形成個(gè)體化的方案。實(shí)際上我們需求是巨大的，剛才我們是一些靜態(tài)數據反映數據，實(shí)際上我們市場(chǎng)上的潛在的一些空間還根本沒(méi)有認識到。
同時(shí)我們也可以統一我們的健康保險使我們的醫療的服務(wù)模式轉變，使我們的醫療和防治進(jìn)行融合，實(shí)際上我們的醫療的模式轉變，從我們循證醫學(xué)向精準醫學(xué)轉變，在這個(gè)模式過(guò)程當中，在不同的階段，不同的切入點(diǎn)，實(shí)際上對商業(yè)保險都帶來(lái)了無(wú)窮盡的機遇。 同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)+醫療，醫療+互聯(lián)網(wǎng)，這一塊也給我們健康保險帶來(lái)了機遇。
國家總體的目標都是非常清楚的，公立醫院必須堅持公立性，要解決醫院逐利性問(wèn)題，所以上海這次的改革，我們重點(diǎn)探索了怎么建立對公立醫院的評價(jià)體系和管理機制。如果這樣的評價(jià)體系建立這樣的標準，比如門(mén)診量、出院病人，這樣的指標導向一定是費用越高越好，規模越大越好。
這次出來(lái)的考慮是利用DRGs的原理，結合大數據分析，從數據找出問(wèn)題，找出規律立足于數據尋求解決辦法。我們通過(guò)大數據，把公立醫院的產(chǎn)出是病種，我們是把我們的3年接近1000億收入大概700萬(wàn)的出院病人，分出了6000多個(gè)診斷，每一種診斷加上技術(shù)的整合，通過(guò)這種病種的整合，通過(guò)全市的平均，我們就可以把我們出院病人的總的平均數進(jìn)行比，這樣每一個(gè)醫院的平均指數，也就是說(shuō)每個(gè)醫院的組合，病種指數就出來(lái)了，每一種病種指數我們可以知道它的費用，也可以知道費用的結構，所以根據這個(gè)情況我們就制定公立醫院的評價(jià)標準，醫院的平均病種組合數，藥品費用，耗品的費用，人員成本，同時(shí)病種指數當中的醫保費用以及各種費用，這就是公立醫院的標準，基于這個(gè)標準之后我們就可以對于公立醫院的政府投入，什么樣的指數什么樣的投入，什么樣的投入，醫保怎么樣的給付，什么樣的指數費用怎么控制，包括薪酬怎么提取。實(shí)際上來(lái)說(shuō)我們過(guò)去是沒(méi)有標準的，現在建立標準管理是一個(gè)真正意義上的發(fā)揮每一個(gè)學(xué)科，每一個(gè)醫院主觀(guān)能動(dòng)性的管理，我們過(guò)去總量控制一刀切，現在我們就可以根據不同的學(xué)科就可以差別化進(jìn)行資源配置。
大數據標準出來(lái)后，醫院會(huì )發(fā)生非常重要的時(shí)刻到了，醫院以收入為中心的時(shí)代結束，以成本為中心的時(shí)代到來(lái)。同時(shí)，這這樣的背景下，保險和醫療成為同向發(fā)展，保險公司就可以開(kāi)發(fā)大量的產(chǎn)品。商業(yè)保險和政府之間錯位發(fā)展，更多在服務(wù)端，大量通過(guò)服務(wù)產(chǎn)品切入。
我們不能把我們的社區當做我們的行政事業(yè)單位管理，我們當時(shí)就定了，政府是一個(gè)資源的整合平臺，也就是說(shuō)，我們既然是平臺，很多保險公司弄萬(wàn)家診所、健康管理機構，今后都可以整合到平臺上去。只要政府對這一塊建立了標準，根據這個(gè)標準，政府可以購買(mǎi)體制內醫生的服務(wù)，同樣可以購買(mǎi)商業(yè)保險底下的家庭醫生服務(wù)，所以這一塊全部打通。最近國際上有很多醫療集團，我說(shuō)這是非常好的事情，體制內的改革一定是要靠體制外的改革聯(lián)動(dòng)考慮。家庭醫生可以在體制內政府購買(mǎi)，體制外商業(yè)保險同樣可以購買(mǎi)。目前我們已經(jīng)做了基本的目錄，制訂了六大類(lèi)、141項政府的工作項目，每個(gè)項目政府應該怎么撥款，家庭醫生怎么取酬等等都做了細致規定，這一塊給商業(yè)保險提供了巨大的發(fā)展機遇。
在這里講我們的腫瘤的防癌保險，形成腫瘤的機制，這種機制形成之后一定把家庭的資源，公立醫院的資源加上社會(huì )資源整合在一起，我們的目的不是為了盈利，保險一定會(huì )盈利，但是盈利的前提首先利他的利己，把老百姓的健康先考慮，就是利他的利己，所以我覺(jué)得我們要有一種利他利己的思想，我們通過(guò)精準的表現做到這一塊，家庭醫院可以通過(guò)篩查高危病人，這一塊我們都可以做到，同時(shí)我們現在有這么多的技術(shù)的發(fā)展，這一些技術(shù)今后也必須整合在家庭醫生平臺上。
第三健康保險和第三方告知，，實(shí)際上是保險本身的轉型，也是公立醫院的改革的必須。我們的結果都是在高度信息不對稱(chēng)形成的，國際上一定有第三方告知機制，病人入院開(kāi)始你應該是什么的路徑，可能發(fā)生的風(fēng)險以及費用，對于這樣來(lái)說(shuō)，包括今后的費用通過(guò)什么方式來(lái)，是一種信息的不對稱(chēng)，是從信息提高老百姓知情權，以這個(gè)切入，進(jìn)入醫院病人的控制和管理，所以我覺(jué)得這一塊上海去年已經(jīng)做了，所有的告知的費用降低了23%，病人還很滿(mǎn)意，告訴你生了什么，我們有幾種辦法，這種方法大概的時(shí)間，痛苦程度和費用是多少，告知全部給他，放入病歷，告知之后，也是約束制衡醫院醫生的行為，這個(gè)行為我認為都是在規范的前提下，這一塊都可以這么做，這是我們去年做的這一塊。如果醫院我們通過(guò)這種評價(jià)體系，醫院以成本為中心，包括商業(yè)保險的切入機制，我們還要考慮研究，急診的費用醫院怎么獲利，和醫保怎么影響，隨著(zhù)這一塊的成熟，我覺(jué)得我們都可以逐漸完善，所以第三方告知我們是這么做了，但是我們最近也在考慮，怎么能夠過(guò)去大病考慮切入，今后設計保險產(chǎn)品切入，同時(shí)對于保險的高端人群已經(jīng)買(mǎi)的保險怎么引入，所以我們這一些原則第三方告知不講，怎么整合后面的管理醫療，實(shí)際上提供了一個(gè)切入點(diǎn)，這種切入點(diǎn)是我們通過(guò)保險產(chǎn)品，通過(guò)病人的購買(mǎi)，以及病人的委托機制，使我們的保險管理能夠做上去。
（根據現場(chǎng)講話(huà)刪減后整理，出入部分已原講話(huà)為準，小標題為后加。）
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