北大教授李玲：醫改四萬(wàn)億，錢(qián)都去哪兒了？
日期：2016/3/10
來(lái)源：第一健康報道 記者：述峰
2016年3月7日，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心教授、博士生導師李玲在“擁抱變化——新政策下移動(dòng)醫療如何發(fā)展”媒體見(jiàn)面會(huì )上發(fā)表即席演講。
實(shí)際上講的就是醫療信息化需要頂層設計，不是我發(fā)明的詞，這是我從國外舶來(lái)的，大家一想“頂層設計”不是中國人的，是引進(jìn)的，英文的top design，我翻譯成頂層設計，信息化一定要有頂層設計，為什么要有頂層設計？信息要化起來(lái)，要互聯(lián)、互相、互通，必須要有一個(gè)設計，這個(gè)信息才能流起來(lái)、化起來(lái)，我覺(jué)得今天中國信息化的步伐是比較大的，但是在醫療領(lǐng)域全部都是信息的孤島，一個(gè)醫院內部信息都不能連通，掛號的、藥的、醫生的都不能連通。
第一，我分享一下我個(gè)人對信息化的感慨。
第二，談?wù)勎覀儑业尼t改，一言難盡。
為什么我們中國要搞醫改？
就是我們在八十年代中葉。中國大概分幾塊，49年建國的時(shí)候醫療是福利事業(yè)，所以那時(shí)候全國都建了人民醫院，就是公立醫院，最開(kāi)始都沒(méi)有，都是在50、60年代吃不飽飯的時(shí)候全國建了中醫院、婦幼保健院等等，都是政府包辦的。
過(guò)去醫生為什么不開(kāi)大藥方、大檢查？沒(méi)必要，他拿著(zhù)國家給他的工資，待遇是國家干部的待遇。但是八十年代以后我們國家財政比較吃緊，特殊時(shí)候一些特殊政策，醫院要創(chuàng )收，學(xué)校也要創(chuàng )收，你們在座的有可能小學(xué)時(shí)候交過(guò)學(xué)費，都是八十年代中葉，那時(shí)候國家養不起，軍隊都要創(chuàng )收經(jīng)商了，那是特殊時(shí)期的政策。
軍隊現在不允許經(jīng)商，國家養起來(lái)吃皇糧，學(xué)?；A教育國家也都養起來(lái)，不允許老師創(chuàng )收了。但是我們醫療、醫院到今天還在創(chuàng )收，所以09年醫改要改醫院的創(chuàng )收機制，來(lái)的病人他都把病人當成創(chuàng )收工具，這個(gè)機制要改。
這些年醫改很遺憾，我們好像都是圍繞著(zhù)公立醫院在改，但是一直還沒(méi)有改公立醫院。
公立醫院到現在改革還在試點(diǎn)，所以我們建了保險、搞基本藥庫制度，剛剛李總理的報告今年大病醫療保險要全國推廣。但是核心點(diǎn)就是我們一切醫療費用發(fā)生在醫院里面，決定醫療費用的主導者是醫生的那支筆。你要不要吃藥、吃什么藥、做什么檢查，要不要動(dòng)手術(shù)，都是醫生那枝筆。那醫生那支筆怎么來(lái)決定？決定于你給他什么樣的制度，你是讓他創(chuàng )收，多開(kāi)藥就多收入，你給他的制度是他怎么用最小的成本維護老百姓、維護患者的健康。
很遺憾，我們改到今天這種創(chuàng )收制度還沒(méi)有改，所以我們大量醫保的錢(qián)，大家去醫院都有一個(gè)感受，看病越來(lái)越貴。醫院要創(chuàng )收，所以醫療費用大幅度上升，比如舉個(gè)例子，過(guò)去北京大概一個(gè)普通門(mén)診一百塊錢(qián)就可以搞定了，連掛號、檢查、吃藥，一百塊錢(qián)可以了。但是現在北京一個(gè)普通門(mén)診的費用已經(jīng)五百塊。也就是說(shuō)我們有了醫保，醫保給你報50%，你自己還是要花250，你的費用還是比原來(lái)高。所以這個(gè)就是為什么老百姓抱怨非常大，他的獲得感不強。
