與北大教授李玲商榷，請對醫改高抬貴手，行不？
日期：2016/3/14
今年的兩會(huì )議程已經(jīng)過(guò)半，但“看病難、看病貴”的問(wèn)題還在喋喋不休的爭論：你找原因，我提方案。我猜，說(shuō)的人很煩，聽(tīng)的人更累。十多年過(guò)去了，為什么“難依舊是難、貴依舊是貴”？醫改的路到底往前走了多遠？當初被擱淺的公立醫院產(chǎn)權改革，有沒(méi)有人為它復盤(pán)反思？
文│李宗品
BY 品醫堂
3月6日，某數字醫療公號發(fā)了一篇題為《北大教授李玲：中國醫改就是一群腦子不好的人在開(kāi)特奧會(huì )》，標題很“生動(dòng)”很抓人，截止到本文上傳時(shí)，閱讀數已接近10萬(wàn)，點(diǎn)贊數超過(guò)300。不管是正反向，影響力足夠大了。原以為這是李玲教授的最新觀(guān)點(diǎn)，細查才知此文最先發(fā)在2014年5月16日《英大金融》雜志上，原題為《李玲：我覺(jué)得我是中國派》。
當然，在醫改話(huà)語(yǔ)權方面，李玲教授早就是名聲在外，也是去海里講過(guò)課的“紅頂”學(xué)者，所以她罵其他人“腦子不好”，一點(diǎn)也不奇怪。就在這篇文章里，自稱(chēng)非左非右的“中國派”李玲，對國內經(jīng)濟界的“唯市場(chǎng)派”極盡嘲弄，認為他們“鬧了不少?lài)H笑話(huà)”，“將民間資本引入公立醫院改革即是一例”。
被李玲教授“笑話(huà)”的這件事，指的是：2005年1月前后，根據當時(shí)已出臺的《城市醫療服務(wù)體制改革指導意見(jiàn)》，公立醫院產(chǎn)權改革啟動(dòng)在即，在宿遷、菏澤等一些地級市一些公立醫院引入外部資本走在前面。轉折點(diǎn)出現在當年的7月28日，中國青年報刊文《目前中國的醫改是基本不成功的》，引用了國務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)牽頭的一份醫改課題報告結論，掀起了一股質(zhì)疑醫院產(chǎn)權改革的風(fēng)潮。時(shí)任北大中國經(jīng)濟研究中心副主任的李玲，彼時(shí)趁勢搖旗吶喊，站立潮頭指斥醫改“失敗”罪在“市場(chǎng)失靈”，公立醫院公益性不能動(dòng)搖，改革應由政府主導。
一時(shí)間，新生的市場(chǎng)改革力量，被葛延風(fēng)與李玲等“政府主導派”扣下了“過(guò)度市場(chǎng)化”的大帽子，壓得喘不過(guò)氣來(lái)。隨后，搞得風(fēng)生水起的宿遷醫改，被李玲牽頭調研出具的調查報告又定性為“失敗”；菏澤醫改，5家公立醫院半年內完成產(chǎn)權改革，一個(gè)月后又全部收歸國有。這種匆匆來(lái)去的醫改實(shí)踐，不由分說(shuō)被定性的“失敗”，真的可以稱(chēng)作“失敗”嗎？以十多年來(lái)的推進(jìn)實(shí)效看，筆者以為，當時(shí)全盤(pán)否定公立醫院產(chǎn)權改革，是由主政的維穩心態(tài)、部門(mén)的壟斷心理起了決定性作用，只是假借了“公益性質(zhì)不能變”這個(gè)政治正確的帽子。
