醫保額度低+利益未共享=社區和醫院難接軌
日期：2015/1/21
有些藥雖然在社區用藥目錄上，但是廠(chǎng)家已經(jīng)停止生產(chǎn)。有些藥即使很便宜，受醫保分級報銷(xiāo)辦法限制，社區也買(mǎi)不到
“大醫院診斷，家門(mén)口康復”的分級診療圖景在北京市正在逐步實(shí)現，受到老百姓歡迎。社區醫療機構在醫聯(lián)體診療能力得到提升，回流的患者越來(lái)越多。但在社區對接大醫院的過(guò)程中，仍有一些操作上的問(wèn)題。
在北京市朝陽(yáng)區青年路居住的李阿姨患有高血壓，常年需要服用3種藥物，有兩種在社區衛生服務(wù)機構能買(mǎi)到，有一種藥叫富馬酸比索洛爾片，只能去二級及以上醫院買(mǎi)。
社區藥不全，急壞患者，也難為了下到社區的專(zhuān)家?！耙恍┍阋撕糜玫钠账?，在社區買(mǎi)不到，這真是巧婦難為無(wú)米之炊，我這個(gè)專(zhuān)家也難辦?！敝腥沼押冕t院神經(jīng)內科副主任醫師金淼，自從去年3月被派駐安貞社區衛生服務(wù)中心出診后，經(jīng)常遇到?jīng)]藥的問(wèn)題。他舉例說(shuō)，維生素B1、眩暈停等，都是常見(jiàn)病用藥，但是買(mǎi)不到。原來(lái)，有些藥雖然在社區用藥目錄上，但是廠(chǎng)家已經(jīng)停止生產(chǎn)。有些藥即使很便宜，受醫保分級報銷(xiāo)辦法限制，社區也買(mǎi)不到。
有一名中西醫結合腫瘤內科專(zhuān)家下到社區后，發(fā)現社區幾乎沒(méi)有腫瘤科的藥物，于是改開(kāi)湯藥，但是湯藥的品種也不全。安貞社區衛生服務(wù)中心主任張楠說(shuō)，社區用藥與大醫院對接不上，很多專(zhuān)科用藥社區沒(méi)有，一些百姓慣常使用的藥物沒(méi)有列入醫保，無(wú)法報銷(xiāo)。
按照國家政策規定，醫院醫保用藥目錄與社區不一樣，社區用藥較少，比醫院少了約一半，而且很多藥即使品名一樣，但生產(chǎn)渠道不一樣，患者并不認可，覺(jué)得藥效不一樣。
不少下社區的專(zhuān)家表示，只能開(kāi)單子讓患者去大醫院拿藥，一些住院的患者需要自費到外面購藥?！搬t聯(lián)體讓專(zhuān)家下社區，就是要引導患者回社區看病，如果社區沒(méi)有藥，患者還得去大醫院買(mǎi)藥，醫聯(lián)體的政策紅利就打了折扣，制約了醫聯(lián)體的發(fā)展?！苯痦嫡f(shuō)。
接收分流患者力不從心
醫保對社區實(shí)行總額控制，診療能力不足，業(yè)務(wù)量加大，都是社區在醫聯(lián)體中的“成長(cháng)煩惱”
社區衛生服務(wù)機構能力在逐步提高，嘗試著(zhù)接納更多的患者，比如很多專(zhuān)科醫生下社區后，社區醫生也學(xué)會(huì )診斷該類(lèi)患者了。但是，社區也陷入“成長(cháng)的煩惱”。
醫保對社區實(shí)行總額控制。一些專(zhuān)家反映，社區患者平均每天的醫保額度少，醫生開(kāi)藥很容易超過(guò)額度?；颊叻至鞯缴鐓^，勢必對控費指標造成壓力。中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科主任醫師萬(wàn)冬桂說(shuō)，醫保額度是目前制約醫聯(lián)體發(fā)展的一大問(wèn)題。
社區醫院醫保額度太少，每年700多萬(wàn)元，平均到每天只有2萬(wàn)元左右，一個(gè)社區醫院的患者每天至少有200多人，平均到每個(gè)患者身上只有100多元，這對醫生是一個(gè)很大的束縛，“隨隨便便開(kāi)幾個(gè)藥就不止100多元”，對很多老年患者來(lái)說(shuō)，也增加了諸多就醫的不便之處，影響醫聯(lián)體的順暢運轉。
診療能力不足。下派社區出診的專(zhuān)家發(fā)現，每次出診、查病房，都有一大批社區醫生跟著(zhù)學(xué)習，他們專(zhuān)科水平較低，且缺乏系統的學(xué)習。對他們來(lái)說(shuō)，跟著(zhù)專(zhuān)家學(xué)習，是一次難得的提高業(yè)務(wù)能力的機會(huì )。
金淼說(shuō)：“一些很常見(jiàn)的神經(jīng)內科癥狀，他們都不太了解，不會(huì )診斷，將來(lái)要將這些高血壓、冠心病患者轉回社區管理，仍需要一段時(shí)間的系統學(xué)習、培訓?！贝送?，除了朝陽(yáng)區，其他區縣還有大量社區衛生服務(wù)中心沒(méi)有病房，患者無(wú)法回到社區康復，大大影響醫聯(lián)體分流患者的功能。
業(yè)務(wù)量加大，人手不足。記者去了幾家社區衛生服務(wù)中心，就診的人真不少，有的社區衛生服務(wù)中心需要一早就去排隊，設病房的社區幾乎滿(mǎn)床了?！皩?zhuān)家下社區后，我們改造病房，收治病人模式改變。
但是隨專(zhuān)家而來(lái)的大查房，讓我們病區護士吃不消，工作量加大，原來(lái)一人能管整個(gè)病區，現在管不過(guò)來(lái)了，那我們就得增加人手，但社區實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，經(jīng)費有限，收入仍然沒(méi)有多大變化，造成人心不穩?！币幻鐓^衛生服務(wù)中心主任說(shuō)，這雖然是基層醫療能力提升的陣痛過(guò)程，但仍需要國家政策的支持，否則社區對分級診療會(huì )力不從心。
