學(xué)習上海好榜樣：醫改轉折點(diǎn)GPO
日期：2016/3/9
醫藥觀(guān)察家報
上海的醫改動(dòng)作，歷來(lái)是備受關(guān)注的，今年亦不例外——借鑒國外GPO，對部分醫保目錄范圍內未實(shí)施集中招標的品種和自費藥品探索新模式的做法，甚至讓上海收獲了“將引領(lǐng)國內政府采購潮流”的贊譽(yù)。然而，上海的GPO試點(diǎn)真能成為醫藥分開(kāi)改革的關(guān)鍵轉折點(diǎn)嗎？
上海將試水GPO
雖然GPO這種藥品流通模式在國外尤其是美國早已廣泛采用，但在我國，受省級招標的限制，該模式的推進(jìn)步伐甚為緩慢。不過(guò)，此前上海發(fā)改委公布的《上海市2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點(diǎn)》（下稱(chēng)《要點(diǎn)》），卻透露出了欲打破這一現狀的野心。
上海并非醫改標桿城市，但由于市場(chǎng)規模較大，加上改革方向合理，其醫改政策和探索，諸如“閔行模式”、“醫聯(lián)體”、“醫保支付方式改革”等，一直是業(yè)界的關(guān)注焦點(diǎn)。而在此次新出臺的《要點(diǎn)》中，明確提出將借鑒國外GPO通行做法，選擇部分醫保目錄范圍內未實(shí)施集中招標的品種和自費藥品，推進(jìn)藥品集團采購模式和醫藥分開(kāi)改革的態(tài)度，再一次引起了業(yè)界的廣泛關(guān)注。
《要點(diǎn)》表示，在實(shí)施2014年“帶量采購”試點(diǎn)工作的基礎上，根據試點(diǎn)情況，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，研究擴大試點(diǎn)品種范圍，進(jìn)一步放大“帶量采購”政策效應；推進(jìn)藥品集團采購模式和醫藥分開(kāi)改革，探索通過(guò)社會(huì )第三方GPO，發(fā)揮市場(chǎng)優(yōu)勢，GPO受醫療機構委托，建立聯(lián)合談判機制，優(yōu)化藥品供應鏈，壓縮藥品采購價(jià)格虛高空間，降低藥品供應總成本。2015年，在華山醫院北院、瑞金醫院北院、仁濟醫院南院、市六醫院東院4家郊區新院探索GPO，后續將可能在條件成熟的區縣進(jìn)一步開(kāi)展試點(diǎn)。
盡管《要點(diǎn)》中并未給出明確的具體采購細則，僅僅是提供了一個(gè)GPO的框架，但在省級招標醫改政策中明文規定鼓勵試點(diǎn)GPO確實(shí)尚屬首次。
從2013年《關(guān)于本市醫保藥品試行“帶量采購”的實(shí)施方案》征求意見(jiàn)，到2014年正式發(fā)布《上海市醫療機構集中帶量采購公告》，再到如今的《要點(diǎn)》，顯然，除了進(jìn)一步探索招標模式外，對于非招標藥品，上海也在積極探索更為個(gè)性化的管理方法。而此次的GPO探索，也可謂是沿襲了其一貫的“帶量采購”整體思路。
更重要的是，在各地招標以行政手段直接壓價(jià)備受爭議的當下，上海引入GPO或許有望形成新的定價(jià)機制，盡管其仍以降價(jià)為主，但從業(yè)界反饋來(lái)看，最終效果應當會(huì )好于當前的招標模式。
上海宣言：醫藥分開(kāi)需系統性改革
◆吳玉蘭/文
“‘醫藥分開(kāi)’的核心是切斷藥品利益驅動(dòng)，而不是簡(jiǎn)單的價(jià)格平移?！痹凇?015醫療產(chǎn)業(yè)政策深度解讀國際高峰論壇”上，上海市衛計委醫改辦主任付晨如是表示。
醫藥分開(kāi)≠取消藥品加成
“如果按照國家的要求，通過(guò)取消藥品加成，提高醫療勞務(wù)價(jià)格可以完成國家任務(wù)，但對于解決整個(gè)醫改中的問(wèn)題，我覺(jué)得意義不是很大?！备冻勘硎?。
