【2333億】公立醫院債臺高筑 殃及藥企
日期：2016/1/26
拿著(zhù)財政補貼，掌握充足醫患資源，還享受稅收優(yōu)惠，公立醫院的日子也不好過(guò)？
文│張曙霞
BY 財經(jīng)國家周刊
2015年12月底，在全國人大常委會(huì )審議《國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革工作進(jìn)展情況的報告》時(shí)，全國人大代表高廣生介紹，截至2014年底，全國8677所政府辦的公立醫院長(cháng)期負債合計2333億元。
此數據引發(fā)輿論一時(shí)熱議。多位接受《財經(jīng)國家周刊》記者采訪(fǎng)的業(yè)內人士認為，單從2333億長(cháng)期負債額看，攤到每家醫院不到3000萬(wàn)元，但平均每家醫院年收入也就2億多，結余中的相當部分要用來(lái)還債。
“這會(huì )導致學(xué)科建設、醫務(wù)人員、設備方面的投入比較緊張，醫院的創(chuàng )收動(dòng)機也就變得強烈?！睆偷┐髮W(xué)醫院管理研究所所長(cháng)高解春說(shuō)。這就與醫改破除公立醫院逐利機制的目標存在沖突。
此外，“2333億”只是長(cháng)期債務(wù)，政府辦公立醫院負債總額要遠遠高于這一數字?！吨袊l生和計劃生育統計年鑒2015》顯示，2014年政府辦公立醫院負債總額達1.27萬(wàn)億元，資產(chǎn)負債率為45.9%。相比2009年的統計數據，債務(wù)總額5年間增加了兩倍多，資產(chǎn)負債率則增加了近16%。
與負債形成鮮明對比的是，新一輪醫改以來(lái)，各級政府醫療衛生投入不斷增加，2009~2014年財政醫療衛生累計支出4萬(wàn)億元，其中中央財政支出累計1.2萬(wàn)億元。同期，全國衛生總費用翻了一番。
這樣看來(lái)，公立醫院連年攀升的債務(wù)似乎難以理解。
對此，不少專(zhuān)家將其歸咎為很多醫院無(wú)序盲目擴張，效率低下，成本難控，不少醫院人士則認為是政府并未完全承擔起辦醫責任、直接投入不足。
醫院債務(wù)壓力還直接傳導到醫藥企業(yè)。業(yè)內人士介紹，很多公立醫院通過(guò)延遲支付藥品款項、變相二次議價(jià)等方式將債務(wù)負擔暫時(shí)性轉嫁給藥企，不斷擠壓企業(yè)利潤空間，影響藥品行業(yè)健康發(fā)展。
“如果債務(wù)問(wèn)題不解決，公立醫院改革的諸多事項會(huì )被長(cháng)期拖延?！北本┒Τ坚t藥管理咨詢(xún)中心負責人史立臣說(shuō)，以藥養醫問(wèn)題的破解、分級診療的實(shí)施、合理醫療服務(wù)價(jià)格體系的形成以及公立醫院股份制改造，都離不開(kāi)現有債務(wù)的化解。
如何化解？綜合受訪(fǎng)官員和專(zhuān)家意見(jiàn)：一是政府可通過(guò)購買(mǎi)第三方服務(wù)等方式幫助醫院解決歷史性負債帶來(lái)的經(jīng)濟負擔；二是推進(jìn)醫院的支出側改革，加強成本核算和控制；三是落實(shí)政府辦醫責任的同時(shí)，支持社會(huì )資本采取合作、兼并、收購等多種形式，參與部分公立醫院改制重組。
根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒2015》，截至2014年年底，我國共有政府辦公立醫院9668家，占全國醫院總數約37.4%。但是，其床位數占比高達75.3%，診療人次和入院人次占比均超過(guò)80%?？梢哉f(shuō)，政府辦公立醫院是我國醫療體系絕對主力軍。
“在現行醫療體制下，為了擴大服務(wù)、增加收入，醫院熱衷于建大樓、擴病床、買(mǎi)設備，而財政投入不足，對外舉債就成了醫院籌資的重要渠道之一?！敝袊鐣?huì )科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟研究所副研究員陳秋霖說(shuō)。
