海虹PBM首落地省會(huì )，醫?？刭M開(kāi)啟規?；瘡椭?

日期：2016/2/17

長(cháng)江證券

事件描述

海虹控股公告,公司下屬子公司廣州中公網(wǎng)與成都醫保局正式簽署了《成都市醫療保險第三方服務(wù)框架協(xié)議》,擴展智能審核的應用范圍,進(jìn)一步完善醫?；饘徍朔?wù),并探索醫保大數據的應用。

事件評論

“管家”模式的服務(wù)內容更加細化,且首次落地省會(huì )城市,是異地復制加速的新起點(diǎn)。在成都協(xié)議中,我們可以看到更加深化的內容:

1、不斷豐富規則性的醫保智能審核數據庫,逐步將其打造成行業(yè)標準,形成數字化、邏輯化的電子規范,并重點(diǎn)加大極具專(zhuān)業(yè)壁壘的臨床性知識庫在特殊疾病方面的應用力度,以上對數據庫在醫院前端安裝做到事前提醒、及后續快速的異地復制大有裨益;

2、大力挖掘醫保大數據應用,為患者、醫生提供服務(wù)支持,包括基于已有的醫保、醫療大數據,逐步增加門(mén)診、用藥、檢查檢驗等信息,以建立更加豐富的個(gè)人健康檔案;為居民提供政策咨詢(xún)、參保信息查詢(xún)、診療費用查詢(xún)、醫保業(yè)務(wù)辦理、對醫院及醫護人員進(jìn)行評價(jià)、就診預約、轉診通道、健康指導等綜合性便捷服務(wù);為醫生提供患者的歷史診療檔案,輔助治療決策;

3、建立醫療和藥品質(zhì)量評價(jià)體系,輔助政府規則的制定,基于醫師、藥師、經(jīng)濟學(xué)家三級專(zhuān)家評審小組多年來(lái)積累的醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)價(jià)、藥品療效、衛生經(jīng)濟等評價(jià)體系,及積累的全國各地藥品、醫用材料的采購價(jià)格,輔助政府建立藥品及醫用耗材的評價(jià)體系、醫療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系、藥品價(jià)格談判機制、丙類(lèi)及增補醫保目錄的制定、醫保支付價(jià)的調整、醫院評級標準、醫師評級標準等行業(yè)規則;

4、醫?；鸬木毠芾?作為第三方受托人,輔助制定審核規則,審核醫療保險費用,代表醫保局與醫療機構進(jìn)行事務(wù)性溝通、現場(chǎng)核查等工作,相當于站在醫院的甲方位置,從而掌握醫療資源的話(huà)語(yǔ)權。

該協(xié)議的簽訂是海虹“湛江模式”在遵義、岳陽(yáng)之后,首次在省會(huì )城市的落地,且合作內容進(jìn)一步深化,我們預判,“管家模式”將作為人社部體系內一種新的行業(yè)示范,在海虹醫?？刭M的180個(gè)存量城市里較快地復制,推動(dòng)公司大健康生態(tài)戰略的升級。

PBM+TPA穩步推進(jìn),收費模式升級曙光乍現。公司戰略秉承“得支付者得天下”的原則,占據了醫療大健康產(chǎn)業(yè)的制高點(diǎn),其PBM實(shí)現了本質(zhì)性的落地,即代表支付方向藥企、醫院去議價(jià)、為C端爭取福利;TPA業(yè)務(wù)以“歷史診療數據+醫療落地服務(wù)”兩大商保公司缺失的殺手锏,力爭以大健康管理為核心的商保產(chǎn)品上市,維持推薦!

海虹企業(yè)（控股）股份有限公司公司PBM業(yè)務(wù)進(jìn)展公告

上海證券報

本公司及董事會(huì )全體成員保證信息披露的內容真實(shí)、準確、完整，沒(méi)有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏。

一、業(yè)務(wù)進(jìn)展情況

（一）成都市第三方管理服務(wù)

為了強化醫保支付和監管作用，提升醫保管理能力和水平，推進(jìn)醫療資源的合理配置，形成分級診療的就診秩序，保證醫保支付的公平性與科學(xué)性，控制醫保費用的不合理增長(cháng)，緩解群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，讓“三醫聯(lián)動(dòng)”真正落地，公司下屬子公司廣州中公網(wǎng)醫療信息科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公司”）于2016年2月5日與成都市醫療保險管理局正式簽署了《成都市醫療保險第三方服務(wù)框架協(xié)議》，成都市醫療保險管理局通過(guò)引入社會(huì )力量的方式，委托公司作為專(zhuān)業(yè)的第三方服務(wù)機構，在智能輔助審核平臺建設成果的基礎上，擴展智能審核的應用范圍，進(jìn)一步完善醫?；饘徍朔?wù)，并對醫保大數據應用進(jìn)行積極探索和實(shí)踐。

（二）協(xié)議主要內容介紹:

1、鞏固和完善醫保智能輔助審核工作成果

完善現有審核規則，拓寬臨床知識庫的應用范圍，保持其在行業(yè)內的權威性和專(zhuān)業(yè)性，并努力將其推行成為行業(yè)標準。同時(shí)探討新的審核規則，開(kāi)展《成都市基本醫療診療規范》課題研究，形成數字化、邏輯化的電子規范，應用到醫保智能審核工作中，并根據客觀(guān)實(shí)際不斷完善。

2、深化推進(jìn)智能審核應用

積極推進(jìn)醫院端事前提醒服務(wù)；將成都市醫療費用清單的智能審核范圍由住院延伸到門(mén)診特殊疾病審核，進(jìn)一步減少不合理醫療支出；開(kāi)展成都市醫保審核大數據分析工作，從醫學(xué)臨床的維度，對醫保大數據進(jìn)行全面深入的分析挖掘。從深度、廣度及高度上全面深化推進(jìn)智能審核應用。