他指出，把藥品加成剝離出醫院的收入，藥品則變成了醫院的成本，在這樣的變化下，醫院對藥品費用的控制一定會(huì )加強，控制不合理用藥的動(dòng)力會(huì )更大，從這個(gè)角度來(lái)講是有顯著(zhù)意義的。
然而，問(wèn)題在于取消藥品加成一不能減輕老百姓的藥費負擔，二不能優(yōu)化醫院的收支結構，三不能解決藥品購銷(xiāo)過(guò)程中的不規范操作，從這個(gè)角度上看，顯得意義不是很大。
2009年下發(fā)的新版醫改方案中明確提出要取消掉公立醫院補償中的藥品加成收入，新醫改方案實(shí)行6年以來(lái)，全國已經(jīng)有很多地方先后進(jìn)行了取消藥品加成的改革。
2012年，北京啟動(dòng)了醫藥分開(kāi)改革，當時(shí)在5家醫院取消藥品加成增設醫師服務(wù)費，醫師服務(wù)費從原來(lái)的2元提高到42元。
同年，深圳在全市開(kāi)展醫藥分開(kāi)，允許公立醫院門(mén)診患者外購藥品。
2014年，浙江在全省所有公立醫院全面實(shí)行藥品零差率，徹底告別“以藥養醫”，成為全國第一個(gè)實(shí)現公立醫院綜合改革全覆蓋的省份。
付晨坦言，從時(shí)間上來(lái)說(shuō)，上海的醫藥分開(kāi)改革有點(diǎn)滯后，除了2013年在4家郊區新建三級醫院開(kāi)展醫藥分開(kāi)改革試點(diǎn)取消藥品加成外，大部分公立醫院仍然存在藥品加成。
2015年，醫藥分開(kāi)將會(huì )全面推進(jìn)，是上海醫改的五項重點(diǎn)工作之一。但醫藥分開(kāi)絕不等于取消藥品加成，而是系統綜合的改革，這跟在上海4家郊區開(kāi)展的醫藥分開(kāi)改革和北京、深圳、浙江等省市的醫藥分開(kāi)改革會(huì )有所差異。
“取消藥品加成后，會(huì )涉及到調價(jià)項目和幅度?！备冻恐赋?，在項目的選擇上，北京選擇了醫師服務(wù)費，把取消藥品加成補償的任務(wù)都壓給了醫師服務(wù)費一個(gè)項目，所以這一個(gè)項目的收費就呈現出21倍的增長(cháng)，這樣會(huì )打破醫療服務(wù)項目比價(jià)關(guān)系的平衡。
以此為鑒，上海不會(huì )把調價(jià)集中在1-2個(gè)項目上，而是首先會(huì )做比價(jià)研究，以一個(gè)醫療勞務(wù)收費項目作為標桿，研究其他的項目和它的比價(jià)關(guān)系，通過(guò)這種比價(jià)研究，找到目前醫院性?xún)r(jià)比最低的項目?jì)?yōu)先進(jìn)行價(jià)格調整。
醫保帶量采購與GPO采購并存
“僅靠取消藥品加成無(wú)法徹底改革整個(gè)藥品在流通以及醫院的購銷(xiāo)使用中的問(wèn)題?！备冻康膽B(tài)度是，除了要取消藥品加成以及調整醫療服務(wù)價(jià)格以外，還要探索比價(jià)關(guān)系的優(yōu)化，采購模式的改革。
他表示，政府醫保部門(mén)做帶量采購動(dòng)力不強，效率比較低。如果現在是一個(gè)公司來(lái)做采購的中介，由于跟自身利益相關(guān)，可以高效快速的推進(jìn)。
因此，上海今年在藥品采購模式改革上，一方面由醫保來(lái)繼續推進(jìn)政府主導的帶量采購，另一方面將探索市場(chǎng)機制的GPO采購，通過(guò)市場(chǎng)主體來(lái)成立第三方醫院采購的服務(wù)公司。
“所有的醫院都可以委托這個(gè)中介服務(wù)公司來(lái)進(jìn)行議價(jià)，也就是大家都去參加一個(gè)團購，通過(guò)GPO組織可以形成更大的采購規模，通過(guò)合并訂單，品規減少來(lái)提高采購的集中度，從而獲得一個(gè)更低的采購價(jià)格?！备冻空J為，如若發(fā)改委取消藥品定價(jià)，藥品價(jià)格最終一定是通過(guò)市場(chǎng)機制來(lái)形成，而市場(chǎng)形成的價(jià)格一定會(huì )和量形成關(guān)系，通過(guò)量?jì)r(jià)掛鉤機制形成價(jià)格，GPO模式能夠建立藥品價(jià)格的市場(chǎng)形成機制。
