藥品價(jià)格治理的轉型之路
日期：2016/1/20
管理部門(mén)并非全面退出藥品價(jià)格管制，而是將管理的重心和重點(diǎn)從具體價(jià)格監管轉移到藥品價(jià)格行為監管和藥品價(jià)格監測上，我國藥品價(jià)格管理的轉型方向漸與國際主流國家的藥品價(jià)格監管方式趨于一致。
合理藥品價(jià)格的確定并不是一項簡(jiǎn)單的工作。長(cháng)期以來(lái)，我國采用的物價(jià)部門(mén)政府定價(jià)模式在醫改進(jìn)程中出現了越來(lái)越多不合時(shí)宜的弊端。有鑒于此，2015年中，國家發(fā)改委會(huì )同國家衛計委、人社等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)904號文），決定從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價(jià)。
在此之后，如何建立一個(gè)穩定有效的藥品定價(jià)機制成為了下一步醫療改革中的重要內容。隨著(zhù)各地按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)7號文）及國家衛生計生委《關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》(2015年70號文)陸續推進(jìn)各省市的藥品集中采購工作，相關(guān)的藥品價(jià)格談判、藥品醫保支付標準制定等配套方案陸續公布實(shí)施。與此同時(shí)，各地藥品價(jià)格的動(dòng)態(tài)頗值得關(guān)注。
一方面，在物價(jià)部門(mén)退出對藥品價(jià)格直接干預的背景下，相當數量低價(jià)藥品暗中蓄謀上調價(jià)格，其中不乏供應商涉嫌壟斷原料藥供應、脅迫下游制劑企業(yè)上調制劑價(jià)格的舉動(dòng)；
另一方面，在以“雙信封招標”、掛網(wǎng)交易為主要方式的公立醫院藥品分類(lèi)采購政策下，各地處方藥品降價(jià)趨勢明顯，價(jià)格聯(lián)動(dòng)范圍不斷擴大，納入談判或協(xié)商機制的專(zhuān)利藥品和獨家生產(chǎn)的過(guò)專(zhuān)利期原研藥品和中成藥價(jià)格談判也已在部分省區開(kāi)展。
大體上可以判斷的是，舊的藥品價(jià)格管制方式逐漸退出，而新的藥品價(jià)格形成機制遠遠尚未成型，“行政力量干預”在藥品價(jià)格的形成中依然起著(zhù)決定性的作用。
實(shí)際上，管理部門(mén)并非全面退出藥品價(jià)格管制，而是將管理的重心和重點(diǎn)從具體價(jià)格監管轉移到藥品價(jià)格行為監管和藥品價(jià)格監測上，是從更宏觀(guān)的角度，采用更市場(chǎng)、更科學(xué)的方式來(lái)進(jìn)行藥品價(jià)格干預?？梢赃@么說(shuō)，我國藥品價(jià)格管理的轉型方向漸與國際主流國家的藥品價(jià)格監管方式趨于一致。
今年以7號文頒布實(shí)施為理論依據、對公立醫院藥品集中采購方式進(jìn)行科學(xué)治理，是實(shí)現對藥品價(jià)格全面治理的一個(gè)突破口，而904號文則是其最重要的綱領(lǐng)性文件。
在目前大環(huán)境下，我國的藥品市場(chǎng)仍是不規范的過(guò)渡性市場(chǎng)，也必須承認某些腐敗行為和相應高昂的社會(huì )管理成本仍是推高藥價(jià)的主要力量，如醫生的不道德處方行為；醫院縱容醫生不道德處方和醫院本身的不道德的藥品采購行為；制藥企業(yè)的不道德的價(jià)格操縱行為；不合理的醫藥價(jià)值鏈分配構成；居高不下的政府管理成本。我國藥品價(jià)格治理政策的目標只能依舊聚焦于上述推高藥價(jià)的主導力量。