3、基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫保大數據應用服務(wù)

公司依托自身研發(fā)的信息服務(wù)平臺作為支撐，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維和“大數據”技術(shù)，基于成都市人社局規劃的“1+N”信息建設架構，開(kāi)展一系列的醫保大數據應用服務(wù)，內容包括：

（1）健康服務(wù)

公司提供的“個(gè)人健康服務(wù)”為參保人提供方便快捷的醫保經(jīng)辦、就診指引、健康管理等服務(wù)。

整合現有醫保、醫療數據，逐步增加門(mén)診、用藥、檢查檢驗等信息，通過(guò)服務(wù)平臺與各信息源頭實(shí)現數據交互，擴充“醫保個(gè)人健康檔案”應用。

通過(guò)電話(huà)、微信、網(wǎng)頁(yè)、手機應用、查詢(xún)終端等多種方式，提供政策咨詢(xún)、參保信息查詢(xún)、診療費用查詢(xún)、醫保業(yè)務(wù)辦理等便捷服務(wù)。同時(shí)參保人也可通過(guò)上述方式對醫療機構及醫護人員進(jìn)行評價(jià)。

通過(guò)信息公開(kāi)，參保人可隨時(shí)了解各醫療機構的醫生、醫療設備、服務(wù)能力、診療水平等數據，隨時(shí)可找到最適合的醫療資源。就診過(guò)程中，可通過(guò)平臺向醫生提供參?；颊叩慕】岛颓捌诰歪t信息，為臨床醫生智能推送診療常規，臨床路徑和參考文獻等臨床知識，提升診療效率及準確性。

通過(guò)定向信息推送，為參保人提供就診指引、首診預約、轉診通道、健康指導等綜合性健康服務(wù)，維護參保人權益，減少醫患矛盾，真正為參保人的健康提供保障。

（2）醫療質(zhì)量管理服務(wù)

公司利用在醫療衛生行業(yè)多年積累的評價(jià)指標，建立起針對不同主體的醫療質(zhì)量評價(jià)、醫療服務(wù)評價(jià)、藥品療效評價(jià)、衛生經(jīng)濟評價(jià)等綜合評價(jià)體系。

公司將評價(jià)結果提供至成都市醫療保險管理局，支持其政策的制訂、醫療機構的評價(jià)、醫保支付方式改革等工作。

公司根據成都市醫療保險管理局的要求，將評價(jià)結果在權威門(mén)戶(hù)網(wǎng)站上進(jìn)行公示，或直接發(fā)送給其簽約的定點(diǎn)機構，輔助定點(diǎn)機構進(jìn)行內部管理和整改。

（3）醫藥價(jià)格管理服務(wù)

公司利用自身多年積累的全國各地藥品、醫用材料的采購價(jià)格，協(xié)助成都市醫療保險管理局形成適合于本地的醫保支付價(jià)格庫，為醫保目錄內藥品、材料的價(jià)格提供科學(xué)、合理的數據支持。

利用科學(xué)的數據分析及真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格，協(xié)助建立與醫療機構、藥品供應商、醫用材料供應商的協(xié)議定價(jià)機制，提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品和醫用材料的市場(chǎng)份額，引導合理消費。

（4）醫?；鹁毣芾矸?wù)

公司利用醫?；鹬悄軐徍朔?wù)平臺，提供醫?；鹬Ц对u審、醫保大數據分析、醫保決策支持等精細化管理服務(wù)。同時(shí)，負責完成與醫療機構的溝通、現場(chǎng)核查等事務(wù)性工作。

配合成都市醫療保險管理局制定審核規則，對醫療保險費用進(jìn)行審核，結果交由成都市醫療保險管理局進(jìn)行核定。

將醫?；鹁毣芾矸?wù)前置到成都市醫療保險管理局的協(xié)議定點(diǎn)機構，將診療行為規范化。通過(guò)大數據分析形成醫療質(zhì)量評價(jià)、單病種評價(jià)等指標，協(xié)議定點(diǎn)機構的管理者可精準把握自身優(yōu)勢，通過(guò)有效措施，擴大優(yōu)勢項目的市場(chǎng)份額。

（5）監督管理服務(wù)

將監督和與經(jīng)辦管理分離，數據通道與數據服務(wù)分離，實(shí)現部門(mén)之間的責權明晰和互相監督；通過(guò)將醫保單據審核服務(wù)委托給第三方，實(shí)現業(yè)務(wù)流程的系統化操作，減少關(guān)鍵環(huán)節的人為操作，降低關(guān)鍵崗位的“自由裁量權”的風(fēng)險；通過(guò)信息公開(kāi)，確保政府的公信力，強化內控管理，降低崗位廉政風(fēng)險。

二、合作重要意義

本次第三方基金管理模式在省會(huì )城市成功落地，為該模式在全國的推廣邁出堅實(shí)的一步，對海虹大健康服務(wù)體系建設有著(zhù)標志性意義。同時(shí)，根據協(xié)議約定，服務(wù)費用和支付方式將根據服務(wù)內容按照相關(guān)規定執行，在公司的積極努力下，收費模式有望迎來(lái)重大突破。

三、風(fēng)險提示

協(xié)議未明確服務(wù)收費標準，收費標準存在一定的不確定性，根據業(yè)務(wù)進(jìn)展情況，公司將進(jìn)行信息披露。

特此公告。

海虹企業(yè)(控股)股份有限公司

董事會(huì )

二零一六年二月十五日

信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部