“GPO模式除了通過(guò)合并訂單形成了團購規模之外，還有一個(gè)功能，就是協(xié)調藥品供應企業(yè)和醫院，進(jìn)行供應鏈的改造?！备冻空f(shuō)道。
他指出，藥品供應鏈通過(guò)藥品企業(yè)的外部物流和醫院內部物流的一體化管理，以及在信息系統的支持下，藥品供應企業(yè)的供應成本會(huì )降下來(lái)，企業(yè)會(huì )更多的去分擔醫院的配送成本?！癎PO是有別于醫保帶量采購的一種市場(chǎng)機制的團購方式和供應鏈的再造，通過(guò)供應采購機制的改革，會(huì )帶來(lái)醫院收支結構的變化，藥品集中度提高了以后，采購成本和內部物流成本的都會(huì )下降，這一部分能占到采購成本的8%-10%?！?/span>
據了解，除了漸進(jìn)式取消藥品加成、優(yōu)化采購模式之外，上海的醫藥分開(kāi)改革還包括醫院收支結構的調整，監管臨床用藥的合理性，建立針對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫生、患者多方的信用管理體系。
“上海的醫藥分開(kāi)改革要做的是一個(gè)系統綜合的醫藥分開(kāi)改革，取消加成只是整個(gè)改革中很小的部分，醫院和企業(yè)要去想一想在這樣的醫藥分開(kāi)模式下，應該怎么來(lái)順應和調整?！备冻咳缡墙ㄗh道。
學(xué)習上海好榜樣？
廖少敏/鄺海燕
上海GPO探索值得期待
上海此次明確提出探索GPO，雖然是省級招標醫改政策中首次明文規定鼓勵試點(diǎn)，但有業(yè)內人士指出，上海閔行一直采用GPO的方式進(jìn)行集中采購和藥品供應鏈服務(wù)，上海此番做法，應該是借鑒了閔行的經(jīng)驗。
作為閔行藥品招標模式的設計者，李憲法曾在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)指出，閔行的醫藥分開(kāi)探索，主要體現在購進(jìn)、配送、支付三個(gè)環(huán)節：購進(jìn)通過(guò)聯(lián)合遴選，以行政或者市場(chǎng)手段將公立醫院聯(lián)合起來(lái)形成采購聯(lián)合體，整合藥品采購需求，切斷購進(jìn)環(huán)節的利益鏈；配送則通過(guò)物流外包，整合、剝離公立醫院的內部醫藥物流資源，讓具有現代醫藥物流服務(wù)能力的企業(yè)為公立醫療機構提供供應鏈延伸服務(wù)，切斷物流配送環(huán)節的利益鏈；第三方支付改變藥品采購的價(jià)款支付和融資方式，切斷支付結算環(huán)節的利益鏈，而且可以確保中標藥品供應企業(yè)按時(shí)拿到貨款，大幅度降低藥品流通成本。
“閔行經(jīng)驗確實(shí)壓低了藥品價(jià)格，減輕了群眾負擔，降低了政府和醫保部門(mén)的資金壓力?！睂Υ?，本報特約觀(guān)察家、華中科技大學(xué)藥品政策與管理研究中心研究員陳昊表示贊同。但他也指出，閔行經(jīng)驗同樣存在爭議，這主要在于市場(chǎng)的公平競爭方面，行政力量過(guò)多干預了市場(chǎng)行為。而從目前坊間傳說(shuō)的上海方案來(lái)看，其在市場(chǎng)公平競爭方面作了許多改進(jìn)，這也是其令人期待的一個(gè)方面。
不過(guò)，上海雖在GPO探索上有所創(chuàng )新，但從其將主要對象設定為“醫保中未招標和自費品種”等來(lái)看，上海對該模式也是顧慮重重，因而抱持著(zhù)比較謹慎的態(tài)度，在短期內必然是不會(huì )進(jìn)行快速的推進(jìn)。并且，由于上海目前對于第三方GPO組成和采購流程尚缺乏具體的細則和明確的規定，也引起了諸多猜想，甚至有不少業(yè)內人士認為最終效果或許難如業(yè)界預想般樂(lè )觀(guān)。
