【指路】分級診療趨勢下藥企如何調整經(jīng)營(yíng)策略
日期：2016/3/11
“分級診療的實(shí)現之日，也就是醫改的成功之時(shí)?！鼻岸螘r(shí)間，國家衛計委相關(guān)負責人如是說(shuō)。在去年9月國務(wù)院出臺的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》(70號文)明確提出了分級診療的目標，“兩年逐步完善，初見(jiàn)成效；五年全面提升，成熟定型”。目前，全國共有近20個(gè)省市出臺了分級診療政策，醫聯(lián)體、“三師共管”、“1+1+1自愿簽約”多種形式精彩紛呈。試點(diǎn)的病種包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和腫瘤等領(lǐng)域，涵蓋最集中的疾病譜。
供給側改革逐漸發(fā)力，將對市場(chǎng)格局產(chǎn)生哪些影響？企業(yè)如何應對？
國內外多家專(zhuān)業(yè)機構聯(lián)合對中國的疾病進(jìn)行了全面評估。研究表明，城市化、收入增加和老齡化導致非傳染性疾病突增。在1990年，中國與其他發(fā)展中國家非常類(lèi)似，導致居民健康損害的主要疾病是慢性阻塞性肺疾病、下呼吸道感染、卒中。20年后，損害健康的主要疾病是惡性腫瘤、心臟病、腦血管病。評估還顯示，膳食因素、高血壓和煙草是影響中國居民預期壽命的主要危險因素。
疾病結構的變化決定了藥品市場(chǎng)的結構變化，與前四大疾病密切相關(guān)的大類(lèi)，抗腫瘤、心血管、中樞神經(jīng)、消化道的市場(chǎng)份額持續上升。預計2019年這四大類(lèi)藥物的市場(chǎng)份額合計超過(guò)一半，達到51.8%。在IMS研究的11個(gè)慢病中，高血壓、血脂異常和糖尿病是三個(gè)最大用藥規模的病種?；鶎邮袌?chǎng)的品類(lèi)結構將發(fā)生重大變化，與慢病相關(guān)的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、晚期腫瘤、慢性腎病等將成主角，市場(chǎng)規模和市場(chǎng)比重雙雙提升。
終端市場(chǎng)結構中，公立醫院仍占據絕對的主導地位，2014年達到了69%?；鶎俞t療機構的比重由8%上升到9%，零售終端則由26%降低到23%。隨著(zhù)分級診療的全面深入推進(jìn)，城市大型公立醫院的用藥比重有望下降，基層市場(chǎng)快速上升。零售在電商和醫保等相關(guān)政策支持下，迎來(lái)新的發(fā)展拐點(diǎn)。電商可能成為重要的終端渠道。大醫院、基層市場(chǎng)、零售、電商等終端市場(chǎng)的多元化和均衡發(fā)展，更好地適應了醫療服務(wù)和用藥需求的新變化。
我國因慢病導致的死亡人數占全國總死亡人數的85%，醫療費用負擔占全國疾病負擔的70%。由于基層能力不強、藥物種類(lèi)較少等原因，大量慢病患者習慣上涌向大醫院。調研發(fā)現，到大醫院就診的門(mén)診患者中，83%-85%是慢性病患者，其中高血壓和糖尿病占據了慢性病的主體，他們僅單純開(kāi)藥就為三級醫院貢獻了30%的門(mén)診量。
廈門(mén)市的分級診療實(shí)踐則表明，2015年1-7月，全市三級醫院的普通門(mén)診量同比下降15.5%，基層社區診療服務(wù)量同比上升了36.3%。廈門(mén)的改革目標是，到2015年底三級醫院的門(mén)診量要同比下降35%以上，基層上升35%以上。
分級診療帶來(lái)終端消費分布結構的大調整。兩年內實(shí)現90%的患者留在縣域內就診，70%以上的居民2周患病首選基層醫療機構等目標，意味著(zhù)兩年內，三級醫院1/5-1/3左右的門(mén)診量會(huì )分流到基層，下沉的患者用藥需求可能在多個(gè)渠道得到滿(mǎn)足，包括社區衛生、社會(huì )藥房、DTP藥房、電商等渠道。
“強基層、建機制”是醫改的基本方向。隨著(zhù)整合式改革的深入，社區衛生機構的服務(wù)能力提升，三級醫院的一部分門(mén)診量將會(huì )轉移到基層。其他終端市場(chǎng)例如社區衛生、社會(huì )藥房、醫藥電商，可能產(chǎn)生更多的增量機遇?；鶎訌?、機制活、患者下沉、終端分化是不可阻擋的大趨勢。