除了利益相關(guān)者不恰當的腐敗行為以外，導致現行藥價(jià)治理模式失靈的直接原因是，它既不能為醫生提供使用廉價(jià)藥的激勵，也不能有效抑制利益相關(guān)者規避政府管制?，F行的政策環(huán)境依舊缺乏糾正扭曲的醫療衛生補償與激勵機制的改革舉措，這意味著(zhù)無(wú)論藥品價(jià)格管理政策如何調整，它都改變不了驅使藥價(jià)治理模式失靈的內在因素。這正是當前我國藥品價(jià)格治理政策的困境所在。
| 通過(guò)醫保支付標準引導藥價(jià)調整
眾所周知，在醫藥合業(yè)、以藥補醫的衛生事業(yè)補償機制下，我國的藥品市場(chǎng)是一個(gè)二元割裂市場(chǎng)，公立醫院市場(chǎng)在整個(gè)市場(chǎng)中占據高達70%左右的絕對份額。在這樣的市場(chǎng)結構下，公立醫院的藥品價(jià)格決定機制牽涉到整個(gè)藥品市場(chǎng)的價(jià)格變動(dòng)機制。
如今醫保支付已成為藥品市場(chǎng)上最主要的支付者。我國長(cháng)期以公立醫院為藥品銷(xiāo)售的主要市場(chǎng)，占據總體市場(chǎng)72%以上份額。雖然以2009年版國家醫保目錄加上各省區自行制定的省級目錄（包括新農合、城鎮居民及職工醫保）總體上僅覆蓋不到2000個(gè)藥品品規，醫保支付方式改革引起醫保目錄藥品價(jià)格下行，同樣會(huì )連帶引發(fā)非醫保目錄內藥品價(jià)格的同步下行，從而引起整個(gè)市場(chǎng)藥品價(jià)格重心的下移。從這個(gè)角度上看，2015年年底人社部門(mén)制定的《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》是對904號文中提出的醫保支付藥品價(jià)格形成機制的具體深化。
征求意見(jiàn)稿強調了保障基本、促進(jìn)合理用藥的原則。取消藥品政府定價(jià)，醫?；鹬Ц兜乃幤酚舍t保部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定藥品支付標準是當前政府轉變職能、改革藥品價(jià)格形成機制的體現，也是深化醫藥衛生體制改革的重大舉措。
制定藥品醫保支付標準有利于建立以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制，減少政府對藥品價(jià)格的直接干預。通過(guò)藥品醫保支付標準制定，與醫保、集中采購等政策的銜接配合，調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)降低藥品價(jià)格的積極性，有利于促進(jìn)公立醫院改革和完善各項體制機制。
鑒于醫?；I資總體水平依然較低、資金支付壓力較大，將其支付限制在“?；尽钡姆秶?，因此，面臨兩種選擇：一，僅支付價(jià)格相對較低或性?xún)r(jià)比較高的藥品，對價(jià)格相對較高或性?xún)r(jià)比相對較低的藥品不予支付，二，更多更大范圍的藥品必須先將藥價(jià)降低到某種程度以符合納入醫保支付范圍的要求。無(wú)論哪種選擇，都將對藥品價(jià)格形成強大的壓力。
通過(guò)醫保支付標準來(lái)引導藥品價(jià)格調整，是一種價(jià)格的間接調整方式，其政策精髓在于形成了基于公民或法團自治框架下的利益協(xié)商機制，依靠醫保支付方式的引導，讓藥品價(jià)格在市場(chǎng)競爭的環(huán)境下自發(fā)形成。它的施行離不開(kāi)醫藥分業(yè)前提下、透明、公平的市場(chǎng)環(huán)境中博弈均衡的利益協(xié)調。我國的藥品價(jià)格形成機制，自904號文頒布施行后，無(wú)疑正朝著(zhù)這個(gè)方向穩步邁進(jìn)。
然而，我國的衛生體制依然處于醫藥合業(yè)的格局中，公立醫院藥品市場(chǎng)依然是一個(gè)結構嚴重失衡、市場(chǎng)雙方力量對比懸殊的“雙向壟斷”的扭曲市場(chǎng)。在這樣的政策環(huán)境和市場(chǎng)特征決定了我國的藥品價(jià)格形成機制還遠未具備類(lèi)似德國、日本或中國臺灣地區醫保藥品價(jià)格形成所依賴(lài)的客觀(guān)環(huán)境條件。而創(chuàng )造這樣的一個(gè)政策環(huán)境正是未來(lái)若干年藥品價(jià)格管理轉型后需要醫保、醫療和醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”協(xié)同努力的方向。