還有大家都知道，最近我們李斌主任都表?yè)P東北姑娘一聲吼，在改變我們解決黃牛的問(wèn)題，就是掛號。實(shí)事求是地說(shuō)，光靠目前行政的方法是很難解決這個(gè)問(wèn)題的，因為我們現在大醫院為什么人滿(mǎn)為患，就是我們整個(gè)對我們看病就醫的定位不對，醫療信息完全不對稱(chēng)，治病救人很神圣事業(yè)，我們把它變成一個(gè)餐飲業(yè)。
我只要去排隊，我只要付錢(qián)我就能得到。所以，基層其實(shí)是門(mén)可羅雀的，基層絕對沒(méi)有黃牛，但是大醫院人滿(mǎn)為患。就是大家都覺(jué)得我小病大病都要往大醫院跑，我要得到最好的服務(wù)，我要點(diǎn)那個(gè)最好的醫生，一定要那個(gè)專(zhuān)家。其實(shí)這些是我們對醫療衛生這個(gè)特殊的服務(wù)、特殊的產(chǎn)品認識不足。
我們也有專(zhuān)家、也有學(xué)者提出，包括官員提出，說(shuō)把掛號費漲起來(lái)。我們掛號費漲得非?？?，大家知道1978年時(shí)候掛號費是多少錢(qián)嗎？5分錢(qián)。后來(lái)漲到5毛錢(qián)，1塊錢(qián)、5塊錢(qián)，現在東北姑娘一聲吼的那個(gè)已經(jīng)是300塊了。
300塊實(shí)事求是地說(shuō)已經(jīng)高于美國一個(gè)普通門(mén)診的費用，美國一個(gè)普通門(mén)診就是50美元，但是你要把我們的人均收入和美國比，它還能炒到4000多，我估計漲到5000多能炒到50000多。病人是趨高的，命是無(wú)價(jià)的，我是救命的，什么價(jià)都會(huì )要。所以全世界所有的國家沒(méi)有說(shuō)用掛號費，用價(jià)格機制指導病人就診的。
所有的國家都叫強制轉診，也就是說(shuō)你看病第一步一定是在普通醫生和基層或者叫家庭醫生，然后他解決不了的，你是需要轉診證明才能到上一級的醫生，或者到專(zhuān)科醫生。去協(xié)和、去301不是說(shuō)我砸錢(qián)、排隊就能得到的，是應該按需來(lái)配置，就是你確實(shí)需要去協(xié)和你才去。我們目前對這個(gè)其實(shí)認識還是相當不足的，因為我們整個(gè)體制都是一個(gè)逐利、趨利的體制，所以大家都在想價(jià)格機制，其實(shí)解決不了，你越用價(jià)格機制，可能越會(huì )吸引更多的人一定跑大醫院，因為他越來(lái)越覺(jué)得便宜沒(méi)好貨，我都病了還省那兩個(gè)錢(qián)。
尤其跟父母，東北姑娘不就給她母親嘛，孝心在哪兒？越貴越好的我盡力了，我一定要去最好的醫院找最好的醫生，花最多的錢(qián)，我能做的都做了，萬(wàn)一還出什么意外，那我也心安了，我盡力了，他一定會(huì )引導走上這條路，這也就是為什么大醫院越來(lái)越緊，人越來(lái)越多，費用也越來(lái)越高。
醫改改到今天確實(shí)是很尷尬，政府這些年真的很努力，我們政府每年對醫療衛生的投入都是兩位數的增長(cháng)，給大家一個(gè)大的數字，1978年中國各級政府醫療費用投入一百億。2003年非典，各級政府對醫療衛生投入是八百億。去年已經(jīng)達到一萬(wàn)億，政府的投入一年就是一萬(wàn)億。
醫改以來(lái)，政府已經(jīng)投入四萬(wàn)億，但是可能大家問(wèn)要的問(wèn)題就是錢(qián)到哪兒去了？
變成了藥、變成了檢查。因為我們醫院沒(méi)改，醫保建了，大量的錢(qián)投進(jìn)去了，但是醫院醫生創(chuàng )收的機制沒(méi)改的話(huà)，大量的錢(qián)其實(shí)是無(wú)效的支出，就是我們吃了太多不該吃的藥、做了太多不該做的檢查，這也就是老百姓的不滿(mǎn)。我都知道我沒(méi)有太大的問(wèn)題，怎么要做這么多檢查，什么檢查都有。
