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局新聞發(fā)言人介紹天津晶明眼用全氟丙烷氣體事件有關(guān)情況

日期:2016/4/20

 來(lái)源:國家食品藥品監督管理總局

  針對媒體報道北京大學(xué)第三醫院和南通大學(xué)附屬醫院使用天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司(以下稱(chēng)涉事企業(yè))眼用全氟丙烷氣體嚴重不良事件的報道,食品藥品監管總局新聞發(fā)言人介紹如下情況:

  一、事件的發(fā)生及處置情況

  2015年7月7日,總局接到食品藥品監管總局藥品評價(jià)中心(簡(jiǎn)稱(chēng)評價(jià)中心)眼用全氟丙烷氣體可疑群體不良事件的報告,涉事企業(yè)生產(chǎn)的同一批次眼用全氟丙烷氣體(批號:15040001)在北京大學(xué)第三醫院有4名患者、南通大學(xué)附屬醫院有7名患者出現可疑嚴重不良事件。根據江蘇省、北京市藥品不良反應監測中心的初步調查結果,以及對該產(chǎn)品的數據庫檢索情況評價(jià),評價(jià)中心提出此事件的發(fā)生與產(chǎn)品“可能有關(guān)”,疑似產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題。

  總局根據該產(chǎn)品發(fā)生不良事件的情況,以及評價(jià)中心的意見(jiàn),立即組織對該產(chǎn)品安全性風(fēng)險進(jìn)行研判。為控制風(fēng)險,總局于7月8日發(fā)出了《食品藥品監管總局辦公廳關(guān)于暫停銷(xiāo)售使用天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的眼用全氟丙烷氣體的通知》(食藥監辦械監〔2015〕94號),并通報國家衛生計生委?!锻ㄖ芬蟾鞯亓⒓磿和dN(xiāo)售和使用涉事企業(yè)生產(chǎn)的批號為15040001的眼用全氟丙烷氣體,并加強對該類(lèi)產(chǎn)品的不良事件監測。同時(shí),要求天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理委員會(huì )立即責令涉事企業(yè)暫停生產(chǎn)眼用全氟丙烷氣體并召回相應批次產(chǎn)品;要求評價(jià)中心立即組織專(zhuān)家參與的調查組,分別赴北京大學(xué)第三醫院、南通大學(xué)附屬醫院就眼用全氟丙烷氣體的臨床使用和不良事件發(fā)生等情況開(kāi)展現場(chǎng)調查;要求中國食品藥品檢定研究院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中檢院)立即開(kāi)展檢驗工作。7月10日,總局督查組赴天津進(jìn)行現場(chǎng)督導。

  7月22日,評價(jià)中心對該不良事件的調查報告顯示,北京大學(xué)第三醫院有45例不良事件報告、南通大學(xué)附屬醫院有26例不良事件報告,該事件與使用的眼用全氟丙烷氣體關(guān)聯(lián)性明確。天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理委員會(huì )調查,該批次產(chǎn)品銷(xiāo)售地區涉及全國25個(gè)?。▍^、市),除北京大學(xué)第三醫院、南通大學(xué)附屬醫院外,另有其他82家醫療機構使用了該批號產(chǎn)品621盒,未發(fā)現不良事件的報告。為防控產(chǎn)品風(fēng)險,涉事企業(yè)已于7月28日完成對2015年生產(chǎn)的兩個(gè)批次(生產(chǎn)批號為:15040001、15040002)共計8632盒眼用全氟丙烷氣體的召回工作,產(chǎn)品已全部得到控制。

  7月27日,中檢院完成對涉事產(chǎn)品的檢驗,檢驗結果為不符合標準規定。

  7月30日,總局發(fā)布《關(guān)于天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的眼用全氟丙烷氣體可疑群體不良事件后續處置情況的通報》(食藥監辦械監〔2015〕114號),并責成天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理委員會(huì )對涉事企業(yè)立案調查,依法對該企業(yè)進(jìn)行查處。