那段日子，醫療服務(wù)領(lǐng)域也許錯過(guò)了“斷腕革新”的最好時(shí)機。2006年6月李玲牽頭調研的《江蘇省宿遷地區醫改調查報告》刊發(fā)在中國青年報上，7月她的北大同事、知名經(jīng)濟學(xué)家周其仁教授在《經(jīng)濟觀(guān)察報》上連發(fā)兩篇文章《也談宿遷醫改》，說(shuō)看到那篇報告后的感受，只有四個(gè)字：大失所望。并在文章中，對李玲課題組報告的調研方法、數據和主觀(guān)態(tài)度逐一作了詳盡批駁。一年后，周其仁也帶隊去了宿遷調研，發(fā)現了不一樣的情況，在經(jīng)濟觀(guān)察報再度發(fā)文《宿遷醫改的普遍意義》，告訴公眾：宿遷醫改的背景是，財政缺口過(guò)大，醫院連年虧損，不得不改。而且也并非一“賣(mài)”了之，改革者訂立了“三分”準則：“管辦分離，醫衛分策、醫防分設”。設計周密系統，政府主動(dòng)矯正錯位角色，不當運動(dòng)員，只當裁判員。
幾番論戰，最終還是以李玲教授為領(lǐng)軍者的政府主導派，占據了上風(fēng)。2009年新一輪醫改啟動(dòng)。自此，準備簡(jiǎn)政放權的主管部門(mén)，又開(kāi)始了大包大攬起來(lái)，挽起袖子上陣，事無(wú)巨細操心。自此，有了“確立政府辦醫”全省綜改的安徽醫改，有了“院長(cháng)醫師年薪制”為亮點(diǎn)的三明醫改。
這兩個(gè)被李玲們視為掌上明珠的醫改標本，真的稱(chēng)得上“成功”了嗎？如果單看李玲團隊出具的調查報告，那必須是相當的成功。如同那個(gè)著(zhù)名的呂逸濤導演自己執導的央視春晚打100分一樣，那是絕不含糊。
不過(guò)，是不是別光聽(tīng)甜言蜜語(yǔ)，也別光亢奮自嗨，也聽(tīng)一聽(tīng)民間的聲音。近幾年，每每參加醫藥界代表委員“聲音責任”座談會(huì )，都能聽(tīng)到行業(yè)專(zhuān)家與企業(yè)家對兩個(gè)標本截然不同的批評。再翻看那篇文章末尾的評論，就知道實(shí)際情況恐怕并不是那樣。安徽改：“兩個(gè)信封”的招標采購政策，藥企叫苦不迭，因“價(jià)低者得”的招標原則，質(zhì)量更好的品種往往選擇退出；政府對醫院的投資并不多，羊毛還是出在羊身上。三明醫改：院長(cháng)醫師年薪制看起來(lái)很美，但從論壇留言反饋，很多醫師只能拿到一半，水平高的醫生流失到外地的多；藥品可選擇的余地仍然有局限。
最近聽(tīng)說(shuō)宿遷市要花18個(gè)億重建“第一”人民醫院，本是政府主動(dòng)跳出來(lái)當“運動(dòng)員”的又一失策之舉，反倒被李玲們弄成了宿遷醫改徹底失敗的又一佐證。
十多年的醫改實(shí)踐已經(jīng)說(shuō)明，大包大攬的醫改，花最少的錢(qián)提供優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)？行得通么？我看只能平添主管部門(mén)的負累，結果只能是公立醫院效率的進(jìn)一步低下，醫務(wù)工作者積極性受挫，醫藥企業(yè)怨聲載道。
若按當初的市場(chǎng)派方案，政府管好尖端科研、基本醫療和公共衛生，嚴格醫療機構的準入與監管，放手醫療服務(wù)市場(chǎng)和醫療保險市場(chǎng)的充分競爭，現如今一定已有不少醫療巨頭經(jīng)過(guò)競爭篩選，成為化解看病“難與貴”兩大癥結的主力軍，醫改也不會(huì )是現在這樣的兜兜轉轉回原點(diǎn)了。
2016年3月8日，中共中央機關(guān)雜志《求是》的理論宣傳平臺《求是理論網(wǎng)》刊文《李玲：破除公立醫院的逐利機制是醫改的重點(diǎn)》。文中，李玲教授自己也承認了：“醫改在取得成效的同時(shí)，也有弊端，最大的弊端就是在政府投入大幅上升的時(shí)候，它沒(méi)有能同步地推進(jìn)公立醫院的改革”。
