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　　大智慧阿思達克通訊社1月19日訊，萬(wàn)達信息（300168.SZ）的醫?？刭M系統于今年年初正式“落戶(hù)”上海，通過(guò)“事前預防、事中控制、事后審核”的模式實(shí)現醫保全流程監管，是公司系統有別于其他控費廠(chǎng)商的最大亮點(diǎn)。

　　值得注意的是，究竟覆蓋“事前、事中、事后”的醫?？刭M系統如何運作、具備哪些優(yōu)勢？而搭建這一系統是否存在壁壘門(mén)檻？控費業(yè)務(wù)后續如何實(shí)現商業(yè)化？公司是否考慮與商保機構展開(kāi)合作？大數據如何開(kāi)發(fā)利用？帶著(zhù)種種問(wèn)題，大智慧通訊社（DZH_NEWS）實(shí)地調研上海醫?？刭M業(yè)務(wù)所在的辦公室，與萬(wàn)達技術(shù)團隊進(jìn)行深度交流，帶讀者一探究竟。

“這里可以看到全部審核完的醫保單據，”萬(wàn)達信息社會(huì )保障事業(yè)部副總經(jīng)理王霏向大智慧通訊社展示公司于今年1月上線(xiàn)的上海市醫療保險“醫療服務(wù)和費用監控系統”，該系統能夠細化到每個(gè)患者的就診記錄，包括患者姓名、醫保信息、就診醫院、掛號科室及醫生。

　　“我們的特色是可以做事前、事中和事后的全流程監管，做得比較全面?！蓖貊榻B，事前預防即在醫生開(kāi)處方違反醫保報銷(xiāo)規定時(shí)會(huì )彈出提醒窗口。她指出，目前上海所有醫院已上線(xiàn)“重復購藥”實(shí)時(shí)提醒，其中閔行區已試點(diǎn)醫保規則的實(shí)時(shí)提醒?！搬t保規則陸續會(huì )在全市醫院上線(xiàn)”。

　　王霏指出，事中控制是患者用醫?？ㄟM(jìn)行結算時(shí)，通過(guò)調用數據庫判斷是否符合醫保報銷(xiāo)規則，如果違反系統便會(huì )自動(dòng)攔截?！笆轮袑徍说囊巹t庫都是明確可以扣款的，事前和事中都是實(shí)時(shí)審核?！?/span>

　　而事后審核則是醫保局事后基于公司的控費系統對醫院提交的醫保單據進(jìn)行審核。值得一提的是，海虹控股（000503.SZ）、衛寧軟件（300253.SZ）的控費業(yè)務(wù)主要集中在事后審核。

　　“事中審核會(huì )影響到原來(lái)的醫保實(shí)時(shí)結算流程，需要流程再造。如果實(shí)時(shí)結算和控費都是一家做的，數據對接起來(lái)會(huì )更流暢?！比f(wàn)達信息衛生服務(wù)事業(yè)部知識庫團隊負責人馮磊指出，公司在醫保實(shí)時(shí)結算領(lǐng)域已有多年經(jīng)驗積累，因此公司開(kāi)展醫保事中審核更有優(yōu)勢。

　　馮磊另表示，公司用于醫保審核的知識庫是公司自建而成，除醫保報銷(xiāo)規則外，另涵蓋藥品、診療等臨床知識相關(guān)的信息。為保障知識庫的專(zhuān)業(yè)性，公司已組建一支由臨床醫生和藥劑師組成的專(zhuān)家團隊參與知識庫建設?！拔覀冊谛l生和醫保兩條線(xiàn)都有十幾年的經(jīng)驗，可以把兩者交叉的信息整理得更好，這也是我們的優(yōu)勢?！?/span>

