國家并未強制推行兩票制

日期：2016/4/25

醫藥經(jīng)濟報/郭泰鴻(原浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng))

推行“兩票制”既是生產(chǎn)企業(yè)對絕大多數藥品規范銷(xiāo)售的內在規定，雖然這會(huì )促使一些傳統的銷(xiāo)售方法被淘汰，也是流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀(guān)需要，雖然這會(huì )促使一些不規范的公司退出經(jīng)營(yíng)。

去年國務(wù)院辦公廳已發(fā)文要求：“鼓勵醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用?！币布垂膭睢耙黄敝啤?。今年4月，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議又明確，“推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫療機構各開(kāi)一次發(fā)票的‘兩票制’?！痹谶@兩次政策調整中，發(fā)文用詞謹慎而精準：“鼓勵”與“推行”，也就是說(shuō)，國國家層面認為，藥品流通領(lǐng)域的“票”應當少，增加不必要的流通環(huán)節必然分攤藥品利潤：如果出廠(chǎng)價(jià)是一定的，就容易推高終端藥價(jià)，損害消費者利益；如果終端藥價(jià)是一定的，就容易壓低藥品出廠(chǎng)價(jià)，損害藥廠(chǎng)利益。

這樣的認識符合經(jīng)濟規律，但為什么國家層面沒(méi)有強制規定必須施行“一票制”或“兩票制”呢？

為何不強制規定實(shí)施

正常的商品(包括藥品)流通，是企業(yè)按照市場(chǎng)需求自主運作、自行調節的。如果政府有強制規定，那么，這種運作、調節就會(huì )受到影響。計劃經(jīng)濟時(shí)期的藥品，完全按照政府的過(guò)程設計，從生產(chǎn)企業(yè)到省醫藥公司、到一級站、到二級站再到縣公司，層層加成，流通環(huán)節越多，最終藥價(jià)越高。

當前的藥品流通，計劃經(jīng)濟時(shí)期的層層批發(fā)、層層加價(jià)已不復存在。藥品采購領(lǐng)域里的生產(chǎn)-流通-消費基本按市場(chǎng)經(jīng)濟的方式運作，大部分藥品銷(xiāo)售已實(shí)現“兩票制”，發(fā)揮了精簡(jiǎn)流通環(huán)節、降低綜合成本、優(yōu)化營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)的作用。少數特殊情況，可能出現“一票制”或“三票制”。也就是說(shuō)，國家要推行的“兩票制”，已是藥品銷(xiāo)售的主流。

那么，為什么要鼓勵“一票制”呢？因為有一些藥品是少數廠(chǎng)家生產(chǎn)，供應給少數醫療機構，流通渠道少而簡(jiǎn)單。而且這些藥品大多是大廠(chǎng)供給大醫院，雙方互信程度高，所以，“一票制”直接供給、直接結算，不僅流程簡(jiǎn)單、費用壓縮，而且耗時(shí)短少。

為什么要推行“兩票制”？因為有7號文在，不會(huì )禁絕“一票制”。所以，推行“兩票制”主要是為了限制“三票制”及更多的票制。而限制多票制，則是為了限制一種掛靠走票現象——即一些沒(méi)有合法經(jīng)營(yíng)資格或缺乏正常經(jīng)營(yíng)能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過(guò)掛靠獲得受掛靠方的經(jīng)營(yíng)資格和市場(chǎng)聲望，然后以走票銷(xiāo)售的方式獲得己利。如果普遍推行“兩票制”，就杜絕了這些走票公司的非法經(jīng)營(yíng)、非法獲利之路。

實(shí)際上，現在掛靠、走票的非法經(jīng)營(yíng)，難度已經(jīng)越來(lái)越大。實(shí)際情況是：銷(xiāo)售到醫療機構的藥品其價(jià)格是確定的。無(wú)論是招標定價(jià)還是議價(jià)定價(jià)，都與幾票制無(wú)關(guān)。在終端消費價(jià)已定的前提下，如果“票”多、環(huán)節多、分利多，必然壓縮生產(chǎn)企業(yè)的已有利潤空間。所以，除非多一“票”能給企業(yè)帶來(lái)好處(比如使回扣實(shí)施方式合法化)，否則，作為起頭的藥品生產(chǎn)企業(yè)也罷，作為中間的藥品流通企業(yè)也罷，絕不會(huì )去接受掛靠、提供走票，進(jìn)而流失利潤。