新形勢下，企業(yè)應當未雨綢繆，因勢而變，調整經(jīng)營(yíng)策略，認真思考客戶(hù)到哪里去了？客戶(hù)的行為發(fā)生了怎樣的變化？我們還可以為誰(shuí)服務(wù)？現有的產(chǎn)品和服務(wù)是否適應新變化？企業(yè)使命在新階段提出了怎樣的要求……等等。
分級診療不僅改變患者的就醫行為，而且促進(jìn)健康觀(guān)念的轉變。在全科醫生等醫護人員的指導和干預下，患者的就醫行為和生活方式都將發(fā)生變化。高血壓、糖尿病、腦卒中等不同慢病患者的細分人群，他們的產(chǎn)品需求不再局限于藥品，而是拓展到相關(guān)的家用醫械、營(yíng)養品、保健品等相關(guān)產(chǎn)品領(lǐng)域。還會(huì )產(chǎn)生許多信息咨詢(xún)、健康生活等服務(wù)需求。
相應地，企業(yè)應當關(guān)注目標人群的需求變化，深入調研產(chǎn)品和服務(wù)需求，在此基礎上優(yōu)化企業(yè)的產(chǎn)品和服務(wù)組合，實(shí)現轉型發(fā)展。
推進(jìn)分級診療是一項系統工程，衛生系統首當其沖，面臨許多挑戰和壓力。例如，全科醫生隊伍的建設，如何增加數量和提升能力培訓？基層社區衛生中心的藥品銷(xiāo)售全部實(shí)行零差率銷(xiāo)售，如何有效管控藥房的成本？大量慢病患者下沉后，如何滿(mǎn)足多層次的藥品需求？如何提升信息化，有效支持管理和服務(wù)？如何建立廣泛有效的疾病管理體系……客戶(hù)的困難就是新的市場(chǎng)機遇。這些挑戰和壓力給企業(yè)提出了新的課題，能否拓展醫療和醫藥的服務(wù)邊界，延伸到醫療系統內部，幫助客戶(hù)解決關(guān)鍵問(wèn)題，從而實(shí)現新的發(fā)展？
商業(yè)企業(yè)專(zhuān)長(cháng)于物流服務(wù)和供應鏈管理，可以探索物流服務(wù)延伸、藥房托管、處方外配等多種方式的合作，還可以在品種保供、信息化和疾病管理等方面助力社區衛生服務(wù)機構。比如，上海的社區綜改探索了定點(diǎn)藥房處方外配方式，藥品制造企業(yè)也有拓展的空間，在全科醫生培訓、疾病管理、用藥依從性等方面，都存在拓展服務(wù)邊界的機會(huì )。
對藥品制造企業(yè)尤其是品牌高端制藥企業(yè)而言，城市醫院市場(chǎng)一直是核心，經(jīng)營(yíng)資源投入最多，銷(xiāo)售貢獻最大?；鶎邮袌?chǎng)被稱(chēng)為非目標市場(chǎng)，或者廣闊市場(chǎng)，沒(méi)有配置專(zhuān)業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)隊伍，客戶(hù)管理較為粗放?，F在市場(chǎng)的格局悄然改變，目標人群不再集中在大醫院，制藥企業(yè)如何調整經(jīng)營(yíng)策略？如何優(yōu)化組織和資源配置？如何更高效更經(jīng)濟地服務(wù)扁平化的市場(chǎng)？
工業(yè)企業(yè)面臨的困境不一定局限在內部尋求解決方案。商業(yè)企業(yè)的轉型升級進(jìn)展較快，全國網(wǎng)絡(luò )、深度分銷(xiāo)、現代物流、醫藥電商、處方外配等，極為豐富的分銷(xiāo)服務(wù)功能可以承接工業(yè)企業(yè)在基層市場(chǎng)上的客戶(hù)管理和市場(chǎng)服務(wù)。制藥企業(yè)的部分業(yè)務(wù)外包給分銷(xiāo)企業(yè)，是未來(lái)的基本趨勢之一。今年初，拜耳牽手上藥控股。未來(lái)5年，上藥控股將“集成總包”拜耳的“白加黑”等5個(gè)品牌藥在中國市場(chǎng)的商業(yè)運作。類(lèi)似的服務(wù)外包案例將在更多的醫藥工商企業(yè)之間演繹。
創(chuàng )新驅動(dòng)，擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+”