　　公開(kāi)資料顯示，萬(wàn)達信息于1999年啟動(dòng)建設社會(huì )保障體系，目前系統覆蓋1.3億人口，在全國排名第二。公司承接的寧波醫?？刭M系統已于去年9月正式上線(xiàn)，此外公司已中標浙江省陽(yáng)光醫保智能審核系統。上海醫保的費用監控系統的投入使用，意味著(zhù)萬(wàn)達信息在醫?？刭M領(lǐng)域已經(jīng)實(shí)現了超大型城市的項目落地，完成了對1670萬(wàn)參保人、2100余家兩定機構和17個(gè)區的集中式的醫療服務(wù)和費用監控。

醫?？刭M趨嚴促使社保機構主動(dòng)搭建控費系統，為相關(guān)IT企業(yè)在早期“跑馬圈地”提供良機。但就資本市場(chǎng)而言，投資者更關(guān)注該控費業(yè)務(wù)何時(shí)能夠兌現收益，包括與商保機構展開(kāi)合作、大數據商業(yè)化等。

　　“我們有一個(gè)保險業(yè)務(wù)事業(yè)部，是專(zhuān)門(mén)做經(jīng)辦審核業(yè)務(wù)的，和保險公司在多地都有合作?！瘪T磊介紹，商業(yè)保險機構受托承辦城鄉居民大病保險，可通過(guò)公司平臺進(jìn)行審核，規則庫和系統架構都與社保保持一致，保險公司可通過(guò)購買(mǎi)系統和共用平臺的方式和公司合作?！傲硗膺€有一些專(zhuān)門(mén)針對商業(yè)保險的增值服務(wù)，比如幫他們做經(jīng)辦和數據審核?！?/span>

　　2014年，國務(wù)院先后出臺《關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》，明確國家對發(fā)展商業(yè)健康保險的重視程度。業(yè)內人士指出，商業(yè)保險參與健康保險將催生商業(yè)保險機構對產(chǎn)品設計、醫?？圪M、理賠審核等服務(wù)的需求。

　　值得一提的是，除為社保和商業(yè)保險提供控費審核服務(wù)外，萬(wàn)達信息多年在醫保和衛生條線(xiàn)積累的大量數據同樣具備商業(yè)化的價(jià)值。

　　“醫保數據不能直接商業(yè)化，但醫保數據分析后對整個(gè)醫學(xué)研究、藥品廠(chǎng)商和保險公司都很有用處，”萬(wàn)達信息副總裁薛莉芳表示。她舉例稱(chēng)，乳腺癌在不同地區、不同年齡階段的發(fā)病率不同，不同地區乳腺癌患者的購藥情況也不同，如果通過(guò)數據分析發(fā)現某個(gè)特定群體的某種藥品用量很大，那藥企就可以針對性地做產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)。

　　萬(wàn)達信息副總裁兼財務(wù)總監王清則指出，公司正在考慮基于積累的數據構建患者和醫生的誠信檔案，這將為商業(yè)保險在產(chǎn)品設計上提供依據。

“醫?？刭M、商業(yè)保險擴容是大趨勢，控費服務(wù)商整體來(lái)看肯定受益行業(yè)利好，”一位關(guān)注萬(wàn)達信息的券商人士稱(chēng)。

　　他指出，以商業(yè)保險參與健康保險為例，2013年我國商業(yè)健康保險保費收入只有1123.5億，預計到2020年健康險保費達到7000-10000億元。以8000億為例，如果控費服務(wù)能從中抽取1%作為收入的話(huà)，市場(chǎng)規模將達到80億?！艾F在就看誰(shuí)能夠更多和商業(yè)保險機構展開(kāi)合作?！?/span>

　　該人士另指出，控費企業(yè)積累的處方和醫保信息是包括阿里巴巴在內等“跨界大玩家”開(kāi)展移動(dòng)醫療必備的核心要素，不排除未來(lái)控費企業(yè)通過(guò)某種形式與BAT等巨頭開(kāi)展合作?！斑@樣市場(chǎng)想象空間更大?！?/span>

信息來(lái)源：無(wú)邊界yiyao投資