從這一點(diǎn)上說(shuō)，推行“兩票制”既是生產(chǎn)企業(yè)對絕大多數藥品規范銷(xiāo)售的內在規定(雖然這會(huì )促使一些傳統的銷(xiāo)售方法被淘汰)，也是流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀(guān)需要(雖然這會(huì )促使一些不規范的公司退出經(jīng)營(yíng))。

采用合理推進(jìn)的方式

所以，推行“兩票制”自有其合理之處。與此同時(shí)，鼓勵“一票制”、推行“兩票制”，都不應采用強制的方式。

從合法性上說(shuō)，在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，選擇何種流通渠道、流通方式，是市場(chǎng)主體的自主權利，有供求關(guān)系、價(jià)值規律、法律約束、市場(chǎng)秩序擺在那里，企業(yè)豈敢亂來(lái)？政府可以鼓勵、提倡和引導，但不必強制。

從合理性上說(shuō)，根據商品的銷(xiāo)售總量、銷(xiāo)售地域、銷(xiāo)售方式，也許會(huì )有一些企業(yè)采用批發(fā)公司聯(lián)采分銷(xiāo)等方式，實(shí)行社會(huì )化分工，可能選用“三票制”更為方便、簡(jiǎn)捷和廉價(jià)。增加環(huán)節未必增加成本，應當相信企業(yè)會(huì )選擇最有利的辦法。

至于掛靠、走票、回扣等非法經(jīng)營(yíng)，只要政府部門(mén)嚴格監管，發(fā)現一個(gè)，查處一個(gè)，直至追究受掛靠方的責任，自然會(huì )被禁止。

所以，這次貫徹國務(wù)院推行“兩票制”的文件精神，應當采用合理推進(jìn)的方式。

第一，政策明確，廣泛宣傳；第二，著(zhù)重檢查還在推行“三票制”或多票制的企業(yè)，看其經(jīng)營(yíng)是否合法。如有違法，立即查處！查處的是非法經(jīng)營(yíng)等違法事實(shí)，而不是“三票制”或多票制。不能采用強制方式，那會(huì )弄巧成拙，真理跨前一步就容易成謬誤。

在此應當預敲警鐘。去年下半年在貫徹7號文時(shí)，就有部分地方不顧經(jīng)濟運作的基本規律，將國家層面間接引導性的鼓勵政策硬性改變成為行政強制性的規定，引起了醫藥商業(yè)企業(yè)的極大震動(dòng)，好在至今尚未強制實(shí)施，希望這次推行“兩票制”，能夠真正地順利實(shí)施。

藥品價(jià)格管理：兩票制囧途

醫藥觀(guān)察家

芽于四川，“難產(chǎn)”于廣東，響應于福建，一路走來(lái)，“兩票制”可謂是步步艱辛。究其原因，“兩票制”動(dòng)了大多數人的“奶酪”，而其要真正起到規范藥品招標秩序，解決藥價(jià)虛高的作用，還需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程。

兩票制是指藥品從藥廠(chǎng)賣(mài)到一級經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票。藥品采購實(shí)行“兩票制”，其目的是為了減少流通環(huán)節的層層盤(pán)剝，解決藥價(jià)虛高問(wèn)題。

被業(yè)界稱(chēng)為“廣東模式”的“陽(yáng)光采購”，是在四川掛網(wǎng)招標模式基礎上進(jìn)行的限價(jià)招標模式。2006年10月，廣東省2007年藥品掛網(wǎng)采購方案《廣東省醫療機構藥品網(wǎng)上限價(jià)競價(jià)陽(yáng)光采購實(shí)施方案（試行）》幾易其稿后出臺。該方案規定：“一級經(jīng)銷(xiāo)商必須直接從生產(chǎn)企業(yè)購貨、結算，由生產(chǎn)企業(yè)直接對經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)具發(fā)票；屬轉配送的，二級經(jīng)銷(xiāo)商必須直接從一級經(jīng)銷(xiāo)商購貨及結算，二級經(jīng)銷(xiāo)商的進(jìn)項發(fā)票必須由一級經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)具?！薄皟善敝啤备拍钣纱硕?，這也表明了相關(guān)部門(mén)整頓藥品招標采購力度的進(jìn)一步加大。

半年后，廣東曾嘗試實(shí)行“兩票制”，但由于受到實(shí)際情況的限制，此舉未能進(jìn)入當年的招標方案。盡管如此，當時(shí)有跡象表明，該模式有可能在全國推廣。為此，不久之后，上藥集團、石藥集團等30多家大型醫藥企業(yè)，呼吁暫緩實(shí)施“兩票制”。最終廣東的“兩票制”無(wú)疾而終。