《財經(jīng)國家周刊》記者查閱近10年衛生統計年鑒發(fā)現，2005~2014年，政府辦公立醫院數量有所減少（從9880家減到9668家），但床位數卻翻了一番，平均每家醫院的床位數從188張增加到386張。2005年規模超過(guò)800張床位的大型醫院總數為284家，到2014年，這一數字激增至1369家。
從設備看，10年時(shí)間內，全國醫院萬(wàn)元以上、百萬(wàn)元以上設備分別增加了2倍和3.6倍。
從基建規?？?，2005年政府辦醫院房屋建筑面積為1.9億平方米，2014年增加至2.8億平方米。
不論是床位數、設備購置還是基建規模，都在大幅增加，這些都需要巨額投入。
多位受訪(fǎng)公立醫院院長(cháng)反映，雖是政府辦，但財政投入卻不到位。這種情況下，除了醫院自身的結余，通過(guò)向銀行等金融機構負債融資就成為了醫院迅速擴大規模、提升服務(wù)水平的重要選擇。
“以前，醫院不愁還債，因為醫院變得更大更好，患者自然會(huì )涌過(guò)來(lái)，創(chuàng )收能力很強?！币晃徊辉竿嘎缎彰牡胤叫l計委人士表示，但隨著(zhù)醫改的推進(jìn)，藥品加成逐步取消，醫務(wù)人員工資上漲，如果財政補償和醫療服務(wù)價(jià)格改革跟不上，未來(lái)還債的壓力會(huì )進(jìn)一步增大。
山東省即墨市人民醫院院長(cháng)呂杰介紹，包括長(cháng)期債務(wù)和應付賬款等，他所在醫院資產(chǎn)負債率達60%。而2015年青島市醫務(wù)人員大幅度漲工資，醫院增加成本達2500萬(wàn)元，實(shí)行藥品零加成又讓收入減少2500萬(wàn)元，這樣一來(lái)相當于醫院收入比2014年少了5000萬(wàn)元?！?014年基本收支相抵，2015年醫院缺口約5000萬(wàn)。設備又面臨更新?lián)Q代，最年輕的B超機還是2009年采購的?！眳谓苷f(shuō)。
“醫院自2008年開(kāi)始翻新擴建，其中一棟樓政府撥款1億元，找銀行貸了9.5億元。目前正在還債?！卑不帐×⑨t院院長(cháng)許戈良也告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，隨著(zhù)安徽省實(shí)行藥品零差價(jià)、帶量采購、限時(shí)限號和價(jià)格調整四項醫改舉措，2015年該醫院收入增幅減半。
一直以來(lái)，賣(mài)藥賺錢(qián)是醫院的主要創(chuàng )收點(diǎn)，2014年全國公立醫院藥占比約為38%。2015年5月，國辦下發(fā)《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，要求實(shí)行藥品“零差率”政策，力爭到2017年試點(diǎn)醫院藥占比總體降到30%左右。這意味著(zhù)，醫院將失去一大塊經(jīng)濟來(lái)源。
不少業(yè)內人士表示，醫院為降低藥占比，除了減少藥品收入，可能會(huì )選擇做大分母，即提高醫療服務(wù)價(jià)格或增加檢查。
以醫改試點(diǎn)省份安徽為例，許戈良告訴記者，知名專(zhuān)家號由20元漲至50元，三、四類(lèi)手術(shù)價(jià)格提高50%，這補償了大醫院部分損失。但對于小醫院和專(zhuān)科醫院來(lái)說(shuō)，一是專(zhuān)家缺乏，二是做不了多少大手術(shù)，這一政策對其因執行藥品零加成造成的缺口，補償效果并不明顯，不少醫院2015年都出現了虧損。
此外，上述地方衛計委人士稱(chēng)，“醫保付費總額控制”制度年初劃定醫院的醫保額度，但這可能與實(shí)際情況存在偏差，如果超出不補，也會(huì )形成債務(wù)。