“未來(lái)的醫改方向，就是改變這種逐利機制，讓醫院重新回歸到一種社會(huì )福利性質(zhì)的這種機構。其實(shí)2009年的醫改方案就是要求公立醫院要回歸公益性，但是很遺憾，這些年公立醫院改革還在試點(diǎn)，現在其實(shí)有一些地方，已經(jīng)試點(diǎn)出來(lái)了，但是目前我們還是沒(méi)有能夠從國家層面下決心?！?/span>
即使在醫改的指揮臺上，李玲教授已“聲名顯赫、碩果累累”，但對醫改小組目前的話(huà)語(yǔ)權設置，她仍然不太滿(mǎn)意?！鞍焉罨t改領(lǐng)導小組與習主席擔任組長(cháng)的全面深化改革小組掛鉤，那樣才能真正理順關(guān)系。如果那樣，醫改小菜一碟。真的，小菜一碟?！保ㄕZ(yǔ)見(jiàn)那篇著(zhù)名的《李玲：我覺(jué)得我是中國派》）
可是，真的會(huì )是“小菜一碟”嗎？公立醫院改革遲滯十年，未見(jiàn)真成效。責任誰(shuí)來(lái)?yè)?？顯然，李玲教授覺(jué)得她是可以免責的，因為“安徽醫改”、“三明醫改”已經(jīng)成功了。至于醫療服務(wù)領(lǐng)域的那些老毛病還在，那也是因為“國家層面沒(méi)能下決心”全力推行她的方案。也恰如她在那篇文章里說(shuō)的：“中國醫改是‘特奧會(huì )’，一群腦子不好的人在開(kāi)特奧會(huì )，發(fā)令槍一響，四下亂跑，參與但不負責任”。不想評論李玲教授這里拿“特奧會(huì )”打比方對那個(gè)特殊人群是否有侮辱和失禮，如果非要這么比，那她本人應當也是包含其中的。
今年是“十三五”規劃的開(kāi)局年，又到了抉擇的關(guān)口。路徑的選擇，直接決定了未來(lái)的成敗。這一次，我們還要將醫改的重點(diǎn)放到“破除公立醫院的逐利機制”上嗎？
筆者以為，醫改當前最大的痛點(diǎn)，不在于破除公立醫院的逐利性，而在于必須盡快打破公立醫院的壟斷性，全力推行醫生多點(diǎn)執業(yè)、自由執業(yè)。讓民營(yíng)醫療機構可以從灰色地帶走出來(lái)，真正呼吸到?jīng)]有歧視的政策空氣，真正招納到?jīng)]有后顧之憂(yōu)的優(yōu)質(zhì)人才，成長(cháng)為有擔當、有作為的另一極。惟其如此，分級診療才有可能實(shí)現，看病擁堵才能真正化解。惟其如此，競爭才能充分有效，價(jià)格終會(huì )因競爭而趨于合理。
有些話(huà)實(shí)在是不吐不快。斗膽說(shuō)出來(lái)，與李玲教授商榷，也請方家指正。
商榷一：公立醫院“逐利”，誰(shuí)的屁股該打板子？
彈幕：吃不飽，不賣(mài)藥求生，只能去死。再說(shuō)，“盈利”真有那么刺耳嗎？
前面說(shuō)過(guò)，宿遷為什么會(huì )率先吃螃蟹？是虧損太多、難以運轉之下的選擇。政府無(wú)錢(qián)投資，醫院需要生存，賺取正當的利潤，激勵員工、滾動(dòng)發(fā)展，無(wú)可厚非吧。
醫生這個(gè)職業(yè)，和教師一樣，有天然的救命和育人奉獻職責，值得整個(gè)社會(huì )去尊崇。但每一個(gè)醫生個(gè)體，也都是普通人，需要養家糊口，不能過(guò)分天使化，更不能妖魔化。別用道德綁架他們。就如同教師利用業(yè)余辦個(gè)收費補習班，醫生下班時(shí)間“加個(gè)號”，都在情理之中。
至于過(guò)度“逐利”這件事，可以用公司制度、行業(yè)操守和國家法律來(lái)約束它。拿這個(gè)當作未來(lái)醫改的重點(diǎn)，恐怕是揀了芝麻、丟了西瓜。
商榷二：到底是“市場(chǎng)失靈”，還是“市場(chǎng)畸形”？
彈幕：明明是你一家獨大的壟斷畸形，卻偏偏給俺扣一頂“市場(chǎng)失靈”的帽子。
