美國如今最熱門(mén)的醫療模式ACO, 究竟是啥？
日期：2016/2/19
責任制醫療組織（ACO: Accountable Care Organization）是美國奧巴馬醫改的核心之一，意在解決如何在確保醫療質(zhì)量的同時(shí)降低醫療費用這個(gè)久攻不破的難題。ACO模式以醫療機構的自愿組織和參與為基礎，采取從政府醫保Medicare主導的示范項目開(kāi)始，商業(yè)醫療保險自主跟進(jìn)的漸進(jìn)式推廣。Humana， UnitedHealth，Aetna等大型商業(yè)醫療保險公司均已設立了自己的ACO項目。但由于商業(yè)醫療保險較少披露其ACO業(yè)務(wù)相關(guān)信息，本文討論的ACO主要為Medicare ACO。
具體說(shuō)來(lái)，ACO指不同的醫療機構(包括家庭醫生、專(zhuān)科醫生、醫院等)自愿組織起來(lái)成為一個(gè)協(xié)同合作的整體，與管理機構（不限于醫療保險機構）簽訂合作協(xié)議，為指定的人群提供醫療服務(wù)。在保證醫療服務(wù)達到一定質(zhì)量標準的同時(shí)，醫療支出低于預先設定的費用標準。節約的醫療費用越多，ACO可以拿到的經(jīng)濟獎勵越多。
ACO的成立過(guò)程中最關(guān)鍵的一點(diǎn)是醫療機構的自愿：不論是為了共同追求經(jīng)濟獎勵，還是出于一致的醫療理念，總之完全和行政命令無(wú)關(guān)?；蛟S正是基于這樣的自愿原則，對于A(yíng)CO如何管理其成員機構并沒(méi)有一定之規，仍是自主決定。常見(jiàn)的做法有：1）由成員機構推選出的委員會(huì )（Committee）或者董事會(huì )（Board）來(lái)協(xié)調工作和分配獎懲。以位于紐約市的華裔社區責任制醫療組織（CCACO：Chinese Community Accountable Care Organization）為例，CCACO成立于2011年2月，其委員會(huì )為21名美籍華裔資深醫生。該委員會(huì )又進(jìn)一步推舉出一個(gè)11人組成的董事會(huì )；2）由成員機構組建為合營(yíng)企業(yè)（Joint Venture）。比如位于紐約州農村地區的Chautauqua County Regional Association Medical Partners 就是由家庭醫生，長(cháng)期護理機構和社區醫院在2012年1月為了成為Medicare ACO而組建的合營(yíng)企業(yè)。
要成為Medicare ACO，醫療機構需向美國醫療保險和醫療補助服務(wù)中心（CMS: Centers for Medicare and Medicaid Services）遞交申請并滿(mǎn)足一定的要求：合同期不得少于3年；指定服務(wù)人群不得少于5,000人；按CMS相關(guān)規定定期報告醫療服務(wù)質(zhì)量與醫療費用的相關(guān)數據等。
Medicare ACO的指定服務(wù)人群由CMS使用綜合考慮多種因素的算法（比如Medicare參保人的住址、曾就診的醫生和醫院等）來(lái)分配。某種意義上來(lái)說(shuō)，這種“指定”是單方向的。CMS要求Medicare ACO對指定Medicare參保人群體的最終醫療結果和全程醫療體驗負起責任來(lái)，但并不限制Medicare參保人的就醫范圍。多數Medicare參保人并不知道自己是否屬于某個(gè)Medicare ACO。當他們需要轉診到專(zhuān)科醫生/大型醫院處時(shí)，雖然他們的家庭醫生會(huì )優(yōu)先將他們轉診至同一Medicare ACO內的專(zhuān)科醫生/大型醫院，但他們并不囿于所屬Medicare ACO。允許參保人保有自由選擇何處就診的權利是ACO與傳統的一體化醫療模式（Integrated Care）和健康維護組織（HMO：Health Maintenance Organization) 的明顯不同之處。
考慮到各醫療機構的發(fā)展水平不同，CMS設定了3種不同類(lèi)型的Medicare ACO。
1. 共享結余型ACO (Medicare Shared Savings Program) ：針對傳統的按項目收費制（Fee-for-Service）醫療機構。
2. 預付型ACO（Advance Payment ACO Model）: 作為提供更靈活經(jīng)濟支持（比如預付款）的一種補充，提供給一部分共享結余型ACO，用以支持這些機構在轉變?yōu)锳CO過(guò)程中所需的升級改造。
3. 先鋒型ACO（Pioneer ACO Model）:針對已經(jīng)有協(xié)同式診療（Coordinated Care）經(jīng)驗的醫療機構（已不再接受申請）。
2011年，CMS 宣布了首批Medicare ACO，一共32個(gè)，均為Pioneer ACO。 CMS 2015年4月公布的最新數據顯示，全美國一共有404個(gè)Shared Savings Program ACO 和 19個(gè) Pioneer ACO，覆蓋792萬(wàn)人。這幾年里雖然陸續有一些已批準的ACO退出，但總體來(lái)說(shuō)ACO仍呈快速增長(cháng)趨勢。