呂杰說(shuō)，2015年他所在醫院超了年初規定的醫保盤(pán)子共800多萬(wàn)元，“過(guò)段時(shí)間跟醫保部門(mén)結賬，能不能補、補多少都是未知數?！?/span>
前述地方衛計委人士還表示，受人口結構和經(jīng)濟水平差異的影響，各地醫?；鹗罩闆r不一，短期內大范圍調整服務(wù)價(jià)格并非易事。此外，隨著(zhù)藥改推進(jìn)，醫院結余將不斷減少甚至出現虧損，還債壓力會(huì )進(jìn)一步加大。借新還舊、債務(wù)逾期現象也會(huì )越來(lái)越突出。
“我們不能和銀行違約，但對藥企來(lái)說(shuō)，醫院的話(huà)語(yǔ)權很強?！眳谓鼙硎?，在償債壓力下，不少醫院都選擇拖欠藥企貨款。以他所在的醫院為例，前幾年院區擴建貸款約1億元，到目前還了7000萬(wàn)，但其實(shí)醫院債務(wù)并未減少，因為還銀行的錢(qián)本來(lái)是對藥品器械企業(yè)的應付款，“這是一種不合理的轉嫁?！?/span>
根據公開(kāi)報道，A股19家醫藥商業(yè)公司2015年上半年的應收賬款總額為723.5億元，平均每家38億元。其中，應收賬款占營(yíng)業(yè)收入比例超過(guò)50%的有6家，嘉事堂、瑞康醫藥甚至高于80%。
商務(wù)部發(fā)布的《2014年藥品流通行業(yè)運行統計分析報告》顯示，2014年179家藥品批發(fā)企業(yè)對醫療機構平均應收賬款周轉天數為122天，“制約了藥品流通企業(yè)流通及運營(yíng)效率的提高”。
2015年2月，國辦出臺《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》，明確要求，醫院從交貨驗收合格到付款不得超過(guò)30天。
“如果沒(méi)有財政和醫保部門(mén)的支持，沒(méi)有明確的違規懲罰機制，這一舉措難以落到實(shí)處?！倍嗉宜幤筘撠熑藢τ浾弑硎?。
“南京算經(jīng)濟比較好的市，醫院回款一般都要超過(guò)半年，其他經(jīng)濟較差的地區，回款周期可想而知?！苯K某藥企人士表示。
湖南正清制藥集團董事長(cháng)吳飛馳寄希望于政府部門(mén)放出“大招”，例如財政支持設立藥品采購周轉金，或醫保部門(mén)將資金按藥品費用支出比例提前預付給醫院，或由銀行提供相應藥品周轉金服務(wù)。
據浙江省衛計委藥政處信息，浙江省已于2015年12月初完成省藥品集中采購結算賬戶(hù)開(kāi)戶(hù)銀行的招標工作，利用市場(chǎng)機制，確保實(shí)現藥品貨款30天結算。
上述藥企人士分析，醫院負債對藥企的影響還不僅是拖欠貨款。以藥品零加成為例，表面上看，醫院什么價(jià)格進(jìn)藥，就什么價(jià)格賣(mài)出去，不會(huì )虧本。但事實(shí)上，藥品進(jìn)醫院后的搬運、貯存、發(fā)貨、管理等都需要人力成本，在倉庫和藥房存放需要電費，特別是需要陰涼庫和冷庫保存的藥品，電費成本頗高。此外，藥品貯存、發(fā)放過(guò)程中也會(huì )有損耗。醫院肯定不會(huì )當“冤大頭”，成本自然攤到藥企身上。
對此，接受《財經(jīng)國家周刊》記者采訪(fǎng)的多家公立醫院院長(cháng)均表示，實(shí)行藥品零加成后，財政幾乎沒(méi)有多投錢(qián)，醫院為了彌補損失，通過(guò)帶量采購、約定返利點(diǎn)等形式與企業(yè)進(jìn)行二次議價(jià)。
據了解，多地的二次議價(jià)就是讓企業(yè)在中標價(jià)基礎上將供貨價(jià)下調至少15%。例如，2015年安徽蚌埠衛生局掛出公立醫療機構臨床用藥單品種帶量采購詢(xún)價(jià)公告，要求單品種讓利幅度不得低于25%，即與省中標價(jià)相比至少下降25%。