按李玲教授的說(shuō)法，由于信息嚴重不對稱(chēng)，醫院里供需雙方的交易是不對等、不公平的，所以市場(chǎng)原則在這里“失靈”了。貌似是十分公允的，但這里有兩個(gè)問(wèn)題存在：一、先是預設這些醫生和醫院昧著(zhù)良心賺黑錢(qián)；二、守著(zhù)壟斷地位不放，不靠競爭，能否在醫院實(shí)現你所理想的“花最少的錢(qián)提供更好的服務(wù)”？
至今仍我贊同十多年前時(shí)任安貞醫院副院長(cháng)周生來(lái)的那個(gè)觀(guān)點(diǎn)，其實(shí)不是“市場(chǎng)失靈”，而是本身就沒(méi)有運行真正的市場(chǎng)機制，這個(gè)市場(chǎng)是畸形的。
商榷三：看病究竟“貴”在哪里？
彈幕：醫保不進(jìn)來(lái)埋單，老百姓感受到的永遠是“貴”。
貴與不貴，是相對的。李玲教授說(shuō)了，這還是由“逐利”的公立醫院大搞“過(guò)度醫療”帶來(lái)的。但這只是事情的表征。要我說(shuō)，根子上仍是“壟斷”的公立醫院“一家獨大”導致的。嫌貴？你可以去別家啊，一句話(huà)噎你一個(gè)跟頭。因為優(yōu)質(zhì)資源就集中在這兒，你別無(wú)選擇。
辦法還是有的，用如今時(shí)髦的詞，就是啟動(dòng)供給側改革：由醫保來(lái)埋單。醫保也由多個(gè)保險公司來(lái)競爭，醫療控費的事情交給更專(zhuān)業(yè)的醫保公司，他們自然會(huì )來(lái)制約醫院的浪費，老百姓還用擔心是不是“貴”嗎？
如同車(chē)主上了一年的全險，車(chē)出了事故，保險公司會(huì )立即啟動(dòng)一系列理賠流程，費用的事情你基本不用去操心。
商榷四：看病究竟“難”在哪里？
彈幕：優(yōu)質(zhì)通道只有一個(gè)，大病小病全擠在這里，不堵才怪。
難在核心資源過(guò)度集中在一線(xiàn)城市的大醫院。刨去人們“小病看大醫”的就診觀(guān)，分級診療為何推行不力，因為基層醫療人才短缺，或者受到的信任度不夠。
幾天前，全國政協(xié)常委、原衛生部副部長(cháng)黃潔夫接受采訪(fǎng)時(shí)，說(shuō)了自家經(jīng)歷的“看病難”：他外孫女身體不舒服，醫生出身的黃潔夫對女兒說(shuō)沒(méi)啥大問(wèn)題，但女兒不放心還是帶孩子去了兒童醫院，但排了4個(gè)小時(shí)也沒(méi)掛上號，女兒急得直哭。
看病難，衛生部長(cháng)家都遭遇了，普通百姓誰(shuí)也逃不過(guò)。但藥方在哪里？找了十多年，還沒(méi)有什么“療效”。僅靠醫保報銷(xiāo)限制來(lái)攔截，恐怕難以疏導。更有效的法子應當是，增設有實(shí)力的醫療資源，讓優(yōu)質(zhì)醫生自由執業(yè)，或開(kāi)個(gè)體診所，或坐診基層醫療機構。
商榷五：民營(yíng)醫院長(cháng)期被“矮化”，誰(shuí)之過(guò)？
彈幕：你不給土壤和空間，我永遠是后娘養的，怎能“茁壯成長(cháng)”，怎能“分憂(yōu)解難”？
李玲教授說(shuō)了，并非反對醫療體系中的市場(chǎng)因素，“在她看來(lái)，應該首先保障醫療領(lǐng)域的國家隊，解決多數人的看病問(wèn)題”。（注：雖說(shuō)這一點(diǎn)已被證明舉步維艱，國家財政和醫療國家隊都不堪重負。）
“事實(shí)上，國內醫療領(lǐng)域一直對市場(chǎng)放開(kāi)，私立醫療機構的數量已超過(guò)公立醫院?！辈恢览盍峤淌谶@一數據來(lái)源是哪里？我給大家看一下國家衛計委2015年11月底對外發(fā)布的最新數據：截止到2014年末，全國醫療衛生機構總數達981432個(gè)，比上年增加7034個(gè)。醫院中，公立醫院13314個(gè)，民營(yíng)醫院 12546個(gè)。民營(yíng)醫院床位占醫院床位的比重由2013年的15.6%提高到2014年的16.8%。