松散型不如緊密型
松散型醫聯(lián)體更多的是技術(shù)上的合作，主要障礙在于病人雙向轉診后利益劃分，以及醫院和社區信息、資源共享問(wèn)題
北京世紀壇醫院醫聯(lián)體內部一直在力推患者診療信息共享和遠程會(huì )診，目前已完成可以和海淀智慧衛生系統平臺對接的信息平臺系統改造，逐步實(shí)現醫聯(lián)體成員單位內的遠程診斷。
“醫聯(lián)體應該致力于整合醫療，實(shí)現對患者疾病全程的預防、治療、康復的管理，才是真正的分級診療，提高醫療質(zhì)量，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)?！笔兰o壇醫院副院長(cháng)閻勇說(shuō)。在醫聯(lián)體運行的近兩年時(shí)間里，閻勇發(fā)現，所有成員單位中4家世紀壇醫院直屬的社區衛生服務(wù)中心與核心醫院運轉更順暢，真正實(shí)現對患者的全程管理。
而下轉到其他社區衛生服務(wù)中心的患者，由于不是直屬管理，在信息共享、溝通方面不順暢，導致一些患者失聯(lián)，患者還是沒(méi)有享受到醫聯(lián)體的便利。
閻勇建議，在醫聯(lián)體運行一段時(shí)間后，由國家對醫聯(lián)體的組成結構和運行管理進(jìn)行頂層設計，比如設計一種機制，保障核心醫院實(shí)現對松散型醫聯(lián)體成員單位的管理，在財政經(jīng)費劃撥、患者費用分擔、信息共享等方面進(jìn)行配套，整合資源更好地為患者服務(wù)。
北京市朝陽(yáng)區六里屯社區衛生服務(wù)中心主任劉運杰表示，醫聯(lián)體是一個(gè)非常好的形式，在完善首診制的前提下，通過(guò)分級診療實(shí)現對疾病的全程管理?；鶎俞t院應該有“首診路線(xiàn)圖”，國家對基層醫院的定位不能一刀切。各地醫聯(lián)體應該在試點(diǎn)一段時(shí)間后進(jìn)行階段性考核，總結經(jīng)驗，剖析問(wèn)題，使醫聯(lián)體運轉得更好，百姓受益更多。
“目前松散型醫聯(lián)體更多的是技術(shù)上的合作，從全國來(lái)看，還沒(méi)有做得特別好的例子。主要障礙在于病人雙向轉診后利益劃分，以及醫院和社區信息、資源共享問(wèn)題?！比A中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院醫院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵說(shuō)，有隸屬關(guān)系的緊密型醫聯(lián)體效果會(huì )好一點(diǎn)，但也要防止出現大醫院僅僅借此擴大市場(chǎng)份額，而不是真正為百姓健康服務(wù)。
他告訴記者，多年前，曾經(jīng)有一個(gè)松散型的醫聯(lián)體分級診療做得很好，每周有專(zhuān)家帶著(zhù)補貼下去，但長(cháng)期下來(lái)因為沒(méi)有收益，專(zhuān)家人手也緊張，最后不了了之。
他建議，如果要實(shí)現可持續發(fā)展，可以從醫保上面想辦法，比如按照醫聯(lián)體病人數量、疾病風(fēng)險程度，測算大致的服務(wù)單元及費用，進(jìn)行總額預付?！斑@樣醫聯(lián)體內所有醫療機構都會(huì )想辦法合作，以降低醫療費用，真正整合了醫療資源，實(shí)現利益分擔?！?/span>
社區目前診療能力仍不強，醫聯(lián)體內并不明確哪些疾病在哪級機構就診。陶紅兵認為，有些社區在慢病診療和管理方面已經(jīng)做得很好，甚至效果比大醫院還好。因此，先從慢性病、常見(jiàn)病開(kāi)始，制定就診流程，確定醫院和社區聯(lián)合的疾病臨床路徑，建立醫保、財政、信息、設備、人才等方面利益共享機制。
專(zhuān)家認為，只有衛生、人社、財政等多部門(mén)共同推進(jìn)，核心醫院與成員單位在人事安排、財政劃撥等方面權責清晰，打破體制機制障礙，才能將醫聯(lián)體這艘大船推向分級診療的對岸，而這也是緩解大醫院看病難的有效途徑。
醫聯(lián)體推進(jìn)分級診療(鏈接)
醫聯(lián)體是指區域醫療聯(lián)合體，將同一個(gè)區域內的醫療資源整合在一起，通常由一個(gè)區域內的三級醫院與二級醫院、基層醫療衛生機構組成。目的是為了推進(jìn)建立大醫院帶社區的服務(wù)模式和醫療、康復、護理有序銜接的服務(wù)體系，更好地發(fā)揮三級醫院專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及帶頭作用，加強社區醫療衛生機構能力建設，鼓勵康復和護理機構發(fā)展，構建分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。(衛邊）
信息來(lái)源:醫藥云端信息
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