不管是問(wèn)診還是檢查，所有這些本來(lái)被傳統醫療機構視為收入的醫療服務(wù)，在A(yíng)CO模式中都變成了成本；不同醫療服務(wù)相互之間本來(lái)相對獨立，各管一攤，急診歸急診住院歸住院，但在A(yíng)CO模式中，不同醫療服務(wù)要共同為患者的最終醫療結果和全程醫療體驗負責。雖然理念變化巨大，但ACO模式的管理策略還是經(jīng)典的“胡蘿卜加大棒”，一方面用多達33項的考核指標來(lái)控制質(zhì)量，一方面用高達60%的共享結余比例來(lái)鼓勵降低成本。邏輯相對直接，復雜之處在于細則的制定和執行。所謂責任制，是需要基于所服務(wù)人群的詳盡數據來(lái)落實(shí)的。ACO模式對ACO本身和管理機構都提出了很高的管理要求，尤其是數據化方面。
對ACO來(lái)說(shuō)，依據全新的規則收集、分析和報告醫療服務(wù)質(zhì)量與醫療費用的相關(guān)數據是一大挑戰。目前的33項考核指標中既有體重監控、乳腺癌的預防和早期檢查、高血壓、高血脂、高血糖的預防和管理這些醫療機構相對熟悉的指標，還有與患者的溝通質(zhì)量、對患者的健康教育、戒煙指導、抑郁癥預防等較為陌生的指標。每項指標有單項得分，最后根據CMS算法，得出一個(gè)綜合質(zhì)量得分（Overall Quality Score）。綜合質(zhì)量得分決定了ACO的共享結余比例。綜合質(zhì)量得分不達標的ACO，即使創(chuàng )造了醫療費用結余，也分不到半杯羹。值得一提的是，早期加入的ACO已經(jīng)對部分考核指標提出了批評，認為這些指標制定的過(guò)于模糊難以執行。
ACO面臨的另一挑戰是升級醫療信息系統，提高主動(dòng)管理能力。既包括各層級之間的信息共享，提高效率并減少重復檢查等醫療服務(wù)浪費，還包括通過(guò)分析所服務(wù)人群的組成和特點(diǎn)調整業(yè)務(wù)重點(diǎn)，比如發(fā)現和追蹤高風(fēng)險患者以免小病不治成大病，又比如通過(guò)提前積極干預降低急重癥診治等昂貴醫療服務(wù)的需求。不少ACO都進(jìn)行了電子病歷系統（EMR）的新建或升級。
對管理機構來(lái)說(shuō)，為每個(gè)ACO設定盡可能公平合理的評估標準是一大挑戰。每個(gè)ACO的指定服務(wù)人群可能差異很大（健康狀況，生活水平，衛生習慣等等），ACO的業(yè)務(wù)特點(diǎn)也相應有所不同。仍然以CCACO（Chinese Community Accountable Care Organization）為例，其指定服務(wù)人群為居住在紐約市華裔聚居區的12,000名華裔老人，其中不少人不懂英文。CCACO的一大重點(diǎn)是提供充分考慮文化習俗因素的醫療服務(wù) (Culturally Sensitive Care) ，重視與患者家庭成員的溝通互動(dòng)。在設定評估的標準時(shí)，管理機構必須要考慮到這些差異，進(jìn)行風(fēng)險調整（Risk-adjustment）。目前這些風(fēng)險調整技術(shù)還很不成熟，沒(méi)有慣例可循。無(wú)論是CMS，還是商業(yè)醫保，都在摸索改進(jìn)中。
ACO模式雖然呼聲頗高，但前景并不明朗。直到2015年，CMS才第一次正式發(fā)布了對所有Medicare ACO的全面質(zhì)量評估。有8家ACO很不幸的得了0分。位于紐約州的ProHEALTH Accountable Care Medical Group以95.41%（滿(mǎn)分100%）的綜合質(zhì)量得分拔得頭籌。
ProHEALTH在其成為ACO的第一年就實(shí)現了10,737,854美元的醫療費用結余。由于其綜合質(zhì)量得分接近滿(mǎn)分，ProHEALTH能從CMS獲得不菲的經(jīng)濟獎勵。ProHEALTH宣布將經(jīng)濟獎勵的33%用于償付投資及運營(yíng)管理費用；33%用于再投資，進(jìn)一步提高管理水平；余下的34%作為獎金分配給各個(gè)成員。獎金的分配如下：75.8%給家庭醫生（Internal Medicine Providers），13.8%給專(zhuān)科醫生（Specialists, Medical），7.4%給外科亞專(zhuān)科醫生（Surgical Sub-Specialist），3%給兒科醫生（Specialists, Pediatrics）。這樣的獎金分配說(shuō)明了ProHEALTH對基層醫療的重視。對基層醫療的重視或許正是它為什么這么成功的原因。
ACO模式既要求不同醫療服務(wù)要共擔責任（保證質(zhì)量），也要求重視慢性病管理減少急重癥診治（降低成本），因此基層醫療的作用得以凸顯，地位得以提高。雖然ACO在美國尚在試驗階段，但對我國醫改仍有一定借鑒意義，尤其是基層醫療長(cháng)期發(fā)展不起來(lái)這個(gè)老大難問(wèn)題。
信息來(lái)源：朗信醫藥信息
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