盡管有前車(chē)之鑒，2009年9月，福建省仍先后出臺了《藥品集中采購生產(chǎn)企業(yè)投標資質(zhì)認定及管理辦法》、《藥品集中采購藥品配送企業(yè)資質(zhì)認定及管理辦法》和《藥品集中采購藥品配送監督管理辦法》3個(gè)文件，明確規定將貫徹“兩票制”。事實(shí)上，當時(shí)除了福建之外，還有山東、山西、河南、山東等省份也曾計劃實(shí)施“兩票制”，但因為實(shí)施難度太大，這些省份中絕大多數并沒(méi)有真正實(shí)施下去。

2010年7月由衛生部等7部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《醫療機構藥品集中采購工作規范》中規定：“藥品集中采購實(shí)行藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標。藥品生產(chǎn)企業(yè)設立的僅銷(xiāo)售本公司產(chǎn)品的商業(yè)公司、境外產(chǎn)品國內總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)?！卑创艘幎?，由集團內的銷(xiāo)售企業(yè)開(kāi)出的發(fā)票可視同為生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)據的出廠(chǎng)價(jià)發(fā)票，生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)給集團內的銷(xiāo)售企業(yè)發(fā)票只是內部結算的程序。該文件還規定，“原則上每種藥品只允許委托配送一次，但在一個(gè)地區可以委托多家進(jìn)行配送。如果被委托企業(yè)不能直接完成配送任務(wù)，可再委托另一家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送，并報省級藥品集中采購工作管理機構備案，但不得提高藥品的采購價(jià)格?！敝链?，從某種程度而言，該文件實(shí)際上終止了“兩票制”的進(jìn)一步發(fā)展。

而今，絕大部分省份已停止了“兩票制”的探索，還在嘗試當中的福建“兩票制”取得的成效也有限，但隨著(zhù)國家相關(guān)政策的進(jìn)一步完善，相信“兩票制”在經(jīng)歷切合實(shí)際的調整與修改后或許能真正執行起來(lái)。

點(diǎn)評：“兩票制”是現代藥品流通伴生的票據管理方式。但是現行藥品流通強調商物合一、票貨同行，再加上藥品交易信用體系缺失，醫藥企業(yè)的自有流動(dòng)資金在醫療機構大量沉淀。這樣的市場(chǎng)環(huán)境不改變，貿然強制推行“兩票制”，不但難以奏效，還有可能大幅增加藥品生產(chǎn)企業(yè)的物流成本，甚至在醫藥行業(yè)引發(fā)劇烈震蕩。

但力推“兩票制”者認為，藥品每經(jīng)過(guò)一級商業(yè)公司，就加一次價(jià)，層層加價(jià)后，到了患者手里時(shí)，價(jià)格就提高了很多。如果少了一個(gè)環(huán)節，藥品的加價(jià)就能少一些。比如一盒藥的出廠(chǎng)價(jià)是5元，4級經(jīng)銷(xiāo)商各加價(jià)2元，賣(mài)給醫院的價(jià)格就是13元，醫院再加價(jià)2元，到患者手里就變成了15元，由5元變成了最終的15元，價(jià)格就增加了200%。這個(gè)推論看似有道理，但實(shí)際上并非如此。藥品的最高零售價(jià)是由物價(jià)部門(mén)制定的，而實(shí)際零售價(jià)是由中標價(jià)決定的，而招標競爭慘烈，使得中標后零售價(jià)格遠低于最高零售價(jià)。因此，企業(yè)中標后，無(wú)論銷(xiāo)售過(guò)程中委托多少層商業(yè)公司，開(kāi)多少次銷(xiāo)售發(fā)票，都不能改變藥品的最終銷(xiāo)售價(jià)。

在以往藥品價(jià)格管理的最高零售價(jià)“一刀切”背景下，預計今年7月1日執行《藥品流通環(huán)節價(jià)格管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，擬對政府定價(jià)范圍內藥品經(jīng)營(yíng)者批發(fā)環(huán)節和醫療機構銷(xiāo)售環(huán)節差價(jià)率（額）實(shí)行上限控制，相比“兩票制”，這種藥品流通價(jià)格管控更具有可操作性，或能成為藥價(jià)管控的主流模式。

信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部