而在陳昊看來(lái)，對于諸如如何安排試點(diǎn)醫療機構與商業(yè)企業(yè)對接等技術(shù)細節操作問(wèn)題，業(yè)界無(wú)需做過(guò)多揣測或擔憂(yōu)?！霸谶@次探索中，唯一需要把握的尺度，是是否遵循市場(chǎng)經(jīng)濟公平競爭的原則開(kāi)展商業(yè)企業(yè)遴選、藥品采購與配送以及相關(guān)的服務(wù)?！敝劣谧罱K結果，還需等一切塵埃落定之后再作進(jìn)一步觀(guān)察——歸根結底，醫療機構壓低藥品采購價(jià)格的動(dòng)力來(lái)自于藥品費用真正成為醫療服務(wù)成本，因此，相關(guān)藥品采購活動(dòng)的實(shí)施離不開(kāi)“醫療、醫保、醫藥”三醫聯(lián)動(dòng)改革的進(jìn)程。
其實(shí)，即便擔憂(yōu)再多，大家心里都已明白，從安徽的采購聯(lián)合體到上海的GPO，已經(jīng)顯現出一個(gè)趨勢，即醫療機構“團購”藥品的做法已基本成定局。在未來(lái)，藥品要進(jìn)醫院必須要經(jīng)過(guò)醫院聯(lián)合體這一關(guān)卡，因為“這種做法確實(shí)提高醫療機構作為藥品集中采購中真正的‘采購主體’的參與度，是醫改前進(jìn)步伐的歷史印跡”。廣東聯(lián)康藥業(yè)有限公司總經(jīng)理羅勝宏如是說(shuō)。
“醫療機構‘團購’藥品的形式，相對于行政主導的省級藥品集中招標采購而言是巨大的進(jìn)步，真正體現了將藥品采購權歸還給醫療機構，并且有可能真正實(shí)現招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤?！标愱灰仓赋?，這種采購形式會(huì )成為當前大多數省份通行的做法，特別是在允許醫療機構獲取二次議價(jià)收益的情況下，它的本質(zhì)仍然是某種形式下的以藥養醫。
而回歸到上海的GPO模式來(lái)看，作為伴隨著(zhù)三醫聯(lián)動(dòng)改革進(jìn)程的產(chǎn)物，它會(huì )體現醫保支付方式改革、藥品費用成為醫療成本一部分的改革價(jià)值取向。從這個(gè)角度上看，陳昊認為，上海的GPO更值得期待，也應當成為未來(lái)藥品集中采購的主要方式。
醫藥分開(kāi)概念早被異化？
陳昊表示，GPO采購是符合市場(chǎng)經(jīng)濟原則的采購方式，也是國際通行的慣例，通過(guò)GPO組織專(zhuān)業(yè)的談判和采購能力，能夠實(shí)現合理的、市場(chǎng)化的藥品團購價(jià)格。這種采購方式與政府主導集中采購存在重大差別。GPO組織通常是通過(guò)市場(chǎng)機制遴選，市場(chǎng)機制能夠實(shí)現具有效率的資源配置；政府主導通常則缺乏效率，同時(shí)存在尋租俘獲的風(fēng)險。
“通過(guò)市場(chǎng)中介組織而非政府部門(mén)，雙方自愿選擇而非強制，節約交易成本直接參與進(jìn)去而非單純監管，這是GPO市場(chǎng)化集中采購與政府主導集中采購的主要區別?！辟F州柏強制藥有限公司全國銷(xiāo)售總監鄭江認為，近年來(lái)我國的保障體系發(fā)展迅速，保障面和保障水平都有明顯提高，但在多數地區，醫療保險(或新農合)基金還沒(méi)有成為醫藥費用的主要支付主體，支付方式改革進(jìn)展還遲緩，采用管制體系則是沒(méi)有辦法的辦法。
但相對應的，這為北京、上海、浙江等發(fā)達地區提供了探索制衡體系的基礎，上海此次GPO的試點(diǎn)，便是一次有力的佐證。然而，坦白說(shuō)，在目前的省級招標體系下，國內的GPO實(shí)際上歸屬于醫藥商業(yè)企業(yè)對醫療機構的供應鏈延伸服務(wù)，更像是二次議價(jià)。