互聯(lián)網(wǎng)的介入為分級診療提供了高效可行的路徑?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫療”帶來(lái)大數據優(yōu)勢，專(zhuān)家與基層醫生在線(xiàn)溝通，討論病例、遠程會(huì )診，提升優(yōu)質(zhì)醫療資源的利用效率。去年底，烏鎮互聯(lián)網(wǎng)醫院正式啟動(dòng)上線(xiàn)，首次嘗試在線(xiàn)診療、電子病歷共享、電子處方等服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫院向上連接大醫院、大醫生，向下連接基層醫院、基層醫生，中間連接醫、險、藥，本質(zhì)上是互聯(lián)網(wǎng)分級診療的大平臺。
去中心化、扁平化是醫藥市場(chǎng)未來(lái)的重要特征，呈現互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的共性趨勢。醫藥也要“+互聯(lián)網(wǎng)”，電商更適合客戶(hù)分散、單點(diǎn)量小的基層市場(chǎng)，“連接一切”和“永遠在線(xiàn)”的優(yōu)勢，企業(yè)更容易與客戶(hù)高效溝通。生產(chǎn)企業(yè)拓展互聯(lián)網(wǎng)思維，用戶(hù)體驗、簡(jiǎn)約、極致、迭代……產(chǎn)品創(chuàng )新有更多的源泉。分銷(xiāo)企業(yè)拓展互聯(lián)網(wǎng)思維，用戶(hù)體驗、社會(huì )化、大數據、平臺、跨界，服務(wù)拓展有無(wú)限的空間?，F在，并非最壞的時(shí)代，可能，是更好的時(shí)代。
新醫改，非常在乎分級診療
國家層面的全面深化改革，更加重視改革的系統性、整體性和協(xié)調性。經(jīng)濟環(huán)境正處于新常態(tài)，經(jīng)濟增長(cháng)面臨下行壓力，國內生產(chǎn)總值和財政收入的增速下降、醫?；鸹I資規模增速下降、居民人均收入增速下降?！叭陆怠苯o深化醫改增加了壓力和約束。
隨著(zhù)我國城鎮化工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)，城鎮人口將持續增加，城鎮居民對醫療衛生服務(wù)的需求持續擴大。而人口老齡化速度加快，高齡人口比例增大，對老年醫療服務(wù)的需求會(huì )越來(lái)越多?！叭眲t對醫療服務(wù)提出更多更高的要求。
在基本實(shí)現“全民醫?！钡哪繕酥?，面對當前的壓力和新要求，增量式的醫改難以為繼。未來(lái)“十三五”的改革將是整合式醫改。分級診療作為整合式改革的舉措，它有利于優(yōu)化醫療資源配置，有利于促進(jìn)合理有序的就醫格局，有利于構建和諧的醫患關(guān)系，從根本上破解看病難題，是關(guān)乎全局的問(wèn)題。所以，分級診療不再僅僅是一項衛生管理措施，而是影響公立醫院改革全局性的戰略性舉措。國家出臺專(zhuān)門(mén)的政策進(jìn)行指導，在2016年國家衛計委的六大重點(diǎn)工作中，“加快推進(jìn)分級診療”列入其中。
分級診療，就是患者根據病種和病情以及治療的難易程度，選擇到適宜的醫療機構，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實(shí)現基層首診和雙向轉診。
分級診療是針對疾病的連續性治療。雖然治療的場(chǎng)所可能不非一個(gè)固定的醫療機構，但治療的過(guò)程是連續的，信息相通、行為相接。
首診地點(diǎn)的選擇權仍在患者?！盎鶎邮自\”是政策的導向，不是強制性的規定?；颊呷绻敢獬袚鄳某杀?，仍可以自由選擇首診的醫療機構。高級別醫院內的自費、特需、收費較高的普通門(mén)診通道依然存在。
轉診的決定由醫務(wù)人員做出?；鶎邮自\之后是否需要向上轉診，由全科醫生或者家庭醫生決定；在二三級醫院醫治后何時(shí)轉回基層進(jìn)行康復護理，則由主治醫生確定。雙向轉診屬于醫療行為的一部分，醫生需要征求患者的意見(jiàn)，但患者不可能代替醫生做出決策。
分級診療是相關(guān)領(lǐng)域的綜合改革。它融合了醫保支付、遠程診療、多點(diǎn)執業(yè)、基本藥物等眾多領(lǐng)域的配套制度，是系列化的制度安排。
作為衛生領(lǐng)域的基礎性法律，《基本醫療衛生法》被列入五年立法規劃，為一檔項目。分級診療是立法的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，國家衛計委法制司司長(cháng)張春生認為，“分級診療是基本衛生法中構建中國特色基本醫療衛生制度最重要的內容。需要從制度、機構和個(gè)體層面做出考慮，要明確不同層級醫療衛生機構的功能定位，加強分級診療的機制和制度建設?！?/span>