我看到一個(gè)笑話(huà)，90歲的人去看病，給他做艾滋病的檢查，有心無(wú)力，還做艾滋病的檢查。他抽血，所有的都做，連艾滋病都做。實(shí)際上醫院的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)歧途，它就變成病人很多，就得買(mǎi)更多的儀器設備，蓋更多的樓來(lái)應付這些病人。樓蓋得越大，設備儀器越好，招的醫生越多，成本越高，所以要更加創(chuàng )收，就這個(gè)機制在滾動(dòng)。
所以我覺(jué)得真正解決老百姓看病的問(wèn)題必須要政府痛下決心，要變這個(gè)機制，公立醫院要真正公立起來(lái)，不要讓公立醫院成為逐利創(chuàng )收的機構，而且讓我們的醫生也應該體面起來(lái)。待遇上、收入上、社會(huì )地位上要讓他們體面起來(lái)，因為醫生古往今來(lái)，他都是一個(gè)受人尊重的職業(yè)。醫者父母心，但是我們的醫生為什么現在整個(gè)社會(huì )對他們認同感比較低，各種殺醫、傷醫的事情頻繁發(fā)生，我覺(jué)得其實(shí)我們是缺乏了支撐醫生天使翅膀的制度安排。
我們現在制度上是逼著(zhù)他就得創(chuàng )收，甚至現在我們也知道倒號的應該是醫生和號販子勾結的。因為他的收入可能還沒(méi)導掛號的錢(qián)多，斯文掃地。其實(shí)我們現在國家去年的醫療費用已經(jīng)是四萬(wàn)億，我們全國的義務(wù)工作者其實(shí)就是七百萬(wàn)這樣一個(gè)數，那是所有的人。護士、行政人員刨掉，真正的醫生其實(shí)就是在兩百萬(wàn)到三百萬(wàn)這樣一個(gè)數量級。大家可以算一算四萬(wàn)億的投入怎么不能好好的把兩百多萬(wàn)醫生養起來(lái)，給他們高工資，當然也對他們嚴格監管。
當然從嚴格監管角度，我覺(jué)得現在信息手段其實(shí)可以起非常好的作用，怎么能夠讓醫生更好、更便捷處理醫療信息，同時(shí)也是對醫生管理的有效手段。因為我們都知道我們現在的考核都是過(guò)去所謂的泰勒法則，就是藍領(lǐng)，車(chē)間流水線(xiàn)上計件，干了一個(gè)給你一個(gè)。
但是醫生這個(gè)職業(yè)是知識創(chuàng )造，你說(shuō)你就看他一天看幾個(gè)病人，那我就看最簡(jiǎn)單的病，如果按計件、按傳統的方法考核醫生，可能都會(huì )扭曲他的行為?，F在考核醫生創(chuàng )收多少，他就大藥方、大檢查、大手術(shù)都來(lái)了。你要考核他看多少病人，他可能就會(huì )挑肥揀瘦。
事實(shí)上我們現在有信息化手段之后，其實(shí)可以對醫生做一個(gè)全面的、長(cháng)期的、全方位的考核，真正的用綜合指標來(lái)考核醫生。就是讓真正的醫術(shù)高明、醫德高明的醫生能得到好處，能夠不斷發(fā)展。而不是像我們現在逆向淘汰，可能心越狠活得越好，反而是技術(shù)比較好，有良知的醫生可能他很憋屈，這其實(shí)就是我們現在整個(gè)制度設計和手段都不配合，其實(shí)我覺(jué)得未來(lái)特別你們搞信息的人，這方面國外已經(jīng)做得很好，國內也有做得很好的，信息化可以改變這些。
所以總結一下，我覺(jué)得我們下一步的醫改，國家在今年剛剛兩會(huì )總理的報告里面也講了，“三醫聯(lián)動(dòng)”，醫療、醫保和醫藥要聯(lián)動(dòng)，但是可能更近一步的還不僅僅是聯(lián)動(dòng)的問(wèn)題，就是這三個(gè)其實(shí)要形成合力。