“隨著(zhù)醫改的深入，從試點(diǎn)到全面取消藥品加成已成為現實(shí)。政府的補償機制目前尚不到位，醫院要彌補收益，二次議價(jià)成為醫院的必然選擇。二次議價(jià)是醫改的產(chǎn)物，其是否符合中國的實(shí)情尚需要更多的試驗論證，盲目推廣勢必導致醫藥行業(yè)的混亂?！币虼?，羅勝宏強調，國家在整治醫療的同時(shí)，也應該多關(guān)注市場(chǎng)的變化。
用陳昊的說(shuō)法，即只要公立醫院在醫藥市場(chǎng)上雙向壟斷的地位不發(fā)生改變，這種單方向的二次議價(jià)本質(zhì)就不會(huì )發(fā)生改變，改變的只是外在表現形式。
不得不說(shuō)，為了推進(jìn)醫藥分開(kāi)改革，這幾年包括上海在內的各個(gè)省市確實(shí)是蠻拼的，也創(chuàng )造出了不少各具特色的地方性醫藥分開(kāi)模式。然而，陳昊提醒道，“醫藥分開(kāi)的概念從醫改伊始就被異化和扭曲”。歐美發(fā)達國家的醫藥分開(kāi)通常既指醫藥分業(yè)，也包括醫藥利益聯(lián)系的隔離、分開(kāi)。我國醫改進(jìn)行到如今，醫藥分開(kāi)僅僅指將醫院、醫生與藥品間不恰當的經(jīng)濟聯(lián)系切割開(kāi)來(lái)，甚至在政府或對社會(huì )宣傳層面被簡(jiǎn)單理解為藥品進(jìn)銷(xiāo)施行零差率就是醫藥分開(kāi)。
換言之，我們所說(shuō)的醫藥分開(kāi)，實(shí)際上僅僅是經(jīng)濟上的分開(kāi)。歐美發(fā)達國家將之概括為采購外包，這也是GPO為醫療機構提供的基本服務(wù)項目。根據《采購與供應關(guān)系管理》，外包是“一個(gè)組織保留提供服務(wù)的責任，但與一個(gè)外部組織簽訂包含雙方同意的標準、成本和條件的合同，把日常服務(wù)的提供轉移給外部組織”。從這一角度來(lái)看，向來(lái)飽受爭議的藥房托管也歸屬于采購外包。
事實(shí)上，在李憲法看來(lái)，藥房托管可以理解為采購外包的極端形式。GPO的交易主體是生產(chǎn)商，而藥房托管的交易主體是經(jīng)銷(xiāo)商。將藥房托管給經(jīng)銷(xiāo)商，導致經(jīng)銷(xiāo)商成為醫療機構藥房的壟斷經(jīng)營(yíng)者，是藥房托管與GPO的最大區別，也是造成藥房托管不可持續的主要原因。
陳昊認為，單純就價(jià)值鏈效率提升和成本降低而言，藥房托管不失為一種有效形式。它所引發(fā)的主要爭議是公平競爭問(wèn)題，為是否存在不公平的利益相關(guān)者縱向一體化，是否存在不恰當利用市場(chǎng)勢力損害第三方利益。
“更重要的是，藥房托管雖然在形式上實(shí)現了醫和藥在物理上的分隔，但以藥補醫院、以藥補醫生的實(shí)質(zhì)并未發(fā)生根本性變化，只不過(guò)轉變了表現形式，更為隱蔽，甚至利益聯(lián)系更為密切?！彼M(jìn)一步指出。
就此來(lái)看，頗值得玩味的是，上海醫藥分開(kāi)旗號下的改革，恰恰是先有藥房托管，現有不太正統的GPO—相關(guān)報道稱(chēng)，上海GPO集團采購試點(diǎn)單位中的4家新醫院早在建院伊始便探索實(shí)施醫藥分開(kāi)，并將藥房整體托管給上海醫藥、國藥控股等大型醫藥企業(yè)。這應當才是人們真正所擔憂(yōu)的?；蛟S，對于什么才是真正的醫藥分開(kāi)，我們還需要有更深入的思考，也唯有如此，才能找到更準確的改革路徑。
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
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