去年國辦發(fā)的70號文《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，整體部署加快推進(jìn)分級診療制度建設，形成科學(xué)有序的就醫新格局。文件提出了2017年和2020年分級診療的發(fā)展目標，明確了兩大方面工作舉措：一方面，以強基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系，具體采取6項措施；另一方面，建立健全分級診療保障機制，包括6項制度機制。
分級診療體系牽一發(fā)而動(dòng)全身。相關(guān)的立法工作已經(jīng)啟動(dòng)，國家層面的指導意見(jiàn)開(kāi)始實(shí)施，財政、醫保和價(jià)格等各項配套措施在各地的探索試點(diǎn)中持續跟進(jìn)，并與分級診療各項政策相銜接。未來(lái)具有中國特色的分級診療體系，在健康中國戰略的框架下可望基本建成并逐步完善。
國內外實(shí)踐路徑
英國的醫療服務(wù)體系NHS中，85%為公立醫院。但是，以私立為主體的全科醫生GP隊伍，滿(mǎn)足了90%左右的就醫需求，耗費的醫療經(jīng)費不超過(guò)NHS總量的8%。
英國NHS中，全科醫生承擔初級醫療，負責患者的首診，還承接慢病管理和公共衛生。全科醫生隊伍中超過(guò)75%為自由執業(yè)的醫師，他們通過(guò)與NHS簽訂服務(wù)合同，即政府購買(mǎi)服務(wù)。全科醫生隊伍的25%左右受雇于NHS，他們領(lǐng)取NHS的固定工資，由NHS分配到一個(gè)或多個(gè)GP診所工作，每周有規定的工作時(shí)間。
上世紀七十年代，英國的全科醫生制度并沒(méi)有形成有效的體系，當時(shí)的重點(diǎn)還在醫院，全科醫生人員的質(zhì)量參差不齊。隨后政府采取了一系列的改革措施，其中最關(guān)鍵的是三個(gè)方面：一是增加全科醫生的收入和醫療經(jīng)費的決定權。二是提供優(yōu)質(zhì)的規范化培訓。三是提供權威的臨床路徑指南。
英國的NHS以其公平性、低成本和高績(jì)效聞名于世。根據世界銀行數據，2013年英國人均預期壽命排第12位，人均GDP排第19位，衛生總費用占GDP的比重排第37位。雖然中英兩國的醫療服務(wù)體系有很大的差異，但是，其高效的全科醫生制度給我們很多啟示：(1)立法先行。以法制引領(lǐng)和推動(dòng)改革，使分級診療建立在法制的基礎上。(2)服務(wù)競爭。將醫療服務(wù)的購買(mǎi)者和服務(wù)者相分離，衛生部門(mén)轉變?yōu)榉?wù)的購買(mǎi)方和監管方，以人口和服務(wù)績(jì)效為基礎進(jìn)行資金分配。(3)資源下沉。建立符合行業(yè)特點(diǎn)的全科醫生薪酬和績(jì)效管理體系，增加全科醫生對醫保經(jīng)費使用的話(huà)語(yǔ)權。
廈門(mén)市是國家慢病管理的試點(diǎn)城市。從2012年開(kāi)始，從最初的慢病“醫院-社區一體化管理”，到后來(lái)的專(zhuān)科醫生與全科醫生“結對子”，再到創(chuàng )建“糖友網(wǎng)”形成“三師共管”，基本建立了“急慢分治，慢病先行，柔性改革，多方共贏(yíng)”的分級診療制度體系。
“三師共管”，即每一名簽約管理的慢病患者，都由一名三級醫院的專(zhuān)科醫師、一名基層醫療機構的全科醫師和一名經(jīng)過(guò)培訓認證的健康管理師組成的“三師團隊”，提供診療服務(wù)與健康管理。
為了確?！叭龓煛标犖橛行н\作，關(guān)鍵在于基層能否接得??？大醫院是否愿意放？患者可否樂(lè )意去？廈門(mén)市出臺了一系列有效舉措，例如鼓勵專(zhuān)科醫師“師帶徒”，配齊基層用藥品種和診療項目；取消大醫院的門(mén)診補助，改為專(zhuān)項補助，將分級診療的相關(guān)指標納入院長(cháng)的年度考核。大醫院的“專(zhuān)家號”基層預約優(yōu)先，調整基層醫保報銷(xiāo)比例，降低個(gè)人自付部分；等等。