一比較就明白了，民營(yíng)醫院數量沒(méi)有超過(guò)公立醫院，少了768家，但其床位數卻僅占醫院總床位數的16.8%，可見(jiàn)力量懸殊。
提起民營(yíng)醫院，世人就習慣性的與“忽悠”、“暴利”等詞語(yǔ)聯(lián)系起來(lái)，形象被“矮化”，這對那些有志于醫療事業(yè)的社會(huì )資本顯失公允，許多實(shí)力不錯、管理規范的民營(yíng)醫院，也蒙受陰影，背了黑鍋。
這與國家在政策上對民營(yíng)醫院的歧視不無(wú)關(guān)系。雖然國務(wù)院及主管部門(mén)此前也多次下文“鼓勵民間資本”參與到醫療機構的投建中來(lái)，但成效不大。因為沒(méi)有職稱(chēng)評定及學(xué)術(shù)地位上的認可，民營(yíng)醫院不可能吸納一線(xiàn)的優(yōu)質(zhì)人才進(jìn)入；沒(méi)有醫師多點(diǎn)執業(yè)、自由執業(yè)的寬松環(huán)境，民營(yíng)醫院立體的專(zhuān)家團隊就無(wú)法搭建。
給民營(yíng)醫院一棒子打死，真的好嗎？黃潔夫說(shuō)，海外有實(shí)力的私立醫療機構非常多，像臺灣首富王永慶創(chuàng )辦的長(cháng)庚醫院，就是一家非營(yíng)利性醫院，無(wú)論是技術(shù)上、服務(wù)上都屬一流。美國最好的醫院，也是私立的。
多一些這樣的私立醫療集團進(jìn)入，必能帶動(dòng)中國醫療技術(shù)和服務(wù)水平升級，也能替政府與患者“分憂(yōu)解難”。
彈幕：公立醫院改革你確定不走了么？那好，我走。
“醫生集團”近兩年頻繁出現，其實(shí)是在倒逼公立醫院?jiǎn)?dòng)改革。2014年7月1日，張強醫生創(chuàng )辦的國內第一家跨專(zhuān)科醫生集團。不到兩年時(shí)間，國內已陸續出現阜外醫院孫宏濤大夫發(fā)起的“大家醫聯(lián)”等多個(gè)醫生集團。
“醫生集團”尋求突圍的市場(chǎng)力量已經(jīng)崛起，不容再回避來(lái)北京參會(huì )的鐘南山院士幾天前說(shuō)，他的兩個(gè)院士朋友也已牽頭成立“醫生集團”了。堅冰已開(kāi)始在公立醫院內部融化。這既是品牌醫生要抱團取暖去創(chuàng )業(yè)，也是對舊體制的掙脫與自我突破。
另一股新生力量也在崛起，互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)正在改變醫療生態(tài)。BAT在移動(dòng)醫療領(lǐng)域的布局，暗暗叫著(zhù)勁。不過(guò)，也有人擔憂(yōu)“移動(dòng)醫療移不動(dòng)”，與一般電商不同，醫療O2O核心醫療資源是有限的，話(huà)語(yǔ)權全掌控在醫院。前幾天，談到移動(dòng)醫療的N多痛點(diǎn)時(shí)，騰訊CEO馬化騰也發(fā)出感慨：醫院是個(gè)信息孤島，“水很深”。
二月二，龍抬頭。不信東風(fēng)喚不回。請尊重與呵護新生的市場(chǎng)力量。
也望引領(lǐng)醫改十年的李玲教授，這一回高抬貴手，別再讓主管部門(mén)包打天下了。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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