| 藥價(jià)治理政策應當體現價(jià)值取向
在藥品價(jià)格管理轉型的背景下，未來(lái)我國藥品價(jià)格形成機制上將會(huì )轉變?yōu)榘凑辗诸?lèi)管理原則、通過(guò)不同的方式由市場(chǎng)形成價(jià)格。
醫?；鹬Ц兜乃幤?，通過(guò)制定醫保支付標準探索引導藥品價(jià)格合理形成的機制；
專(zhuān)利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，通過(guò)建立公開(kāi)透明、多方參與的談判機制形成價(jià)格；
特殊類(lèi)別的藥品，如醫保目錄外的血液制品、國家統一采購的預防免疫藥品、國家免費艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過(guò)招標采購或談判形成價(jià)格；
其他原來(lái)實(shí)行市場(chǎng)調節價(jià)的藥品，繼續由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者依據生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本和市場(chǎng)供求情況，自主制定價(jià)格。
可以判斷，在放開(kāi)藥品價(jià)格管制下配套實(shí)施“藥品醫保支付標準”進(jìn)行藥品的價(jià)格支付或償付，是藥品價(jià)格管理思路向日、德、法等國所采用的“內部參考定價(jià)、固定補償”成功經(jīng)驗學(xué)習借鑒所邁出的一步。
同時(shí)，也要清楚，我國藥品市場(chǎng)二元割裂現狀仍在繼續，一方面是數量有限的各種形式的醫保目錄藥品，另一方面是數目龐大的患者自費非醫保目錄藥品，后者目前占據著(zhù)公立醫院用藥金額相當大的部分。毫無(wú)疑問(wèn)，在這樣一個(gè)市場(chǎng)里施行全面放開(kāi)藥品價(jià)格管制、讓自由市場(chǎng)決定價(jià)格的政策應當十分慎重。
我國藥品價(jià)格治理的主要政策目標顯然不僅僅局限在醫保范圍內的藥品費用控制，藥品市場(chǎng)價(jià)格失控風(fēng)險更多存在于藥品市場(chǎng)二元結構下的非醫保藥品，這部分藥品是藥品價(jià)格虛高主要的體現者，也正是藥品價(jià)格治理的主要對象。
醫?；鶞蕛r(jià)或參考定價(jià)固定補償的出現，并不能在全部藥品范圍內解決藥品價(jià)格虛高、藥品價(jià)格治理失靈的問(wèn)題。如果全面放開(kāi)藥品價(jià)格，無(wú)疑，藥品價(jià)格管制所期望防范的各種道德風(fēng)險、社會(huì )公平受損等情形，將在非醫保目錄藥品的范圍內大量出現，損及社會(huì )公平和正義。
對非醫保目錄藥品，仍需要實(shí)施有效的價(jià)格管理手段，防范其價(jià)格虛高。藥品價(jià)格管理轉型政策提出了未來(lái)針對藥品價(jià)格行為的監管措施，也正體現了監管部門(mén)對此的擔憂(yōu)，這些監管措施能否有效保障藥品價(jià)格的市場(chǎng)波動(dòng)不損及民眾福祉，又對監管部門(mén)的能力建設提出了非常高的要求。
理性的藥品價(jià)格治理政策應當是根據我國醫療衛生體系和藥品定價(jià)的目的來(lái)制定藥品定價(jià)政策。這樣的一個(gè)政策，首先需要體現的是價(jià)值取向，即防范消費者受到不公正對待、減輕國家、社會(huì )保險和個(gè)人的藥品費用負擔，在此基礎上追求利益相關(guān)者的平衡，實(shí)現衛生事業(yè)、醫藥產(chǎn)業(yè)在法治框架內的可持續發(fā)展。
信息來(lái)源：新康界
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