實(shí)行慢病的分級診療管理之后，廈門(mén)市的慢病患者下沉明顯。從2012年到2014年，高血壓患者在基層醫療機構的就診比例由22.3%上升到51.8%；糖尿病患者在基層醫療機構的就診比例由14.7%上升到26.0%?！疤怯丫W(wǎng)”和“高友網(wǎng)”實(shí)行精細化管理的患者達到34378人。
廈門(mén)的探索中增量資源投入并不多，以整合式改革為主。去年夏天，國家衛計委等多個(gè)部門(mén)和研究機構密集趕赴廈門(mén)，多層面多維度調研，最后高度一致地肯定了廈門(mén)的實(shí)踐經(jīng)驗。
全國其他多個(gè)省市相繼進(jìn)行了分級診療的探索。江蘇、浙江、四川、青海等省發(fā)布有關(guān)分級診療工作的專(zhuān)門(mén)文件，從資源配置、制度建設、保障措施、考核評價(jià)等方面對分級診療制度做出了相應規定。北京、寧夏、重慶等地在醫療聯(lián)合體、醫療集團管理相關(guān)政策文件中，對分級診療做出了制度安排。
青海省從2013年10月1日起，在全省的省州縣鄉全面推開(kāi)實(shí)施分級診療。主要措施是：建立四項轉診機制，采取九項控費措施，配套六項監管措施。從實(shí)施進(jìn)展看，各項政策平穩推進(jìn)，初見(jiàn)成效。三級醫院和基層醫療機構的住院人次、醫?；鹬С龀尸F“兩升兩降”的良好局面。
上海市去年啟動(dòng)社區衛生綜合改革，提出“社區衛生綜合改革31條”，包括5個(gè)方面，即“一個(gè)主角、兩個(gè)標準、三個(gè)機制、四項任務(wù)、五大平臺”。截至去年底，全市245家社區衛生服務(wù)中心推開(kāi)家庭醫生制，覆蓋全市94%的社區衛生服務(wù)站，簽約居民936萬(wàn)人，占服務(wù)人口的42%。新一輪改革的亮點(diǎn)在于：做實(shí)家庭醫生，守好健康和醫保費用兩扇門(mén)；社衛中心從服務(wù)機構轉為管理平臺；標化工作量化管理，激發(fā)醫務(wù)工作者的積極性。
在互聯(lián)網(wǎng)+的時(shí)代大背景下，依靠互聯(lián)網(wǎng)建立和完善分級診療服務(wù)體系已成為一種趨勢和熱潮?；ヂ?lián)網(wǎng)拓展了醫患的公共空間，改變了患者參與醫患互動(dòng)的模式?；ヂ?lián)網(wǎng)能把資深專(zhuān)家的經(jīng)驗和年輕醫生的時(shí)間相融合，提高醫療服務(wù)能力，讓患者就近就醫，從而真正實(shí)現分級診療?；ヂ?lián)網(wǎng)大數據有助于提高醫療服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)對就診流程、就診體驗等醫療質(zhì)量數據的分析，提高醫療安全水平。信息化是重要的基礎和抓手，既能實(shí)現數據共享和多方協(xié)同，又能有效監管質(zhì)量和安全。
目前已有許多創(chuàng )業(yè)型的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)推出服務(wù)方案，例如微醫集團、益醫生、樂(lè )辰科技，等等，他們通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現醫生之間的協(xié)作、根據病情匹配醫療團隊、建立遠程會(huì )診中心、提供醫療服務(wù)績(jì)效管理系統，等等，專(zhuān)業(yè)新穎的商業(yè)模式獲得了許多投資機構的追捧。
互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)，例如百度，建立在線(xiàn)問(wèn)診模式，通過(guò)大數據分析提供智能分診服務(wù)，并根據臨床專(zhuān)家的特點(diǎn)，推送匹配患者。
有的移動(dòng)醫療創(chuàng )業(yè)者瞄向醫生資源，試圖借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現“自由行醫”，在現實(shí)醫療體系之外建立一種互聯(lián)網(wǎng)醫療體系，并進(jìn)行一系列分級診療的探索。
網(wǎng)絡(luò )技術(shù)和醫療服務(wù)的有機整合，為建立分級診療體系帶來(lái)了新的發(fā)展路徑和創(chuàng )新空間。
信息來(lái)源：國控上海藥事圈
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