這恰恰就是前一陣國家也在大力推的三明的經(jīng)驗，福建省三明的醫療衛生改革，在一個(gè)地級市12個(gè)縣22家公立醫院，真正把過(guò)去讓醫生靠藥、靠檢查創(chuàng )收的機制破了，建立了新的機制，讓公立醫院回歸公立性，醫生回歸到治病救人的本質(zhì)，讓藥品也回歸到治病的本質(zhì)，藥品不能變成商品、變成創(chuàng )收的手段，所以三明應該是做得非常不錯的。
當然他們的改革也是逼出來(lái)的，他們改革之前醫保已經(jīng)虧損3.5億，改了三年以后，現在累計結余快3個(gè)億，醫保由虧變成結余了。大家想知道三明改革紅利從哪里來(lái)，就是制度變革，把過(guò)去創(chuàng )收的制度變成公益性的制度。這個(gè)過(guò)程中過(guò)去大量的浪費就減少了，紅利就出來(lái)了。
舉個(gè)例子，它改革第一年藥費從過(guò)去14億變成不到7個(gè)億，省下來(lái)7個(gè)億的藥費是不該吃的藥，我們現在大量的藥叫安全、無(wú)效、利潤高，把這些去掉，無(wú)論是老百姓的費用還是政府醫保的錢(qián)都省下了。所以它就形成了一個(gè)多方共贏(yíng)的局面，政府并沒(méi)有多掏錢(qián)，政府得了民心。
醫生待遇大幅提高，三明一個(gè)縣委書(shū)記年收入在5萬(wàn)，他的一個(gè)醫生收入是20萬(wàn)、15萬(wàn)、10萬(wàn)和5萬(wàn)這個(gè)等級，所以醫生在當地是非常體面的待遇。我去年夏天又去了一趟三明，我的感覺(jué)三明的改革基本上站住了。我去的時(shí)候正好是高考報志愿的時(shí)候，三明當地的高考狀元都報醫學(xué)院了，因為多好啊，工資那么高，有技術(shù)，醫生這個(gè)職業(yè)為什么古今中外都是大家希望的，這個(gè)技術(shù)是你的，越好越值錢(qián)。所以他這個(gè)職業(yè)已經(jīng)引起社會(huì )，就是年輕人的追捧，我覺(jué)得這就是醫改成功的標志。新生力量愿意進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域。
所以回到總理講的要三醫聯(lián)動(dòng)，以三明模式來(lái)說(shuō)，其實(shí)是三醫合一的。真正的形成一個(gè)有效的管理體制就需要醫保、醫療和醫藥合起來(lái)，然后最核心的就是三明做的，醫務(wù)人員的待遇問(wèn)題要解決。所以這次在“兩會(huì )”又提出要解決醫務(wù)人員的薪酬待遇問(wèn)題，希望國家層面大大步伐真正解決這個(gè)問(wèn)題，這是核心點(diǎn)。同時(shí)還有信息化的手段，就是醫療信息化。國家在“十三五”把信息化作為國家的一個(gè)重大戰略，而在整個(gè)國家信息戰略里面，醫療的信息化是非常重要的一個(gè)方面，所以在這一方面空間也是非常大的。
總之，我覺(jué)得我們國家已經(jīng)提出“健康中國”，這個(gè)是國家一個(gè)新的戰略，習大大提出“中國夢(mèng)”，我覺(jué)得可能具體的來(lái)描述中國夢(mèng)就是將來(lái)中國人，人人活得比美國人長(cháng)，中國夢(mèng)是不是就實(shí)現了？實(shí)現這一點(diǎn)都不難，給大家舉個(gè)例子，我們49年的時(shí)候人均預期壽命35歲，78年到68歲，我們目前大概在75歲左右，“十三五”提出我們還得長(cháng)一歲，我們再努力兩三年，再努力幾個(gè)五年計劃我們就可以超過(guò)美國，美國現在人均壽命不到77歲，中國北上廣早就是80多歲了，所以具體在健康領(lǐng)域我們的空間非常大，而支撐健康中國，我們的信息化、信息技術(shù)是強有力的支撐武器。
在座的各位也希望大家一起努力，來(lái)共同實(shí)現用健康夢(mèng)來(lái)?yè)纹鹞覀冎袊鴫?mèng)，謝謝大家！
信息來(lái)源：賽柏藍 |