  二、產(chǎn)品的檢驗情況

  眼用全氟丙烷氣體屬于Ⅲ類(lèi)醫療器械,產(chǎn)品規格為15ml。該產(chǎn)品為惰性氣體,使色素上皮細胞與視網(wǎng)膜感覺(jué)層牢固粘連,可支撐視網(wǎng)膜復位,限制增生的細胞和生長(cháng)因子的活性。主要用于玻璃體切割、視網(wǎng)脫離等眼科手術(shù)。

  經(jīng)調查,北京大學(xué)第三醫院共購進(jìn)該批次氣體110盒,于2015年5、6兩個(gè)月使用,剩余5盒被北京市海淀區食品藥品監督管理局封存,隨后送中檢院進(jìn)行檢驗;南通大學(xué)附屬醫院共購進(jìn)該批次氣體40盒,6月5日開(kāi)始使用,剩余8盒由南通市食品藥品監督管理局送中檢院檢驗。2015年7月7日、10日、15日,中檢院分別收到江蘇省食品藥品監督管理局、天津市濱海新區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局、北京市海淀區食品藥品監督管理局送檢的樣品。中檢院依據YZB/國4936-2014《眼用全氟丙烷氣體》、GB/T16886.10-2005標準進(jìn)行檢驗,7月27日完成檢驗并發(fā)出檢驗報告,檢驗結果為:北京、江蘇兩地涉事產(chǎn)品和企業(yè)召回產(chǎn)品的“含量”項目不符合標準規定,江蘇涉事產(chǎn)品和企業(yè)召回產(chǎn)品“皮內反應”項目不符合標準規定。

  由于北京大學(xué)第三醫院、南通大學(xué)附屬醫院涉事樣品數量較少,在完成樣品含量、皮內反應、細胞毒性等法定項目檢驗后,已無(wú)法進(jìn)一步分析涉事樣品含有何種雜質(zhì)氣體。檢驗發(fā)現召回的產(chǎn)品均勻性差,既有合格品,也有不合格品,由于產(chǎn)品是氣體的特征,在篩選出不合格品的同時(shí),現有技術(shù)手段尚無(wú)法確認樣品中雜質(zhì)成分。此后,總局組織專(zhuān)家對產(chǎn)品檢驗問(wèn)題進(jìn)行分析討論。專(zhuān)家認為,由于所剩樣品過(guò)少,按現有檢驗技術(shù),仍無(wú)法查清導致傷害的雜質(zhì)成分。目前,中檢院仍在組織專(zhuān)家進(jìn)一步探索、研究可行的檢驗方法,同時(shí)要求企業(yè)進(jìn)一步查明原因。

  三、對企業(yè)的查處情況

  2015年7月27日,天津市濱海新區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局對涉事企業(yè)進(jìn)行立案調查,根據中檢院檢驗報告及現場(chǎng)檢查結果,認定該企業(yè)生產(chǎn)了不符合產(chǎn)品注冊標準的醫療器械,依據《醫療器械監督管理條例》第六十六條進(jìn)行處罰。10月12日,下達行政處罰決定書(shū):沒(méi)收全部違法生產(chǎn)的眼用全氟丙烷氣體,處違法生產(chǎn)產(chǎn)品貨值金額7.5倍罰款,共計518.8113萬(wàn)元。涉事企業(yè)對行政處罰無(wú)異議,該處罰于10月14日執行完畢,并在天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理委員會(huì )官網(wǎng)公布。同時(shí),天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理委員會(huì )要求涉事企業(yè)必須履行企業(yè)主體責任,查明事件原因,在未查明原因前不得恢復眼用全氟丙烷氣體生產(chǎn)。目前涉事企業(yè)眼用全氟丙烷氣體處于停產(chǎn)狀態(tài)。

  事件發(fā)生以來(lái),我局與國家衛生計生委一直密切溝通,積極妥善做好此事件的處置工作,督促醫院努力做好患者救治;督促涉事企業(yè)繼續查找問(wèn)題原因,妥善做好患者的賠償工作。目前,涉事企業(yè)正在配合法院處理相關(guān)事宜。


信息來(lái)源:當代醫藥市場(chǎng)網(wǎng)


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