公立醫院沉重的負債，一方面導致藥企大量資金被長(cháng)期拖欠，累及醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展；另一方面，也讓公立醫院自身短期內難以真正脫離以藥養醫慣性，逐利機制破除也面臨障礙，影響“十三五”醫改成效。
雖然2009~2014年財政醫療衛生累計支出約4萬(wàn)億元，其中中央財政支出累計1.2萬(wàn)億元，但直接投入醫院的部分并不多。衛生統計年鑒顯示，2014年公立醫院財政補助占政府衛生支出為13.7%，財政投入占公立醫院總收入比值僅為7.7%。
2009年新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)，財政不斷追加醫療衛生投入，但資金天平逐漸從供方向需方傾斜，醫保支出占政府衛生支出比例由2009年的41.6%增加到2014年的46.8%。
諸多分析人士認為，提高財政對醫保投入的比例，減少對醫療機構的直接補貼，旨在讓資金跟著(zhù)患者走，從而激勵醫院提高運營(yíng)效率，提升服務(wù)質(zhì)量，在競爭中吸引患者。
原衛生部部長(cháng)高強在2015年年底的一次論壇上表示，由于我國近一半的醫療費用仍然由個(gè)人支出，醫療保險體系尚不完善，完全照搬西方補需方的模式不可行。同時(shí)要落實(shí)政府辦醫責任，加強對供方即醫院的投入和監管，而且有必要出臺法律規范財政投入責任和方式。
“公立醫院負債不能任其惡性循環(huán)?！标惽锪卣J為，恰逢目前正在擴大有效需求，推動(dòng)供給側改革，建議政府向醫院購買(mǎi)服務(wù)，把本應負擔卻缺失的基建、設備等醫院發(fā)展建設投入補上去。
也有不少受訪(fǎng)人士表示，債務(wù)只是表象，關(guān)鍵問(wèn)題還是要具體弄清楚每家公立醫院到底是虧本運行還是有利可圖。但在缺乏精確合理的收支結余核算情況下，只能霧里看花。
青島市財政局提供的材料顯示，縣級公立醫院財務(wù)制度的建設和管理一直沒(méi)有跟上，財會(huì )隊伍力量不足，導致醫院資產(chǎn)管理存在漏洞、折舊計提不合規、會(huì )計科目使用不規范、成本管理不到位。
例如，大量的醫用材料（包括血管支架、人工關(guān)節等高值醫用耗材）的資產(chǎn)管理仍停留在已領(lǐng)代支的原始階段，對于耗材使用過(guò)程中的人為和自然損耗幾乎沒(méi)有監控，存貨資產(chǎn)管理缺位，存在“跑冒滴漏”現象。而且，高值耗材進(jìn)價(jià)虛高、設備價(jià)格虛高、物業(yè)管理費用虛高、冗員過(guò)多、行政性支出過(guò)高等成本漏洞依然存在。
據了解，青島市財政局近兩年開(kāi)始對公立醫院財務(wù)報表第三方審計、控制行政性支出和醫療業(yè)務(wù)支出、醫院財務(wù)會(huì )計制度的培訓和實(shí)施監督等，開(kāi)展公立醫院支出側改革。
一些醫院也開(kāi)始了“自我革命”。例如，浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院就專(zhuān)門(mén)成立運營(yíng)管理科，厘清全院成本核算單元，制定了成本編碼規則和動(dòng)態(tài)管理制度，并引進(jìn)臺灣運營(yíng)專(zhuān)家團隊輔導，招收3位專(zhuān)科經(jīng)理，協(xié)助科主任進(jìn)行科室經(jīng)濟運行分析、加強成本控制。
“這么龐大的債務(wù)，單靠政府補缺或節約機制還不夠，要充分發(fā)揮社會(huì )資本的力量?！笔妨⒊颊J為，應該支持社會(huì )資本采取合作、兼并、收購等多種形式，參與部分公立醫院改制重組，在緩解債務(wù)壓力的同時(shí)增強醫院服務(wù)活力。
信息來(lái)源：醫藥經(jīng)理人
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